房颤诊疗常规.docx

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房颤诊疗常规

心房颤动

【概述、定义】

心房颤动是指规则有序心房电活动丧失，代之以快速无序颤动波，是最严重心房电活动紊乱。

心房无序颤动失去了有效收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动递减传导，引起心室极不规则反应。

【病因】

1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。

房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见早期并发症。

2.伴相关心血管疾病房颤约70%房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。

房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。

3.不伴有相关疾病房颤在年轻患者中，约30%患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（loneAF）或特发性房颤（idiopathicAF）

【诊断依据及标准】

（一）典型体征

（1）原有心脏病体征。

（2）房颤三大体征：

心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌（同时计数心率和脉率，脉率小于心率）。

　　（3）栓塞：

可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。

栓塞发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。

（二）辅助检查

　　1.实验室检查

（1）电解质检查：

可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤因素。

（2）甲状腺功能检查：

可以确定是否有甲状腺功能亢进病因。

　　2.心电图检查

　　P波消失，代之以连续、规则房扑波或连续、不规则房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。

房颤P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐颤动波（f波）。

心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导（心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍），使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。

QRS波群大多与窦性心律时相同;伴频率依赖性心室内传导改变时，QRS波群畸形。

　　【并发症】

 1.脑动脉栓塞是房颤最常见并发症之一，流行病学统计，心房纤颤患者脑卒中发生率为2%～6%，房颤患者并发全身栓塞中75%为脑动脉栓塞，脑栓塞栓子主要来自左心房和心耳部，75%栓子来自左心房内附壁血栓，25%来自动脉粥样硬化斑块脱落。

上海仁济医院心内科王新华

2.肺栓塞房颤患者右心血栓脱落造成肺动脉及其分支栓塞发生肺栓塞，肺栓塞病死率高达20%～40%，美国统计每年有5万～10万肺栓塞患者，占美国死亡原因第3位。

3.周围动脉栓塞周围动脉栓塞患者80%有心房颤动，房颤患者心脏附壁血栓脱落后，随动脉血流向体循环远端造成急性动脉栓塞。

4.心功能不全 心房颤动心室率与患者心功能状态密切相关，当房颤并快速心室率时，尤其心脏功能基础较差时，引起心排血量显著地急剧降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，可并发急性心力衰竭，临床上以急性左心衰较为常见。

5.心脏性猝死快速房颤时，心室率加快，有效心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，可导致心脏骤停，房颤导致心脏猝死主要原因有：

房颤伴有预激综合征;肺动脉栓塞;急性心功能不全;神经及精神因素等。

 【鉴别诊断】

1.心房颤动伴室内差异性传导与室性期前收缩鉴别

室性期前收缩特点为：

①V1导联QRS波呈单向或双向型，V6呈QS或rS型；②以左束支阻滞多见；③有固定联律间期，后有完全性代偿间歇；④畸形QRS波起始向量与正常下传者不同。

2.心房颤动伴室内差异性传导与室性心动过速鉴别

前者节律大多绝对不规则：

①心率极快时才基本规则，而后者基本规则（R-R间期相差仅在0.02～0.04s）或绝对规则；②前者QRS时限多为0.12～0.14s，易变性大；而后者QRS时限可大于0.14s，如>0.16s则肯定为室性心动过速，此外易变性小；③前者无联律间期也无代偿间歇，后者有联律间期并固定，发作终止后有代偿间歇；④前者无室性融合波而后者有；⑤V1～V6导联QRS波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心动过速；⑥如出现连续畸形QRS波时，如电轴发生方向性改变者，多为室性心动过速（扭转型室性心动过速）。

3.预激综合征

合并心房颤动与室性心动过速鉴别室性心动过速特点是：

①心室率在140～200次/min，大于180次/min者少见；②心室节律可稍有不齐或完全整齐，R-R间期相差仅0.02～0.04s；③QRS波很少呈右束支阻滞图形，无预激波；④可见到心室夺获，有室性融合波；⑤室性心动过速发作前后心电图可呈现同一形态室性期前收缩。

