零售药店GSP认证各项记录表格大全.docx

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零售药店GSP认证各项记录表格大全

首营品种审批表

编号：

填写日期:

通用名称规格

商品名称单位

生产企业

性能、用途

储存条件质量信誉

批准文号质量标准批发价

装箱规格有效期零售价

GMP证书号认证时间采购价

1、供货单位药品生产许可证或药品经营许可证、

GMP或GSP认证书、营业执照（复印件

加盖公章）。

（

）

2、药品注册批件；

（

）

索取

3、药品质量标准；

（

）

4、检验报告书（效期内）；

（

）

产品

5、药品包装备案、装箱规格、包装及说明书原件（盖章）；

（

）

资料

6、商标注册证（效期内）、物价批文；

（

）

7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或签名授

权书；

（

）

8、临床总结报告及其他相关资料。

（

）

申请理由

采购员：

日期：

年

月

日

质量管理审核合格，请企业负责人审批□审核不合格，不得购进□

部门意见

质量负责人：

日期：

年月日

同意进货□不同意进货□

审批意见

企业负责人：

日期：

年月日

备注

采购员

意见

质量

信誉

审核

意见

审批

意见

备注

首营企业审批表

编号：

填表日期：

企业名称

类别

□药品生产企业

拟供品种

□药品经营企业

详细地址

邮政编码

联系人

联系电话

传真

许可证名称

许可证号

许

企业名称

负责人

可

许可范围

有效期至

年月日

证

企业地址

发证机关及日期

营

企业名称

注册号

业法定代表人

经济性质

注册资金

执

经营范围

经营方式

照

企业地址

发证机关及日期

年月

日

质量认证证书与编号

有效期限

1、供货单位合法证件：

药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加

盖公章）；

（

）

2、供货单位GMP或GSP认证证书；

（

）

需索取

3、质量体系调查表或合格供货方档案表；

（

）

4、质量保证协议；

（

）

企业相

5、开户信息（户名、开户银行及账号）；

（

）

关资料

6、印章印模、随货同行单、发票样表；

（

）

7、委托书（附销售员身份证复印件），并有供货单位原印章和法定代表人印章或

签名授权书；

（

）

8、其他证件。

（具体内容：

）（

）

负责人：

年月日

实地考察结论：

考察人：

年月日

审核合格，请企业负责人审批。

□审核不合格，不得购进。

□

质量管理负责人：

年月日

同意作为合格供货方。

□不同意作为合格供货方。

□

企业负责人：

年月日

合格供货方档案表

编号：

建档日期：

企业名称

地址

法定代表人

联系电话

邮政编码

营业执照

许可证

生产经营范围

经营方式

企业

年销值

获得主要荣誉

技术人员数

概况

主要产品：

质量状况：

产品

状况

质量机构名称

质量认证情况

质量管理与制度情况

（按GMP或GSP管理）

质量

保证

姓名性别文化程度职务技术职称质量工作年限

质量

负责人

审核以上资料符合规定，可以列入合格供货方档案。

综合

评价

质管负责人：

年月日

备注

质量信息处理记录

编号：

信息来源

信息内容

信息

分析利用

备注

药品质量管理档案

编号：

药品通用名称

商品名称

品种类别

汉语拼音或外

剂型

文名

规格

有效期

质量标准

批准文号

储存条件

生产企业

GSP/GMP证书号

药品生产许可

许可证

营业执照号

证号

期限至

生产企业

传真

E-mail

联系电话

建档原因及目的：

药品包装、标签及说明书规范情况：

送货质量

评审情况

备注

XXXXXXX拆零药品记录表

类别：

处方药

OTC

药品通用名

商品名

规格剂型

批号

生产企业

单位

有效期

日期

数量

质量状

发药人

拆零

销售

病人信息

病情主述

剩余数量

（经手

复核人

备注

拆零数量销售数量

况

人）

日期

注：

OTC类药品病人信息和病情主述项可不填。

XXXXXXX人员花名册

序号

姓名

性别

出生年月

工作岗位

学历

职务、职称

健康状况

从事药学工作年

进店时间

限

XXXXXXX中药饮片购进验收记录

供货单位：

购货日期：

品名

生产企业

批号

产地

规格

购进

购货

外观

包装

验收

单位

合格证

质量

备注

数量

价格

结论

XXXXXXX中药饮片在库养护记录

品名

生产企业

批号

产地

规格

单位

购进

质量

养护员

有效期至

养护措施

数量

情况

XXXXXXX中药饮片装斗复核记录

品名

规格

生产企业

购进

装斗

剩余

装斗时间

质量

注

批号

数量

装斗人

备

数量

情况

复核人

不合格药品确认报告表

编号：

通用名称

剂型

规格

商品名称

产品批号

发现

数量

生产企业

发现情况

填报人：

日期：

质量标准

批准文号

报告书号

生产日期

供货企业

购进日期

进货数量

验收人员

