患者安全案例分享.pptx

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自备药品管理缺陷的案例汇报,患者安全案例分享,新医院依山傍湖，以综合医疗区和中心花园为核心，占地面积13.92万平方米，总建筑面积38.98万平方米，设置床位2000张，配套设置有康复中心、老年公寓、宾馆超市等服务设施，预计2018年6月工程完工，将建成“省内一流、国内先进的现代化园林式三甲医院”。

新院俯瞰效果图,医院自备药品规范管理的系统改进,

（一）诊疗经过

（二）事件回顾（三）通过RCA进行系统改进（四）感悟,

（一）诊疗经过,患者岳某某，女，54岁。

因“左眼视力下降1年”于2017年8月14日入住我院眼科，入院诊断：

左眼玻璃体积血、双眼糖尿病视网膜病变、双眼人工晶体眼、右眼玻切术、糖尿病、高血压，拟于15日行左眼玻璃体切割术，因手术时间调整，与患者家属沟通，推迟至16日，16日零晨4：

45值班护士巡视病房发现患者意识丧失、四肢发冷，呼之不应，有自主呼吸及颈动脉搏动，予测指血糖0.6mmol/L，间断静推高糖30ml、40ml、20ml，全身静滴10%葡萄糖500ml，测指血糖6.1mmol、3.6mmol、5.8mmol、3.7mmol、7.1mmol，血糖维持在5.5mmol，血氧饱和度98-100%，血压140/80mmHg，患者四肢变暖，仍昏迷。

追问家属，家属回忆3：

00患者出现口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重视。

请相关科室会诊，予以甘露醇静滴，头颅CT检查，与家属沟通病情，下病危并告知可能脑血管缺氧时间长不能苏醒，需转ICU治疗，家属同意转科。

入ICU诊断：

低血糖昏迷、左眼玻璃体积血，追问病史，家属告知，病人自服降糖药物，未向医生汇报和商议，昨日自行注射胰岛素，具体制剂及用量不详。

入ICU后给予脑保护、营养神经、预防应激性溃疡胰岛素控制血糖、抗感染、维持电解质酸碱平衡、加强肠内营养等治疗，8月23日，患者低血糖昏迷好转，神志清醒，感染较重，告知患者家属病情及可能的风险，由ICU转至呼吸内科，给予抗感染、化痰、吸氧、平喘及控制血糖等对症支持治疗，8月28日，患者病情明显改善，无发热，患者及家属要求转至当地医院治疗，准予出院。

（二）事件回顾,1、患者8月14日入院，拟8月15日手术，因手术时间调整，与患者沟通，将手术时间调整到16日手术2、患者有糖尿病病史14年，多次行眼部手术治疗，使用自备药品3、患者为徐州新农合病人，担心次日血糖高，不能手术，自行注射胰岛素，未与医生、护士沟通4、家属回忆3：

00患者出现口中有白沫，打鼾，推之未醒，未予重视，未呼叫值班护士，未告知值班医生5、医院对患者自备药品存在缺陷,（三）通过RCA进行系统改进,该起事件发生后医务处运用根本原因分析法（RCA）进行系统改进,RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的,分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一,（三）通过RCA进行系统改进,1.组成团队、调查事件与确认问题2.找出直接原因（近端原因）3.确认根本原因4.制定并执行改进计划,1.组成团队、调查事件与确认问题,成立RCA工作小组调查事件事件还原并确认问题,

（1）成立RCA工作小组,医务处组织成立RCA工作小组，共有11人组成，成员包括分管院长赵亮，医务处处长沈鹏，门诊部主任孙万军，质管办主任张庆国，护理部副主任沈洁，信息处处长程志国，医务处副处长杨可心，药学部主任徐胜秋，药学部副主任张晓伟，眼科主任季苏娟，眼科护士长马媛媛。

医务处处长沈鹏担任组长，所有人员均受过RCA培训，并具备独立调查分析能力。

（2）调查事件,通过调查了解确认出现何种问题（what）、在何处发生（where）、在何时发生（when）、如何发生（how）、达到何种程度（extent）及当事人及相关人员访谈明确在何时、何处、出现何种问题、如何发生、达到何种程度，以说明“做错了什么”及“造成了什么后果”。

（2）调查事件4W1H1E,What:

患者自行注射胰岛素Where:

眼科住院病房When:

2017年8月15日晚上,How:

自备药品使用未告知医务人员医院未对患者自备药品进行有,效管理Extent:

患者低血糖昏迷，病情危重,

（2）调查事件,访谈相关临床医护人员、药剂科人员、护理部人员、医务处人员，回顾分析各自怎么看待自备药品的管理，存在哪些问题。

（2）调查事件相关人员访谈记录整理,床位医师,

（2）调查事件事件还原并确认问题,2.找出直接原因（近端原因）,自备药品未规范管理的直接原因分析,2.找出直接原因（近端原因）,自备药品管理使用不当原因分析,护士,未询问患者是否使用自备药品,医生因素,未全面了解患者自备药品使用情况,未对患者自备药品使用进行有效指导,未与护士沟通患者使用自备药品对患者自备药品的管理不到位,药品因素,医院管理因素,系统因素,品种、规格较多,假药、劣药无法分辨,制度执行不到位,职能部门监管不到位,未设有专门的自备药品存放处,2.找出直接原因（近端原因）,医生未对患者自备药品的使用做全面的了解，仅做一般性的了解，并口头告知继续服用控制血糖药物，未下书面自备药品使用剂量的医嘱。

医生未将患者使用自备药品控制血糖的情况与护士进行沟通，因未下书面自备药,品使用剂量的医嘱，护士对患者使用自备药品的剂量不能掌握，而且有的护士对药物使用的剂量及效果并不了解，不能对患者进行药物使用上的指导，也无从核实患者自备药品使用情况。

护士在巡视病房时未了解患者使用自备药品的情况（包括使用品种、剂量等）。

护士未能将患者自备药品收回护士站统一进行管理，没有建立自备药品登记本，未能定时按医嘱给患者送至床头服用。

3.确认根本原因,通过以下三个问题的答案来确认根本原因:

1、当这个原因不存在时，问题还会发生吗？

2、如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗？

3、原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？

经过RCA分析得出，该案例中的根本原因是：

1、未询问患者的糖尿病日常用药情况、医护人员对高危药品的认识不足2、医护人员对患者自备使用高危药品胰岛素的环节管理存在缺陷3、职能部门培训、监管不到位。

4.制定并执行改进计划,找到根本原因只是解决不良事件的一半工作，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。

改进计划的制定和执行按照PDCA循环法和等级医院评审标准的A、B、C判定要求进行。

（1）计划（Plan）,1、根据RCA分析确定的自备药品管理使用不当的根本原因2、完善我院自备药品管理制度并贯彻落实。

3、医务处、护理部、药学部对临床医务人员进行自备药品相关制度的再培训。

4、医务处、护理部、药学部进行定期督导检查。

（1）计划（Plan）根据RCA分析确定的自备药品管理使用不当的根本原因,

（1）计划（Plan）下发了我院的关于加强患者自备药品管理的通知,

（2）执行（Do）,1、患者使用自备药品，病历必须有记录，要有慢性病的诊断和使用原因。

2、使用自备药品，医生要开具医嘱。

3、每个病区护士站设有自备药品回收存放处，进行自备药品回收登记，并区分高危和普通。

冷藏药品存于病区冰箱中。

4、护理人员要严格按照医嘱执行，确保药品按医嘱发放执行到位。

（2）执行（Do）,

（2）执行（Do）,（3）检查（Check）,1、医院制定统一的检查标准和流程。

2、各病区定期进行自查。

3、医务处、护理部、药学部定期进行联合督查。

（3）检查（Check）,（4）处理、效果与持续改进（Action）,1、10月份督导检查时统计，全院28个病区，有38例患者使用自备药品。

2、医生能够做到入院后对慢性病患者询问日常用药情况并记录，对患者使用自备药品有沟通记录。

3、医生能够开具自备药品医嘱，护理人员能够对自备药品进行回收、登记、管理，按照医嘱执行。

4、检查过程中了解患者及家属，患方对我院自备药品的管理都能积极配合，医院未再发生类似事件。

自备药品的管理成效进入下一个PDCA进一步落实。

（四）感悟,自带药品管理尚无行政部门统一的管理规范，用以指导医疗机构的患者自带药品的管理。

江苏省三级综合医院评审标准实施细则仅4-15-3-3中提到：

有特殊情况使用患者自带药品的相关规定，凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品，确需使用应符合规定。

目前各家医院都是根据自已的实际情况，制定自带药品管理制度。

病历书写规范中也没有对于患者自带药品如何标注及记录的规定。

药学部门往往重视医院采购药品的管理而忽视自带药品的管理。

医患护仍要加强有效沟通，鼓励患者参与医疗安全管理；建议医护人员发现环节管理缺陷，积极上报医疗安全不良事件，尽可能做到事前预防，避免医疗风险的发生。

患者安全无小事，一个小环节出问题，可以引发一系列安全隐患。

医院应从个案着手，分析系统问题，进行改进，提高患者安全。

患者安全目标实现要从人防向机防、技防转变,该起事件属于中国医院协会患者安全目标（2017年）之三未做好，人总是要犯错误的，要发挥机防、技防作用。

目标一正确识别患者身份目标二强化手术安全核查目标三确保用药安全目标四减少医院相关性感染目标五落实临床“危急值”管理制度目标六加强医务人员有效沟通目标七防范与减少意外伤害目标八鼓励患者参与患者安全目标九主动报告患者安全事件目标十加强医学装备及信息系统安全管理,