预激综合征伴心房颤动特点是：

①心室率多在180～240次/min；②心室节律绝不规则，R-R间期相差可大于0.03～0.10s；③QRS波宽大畸形，但起始部可见到预激波；④无心室夺获故无室性融合波；⑤发作前后，心电图可见到预激综合征图形。

4.心房颤动与房室交接区性心律鉴别

在某些情况下，心房颤动f波非常细小，以致常规心电图上不能明显地显示出来，此时容易误诊为房室交接区性心动过速，但心房颤动时心室律是绝对不规则（伴三度房室传导阻滞除外）；而房室交接区性心律是绝对匀齐，此外，如能加大增益f波可能会出现，如能在特殊导联（如食管导联）描记到f波，即可确诊为心房颤动。

【诊疗常规】

辅助检查：

诊断房颤必须有心电图依据。

如果房颤发作比较频繁，可使用动态心电图检查；如果发作不频繁，发作时即时心电图检查。

超声心动图对于发现房颤可能伴随器质性心脏病、评价卒中危险因素、预测房颤复律后复发危险、指导房颤复律有意义。

心房颤动治疗

1.转复房颤为窦性心律

（1）房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想治疗结果。

维持窦性心律益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。

阵发性房颤和新近（24h内）发生房颤，多数能够自行转复为窦性心律。

房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律最重要因素，持续时间愈长，复律机会愈小。

（2）药物或电击都可实现复律。

初发48h内房颤多推荐应用药物复律，时间更长则采用电复律。

对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定患者，包括伴有经房室旁路前传房颤患者，则应尽早或紧急电复律。

伴有潜在病因患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。

始能量以150～200J为宜，如复律失败，可用更高能量。

电复律必须与R波同步（同步电复律）。

房颤患者经适当准备和抗凝治疗，电复律并发症很少，但也可发生包括体循环栓塞、室性早搏、非持续性或持续性室性动过速、窦性心动过缓、低血压、肺水肿以及暂时性ST段抬高等。

体外电复律对左心室功能严重损害患者要十分谨慎，因为有发生肺水肿可能。

体外直流电复律禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿心力衰竭以及未满意控制甲状腺功能亢进等。