验收日期

不合格数量

不合格情况

发生地点

发现日期

不合格项目

验收员签名：

年

月

日

质量负责人

确认意见

质量负责人签名：

年月日

企业负责人

意见

企业负责人签名：

年月日

不合格药品报损审批表

编号：

品名

剂型

单位

批准文号

规格

数量

生产企业

批号

有效期至

供货企业

单价

金额

不合格原因：

养护员：

质量负责人

意见

质量负责人签名：

年月日

企业负责人

意见

企业负责人签名：

年月日

执行结果

质量负责人签名：

监督人签名：

年月日

XXXXXXX不合格药品销毁记录

序号药品通用名称规格生产企业批号有效期数量金额供货企业销毁原因

销毁日期：

销毁方式：

销毁地点：

批准人：

经手人：

见证人：

XXXXXXX药店重点养护品种确定表

日期：

序号

通用名称

商品名称

生产企业

规格

批号

有效期

确定时间

确定理由

养护重点

备注

至

审批人：

养护员：

XXXXXXX近效期药品催销表

日期：

序号通用名称规格生产企业批号有效期数量备注

养护员：

XXXXXXX设施设备一览表

设备

购置

适用与维

设施设备名称

规格型号

生产厂家

购置日期

启用日期

配置地点

用途

编号

价格

护负责人

XXXXXXX设施设备检修维护记录

设备

设施设备名称

检修时间

工作状况

维护内容

更换部件

调试结果

检修负责人

备注

编号

XXXXXXX企业培训计划

计划培训时间

培训目的

培训内容

地点

讲课人

培训

培训方式

培训

考核

备注

对象

目的

方式

XXXXXXX企业培训考核记录表

序号

培训时间

培训内容

讲课人

培训

培训方式

培训

考核

备注

对象

目的

方式

结果

XXXXXXX员工个人教育培训档案

姓名

性别

出生年月

任职时间

部门

职位

工号

职称

培训时间

培训主题

课时

授课方式

考核方式

考核成绩

备注

XXXXXXX人员健康档案记录

建档时间：

年月日

姓名性别出生年月职务岗位

健康检查情况

日期检查单位检查结果处理意见登记人备注

XXXXXXX服务质量满意度征询表

征询日期：

项目

满意度

环境

面貌

品种

齐全

药品

质量

药品

价格

服务

项目

服务

质量

满意

较满意

说明：

本征询表共有六

项内容，您可以根据自

己的感受，对各项内容

进行评价（在相应的空

格中打∨即可）。

一般

不满意

顾客姓名性别年龄电话工作单位或地址

顾客意见及投诉：

XXXXXXX经营场所温湿度记录表

适宜温度范围：

上午：

日

期温相对如超标度湿度采取何种℃（%）养护措施

日期：

适宜相对湿度范围：

：

下午

：

采取措施后

温

相对

如超标：

采取措施后

相对

温度

度

湿度

采取何种

温度

湿度

℃

℃（%）

养护措施

℃

（%）

记

录

人

XXXXXXX营业场所日常检查表

检查项目

陈列柜台卫生

药品外包装卫生

拆零工具卫生

拆零包装卫生

经营环境卫生

设施设备卫生

人员服装卫生

检查人签名

检查项目

陈列柜台卫生

药品外包装卫生

拆零工具卫生

拆零包装卫生

经营环境卫生

设施设备卫生

人员服装卫生

检查人签名

药品召回登记表

召回

药品名称规格生产厂家生产批号召回时间召回理由备注数量

药品陈列养护检查记录表

养护区域：

年

月

日

养护检查项目

检查内容

检查养护情况

陈列环境

清洁卫生以及防尘、防潮、防霉、防污染、防虫、

防鼠的情况

环境

温度、湿度

药品的摆放

经营药品是否按照药品分类进行摆放，摆放是否

合理规范，不合格药品是否单独存放。

药品的质量检查

对药品进行质量检查

检查的品种数

个，有质量问题的品种数

个，占检查品种的百分比为

%，有质量问题品种附后。

有质量问题药品明细表

通用名称（或商品名

规

批号

有效期

数量质量状况

处理方

检查人

序号

生产企业

处理结果

称）

格

法

药品信息数据备份登记表

编号备份文件名备份形式备份时间可读性验证操作人检查人

备注：

药品信息数据每天都需备份。

含麻黄碱类复方制剂销售明细表

顾客姓名身份证号码手机号产品名称规格产地单位数量批号时间登记人

冷藏、冷冻药品收货记录

发运时间—到货

到货

拒收

收货

运输过程

供货商

生产厂家

品名

规格

批号

单位

到货

运输方式

测定

数量

收货人

时间

数量

温度

依据：

第七十四条冷藏、冷冻药品到货时，应当对其运输方式及运输过程的温度记录、运输时间等质量控制状况进行重点检查并记录。

不符合温度要求的应当拒收。

XXXXXXX处方调配销售记录

年月

序号日期购药人处方内容审方药师调配人员处方开具单位医生姓名登记人

药品不良反应/事件报告表

首次报告□

报告类型：

新的□

跟踪报告□

严重□一般□

报告单位类别：

医疗机构□

经营企业□

编码：

生产企业□

个人□

其他□

患者姓名：

性别：

男□女□

出生日期：

年月

日

民族：

体重（kg）：

联系方式：

或年龄：

原患疾病：

医院名称：

既往药品不良反应/事件：

有□

无□不详□

病历号/门诊号：

家族药品不良反应/事件：

有□

无□不详□