恢复窦性心律后可进一步了解窦房结功能状况或房室传导情况。

如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有预防性心室起搏准备。

电复律与药物联合应用：

对于反复发作持续性房颤，约25%患者电复律不能成功，或虽复律成功，但窦性心律仅能维持数个心动周期或数分钟后又转为房颤，另25%患者复律成功后2周内复发。

若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。

无器质性心脏病房颤患者，静脉应用或口服普罗帕酮是有效和安全，而对有缺血性心脏病、左心室射血分数降低、心力衰竭或严重传导障碍患者，应该避免用Ic类药物。

胺碘酮、索他洛尔和新Ⅲ类药物如依布利特和多菲利特，复律是有效，但有少数患者（1%～4%）可能并发尖端扭转性室性心动过速。

对房颤电复律失败或早期复发病例，在择期行电复律前应用胺碘酮、索他洛尔等药物可提高房颤复律成功率。

对房颤持续时间≥48h或持续时间不明患者，在复律前后均应常规应用华法林抗凝治疗。

复律后维持窦性心律

无论是阵发性还是持续性房颤，大多数房颤在复律成功后都会复发。

因而，通常需要应用抗心律失常药物预防房颤复发。

维持窦性心律治疗目标是消除症状、防止因房颤所致血栓栓塞、改善心功能等。

药物维持窦性心律：

使用任何抗心律失常药物前，应检查有无心血管疾病和其他相关因素。

首次发现房颤、偶发房颤或可以耐受阵发性房颤，很少需要预防性用药。

β-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤患者比较有效。

2.控制心室率

房颤时最常见症状，多由于快心室率和不规则心律所引起。

持续性房颤选择减慢心室率。

心室率控制标准：

心室率控制目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病[106]。

控制标准是静息时心室率60～80次/min，而运动时90～115次/min[1]。

24h动态心电图监测记录频率趋势图是评定心室率控制有用方法。

控制心室率治疗措施：

目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入治疗方法。

药物治疗：

房颤时心室率与房室结有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。

这些药物包括β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。

β-受体阻滞剂是房颤时控制心室率一线药物。

美托洛尔（metoprolol）长期口服是安全，可以降低交感神经张力。

β-受体阻滞剂对控制运动时快心室率效果比地高辛好，而且β-受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率效果优于单独使用。

在心力衰竭未得到控制患者，β-受体阻滞剂要慎用。

钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用一线药物，急症情况下静脉注射疗效迅速。

洋地黄对控制静息时心室率有效，但对控制运动时心室率无效。

合并有预激综合征房颤患者，禁用洋地黄、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂。

因房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和/或心室颤动。

对这类患者，应立即进行直流电复律。

对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射。

控制房颤时心室率十分重要，可以减轻患者症状和改善血流动力学，也可预防心动过速性心肌病。

所有房颤患者都需要适当地控制心室率。

为迅速地控制心室率，可经静脉应用β-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓；β-受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制运动和休息时心室率，洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有慢性心力衰竭房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和β-受体阻滞剂联合应用才能满意控制心室率；对伴有房室旁路前传房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和β-受体阻滞剂；对有房室旁路前传且血流动力学不稳定患者，首选直流电复律；血流动力学异常不明显者，静脉注射普罗帕酮、胺碘酮或普鲁卡因胺。

对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重房颤患者，消融阻断房室传导植入永久性心脏起搏器治疗。

抗凝治疗

血栓栓塞危险评估

房颤是中风独立危险因素，房颤患者中风危险是窦性心律者5~6倍，而当中风患者合并房颤时，其病死率、病残率以及住院天数等也显著高于窦性心律者。

房颤患者发生中风危险与患者年龄及伴随疾病等有关，年龄＜65岁且无危险因素患者中风年发生率小于1%，而既往有中风、短暂性脑缺血（TIA）或血栓栓塞患者年发生率可高达12%以上。

因此，预防房颤引起栓塞性事件，是房颤治疗策略中重要一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定治疗策略。

在有血栓栓塞危险因素房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后药物治疗手段。

发现心腔内有血栓或有自发超声回声现象,也是抗凝治疗适应证房颤抗凝治疗。

抗凝药物及时间：

目前预防房颤血栓形成药物有抗凝药物和抗血小板类药物，抗凝药物有华法林；抗血小板药物有阿司匹林和氯吡格雷。

普通肝素或低分子肝素为静脉和皮下用药，一般用作华法林短期替代治疗或华法林开始前抗凝治疗。

关于抗凝药物选用，临床上公认华法林疗效确切，但需要定期监测INR（InternationaNormalizationRatio，INR，国际标准化比率）。

氯吡格雷也可用于预防血栓形成治疗，临床多用75mg顿服，其优点是不需要监测INR，出血危险性低，但预防中风效益远不如华法林，即使氯吡格雷与阿司匹林合用，其预防中风作用也不如华法林。

提示保持INR2.0～2.5可能较为适合中国人群。

所需华法林剂量因人而异，华法林需要量须根据INR监测值调整。

抗凝方法及规律房颤危险分层不同，所需抗凝方法也不同。

一般而言，如无禁忌证，高危患者需华法林治疗，低危患者采用阿司匹林200~300mg/d治疗，而中危患者建议选用华法林，也可以考虑阿司匹林治疗。

阵发性房颤与持续性或永久性房颤具有同样危险性，其抗凝治疗方法均取决于危险分层。

对阵发性或持续性房颤，如行复律治疗，当房颤持续时间在48h以内，复律前不需要抗凝。

当房颤持续时间不明或≥48h，临床可有两种抗凝方案。

一种是先开始华法林抗凝治疗，使INR达到2.0~3.0三个星期后复律。

一般而言，在3周有效抗凝治疗之前，不应开始抗心律失常药物治疗。

血栓栓塞病人抗凝治疗：

既往有中风史房颤患者是中风高危患者，需用华法林抗凝治疗。

和安慰剂及阿司匹林比较，华法林能显著减少中风复发机会，但会增加出血事件。

在该人群，阿司匹林和双嘧达莫（潘生丁）预防中风作用未被肯定。

急性中风房颤病人病死率和病残率均较高。

在开始抗凝治疗前应行

当发生严重出血，可采取以下治疗措施：

停用华法林、使用维生素K1，输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。

停用华法林，INR可在数天内恢复正常。

静脉、皮下注射或口服维生素K1可在24h内将INR降至正常，但应注意高剂量维生素K1可过度降低INR，并在1周内再使用华法林时其抗凝效果不佳。

凝血酶原复合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用。

在轻度出血情况下，如皮下和牙龈出血等，勿需停用华发林，但应及时复查INR并调整华法林用量。

抗凝治疗监测和随访：

华法林始用剂量2.5-3mg/d，2~4d起效，5~7d达治疗高峰。

因此，在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1~2周。

稳定后，每月复查2次。

华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林剂量，如高于3.0,则减少华法林剂量。

华法林剂量每次增减幅度一般在0.625mg/d以内，剂量调整后需重新监测INR。

由于华法林药代动力学受多种食物、药物、酒精等影响，因此，华法林治疗需长期监测和随访，控制INR在治疗范围内。

家庭监测也是一种可行方法。

阿司匹林试验结果与剂量明显有关，300~325mg/d有预防血栓栓塞事件作用，但其效果远比华法林差。

因此，仅在下列情况下应用：

（1）对华法林有禁忌证；

（2）脑卒中低危患者。

急性房颤治疗

急性房颤包括两种情况，即初发房颤和阵发性房颤发作期或持续性房颤加重期。

对初发房颤，根据血流动力学受影响程度、患者症状明显程度、是否为高危栓塞患者以及是否考虑早期转复窦律而决定是否住院治疗和治疗策略。

阵发性房颤发作期应结合病人既往发作持续时间、发作频率、心室率快慢及心脏本身情况考虑处理方法和是否住院。

急性房颤处理：

急性房颤处理宜个体化。

主要依据伴发症状、生命体征稳定与否、此次房颤持续时间、此次发作严重程度及伴发基础疾病不同而不同。

临床实用分类是将患者分为血流动力学稳定房颤和血流动力学不稳定房颤。

血流动力学稳定急性房颤，控制心室率一般房颤急性发作时心室率多在110~130次/min以上，如静息状态下心室率>150次/min，提示存在高肾上腺素水平。

对于血流动力学稳定急性房颤，不论持续时间长短，均宜控制心室率，即将较快心室率减慢至100次/min以下，最好在70~90次/min。

这样可以缓解症状，保护控制心室率药物包括：

β-受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄制剂。

β-受体阻滞剂禁用于合并严重慢性阻塞性肺疾病和哮喘房颤患者，对于这类病人可使用钙拮抗剂.房颤合并预激综合征时，心室率往往偏快（>200次/min）。

对这类病人不能使用上述药物，否则这些药物阻断房室结传导后，心房激动经房室旁路快速传导，心室率反而增快，甚至发生室颤。

药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良），既有减慢心室率作用，也可能转复窦性心律。

常用β-受体阻滞剂有美托洛尔和艾司洛尔，美托洛尔一般用量为4mg（国产制剂4mg/支）静脉注射，间隔5min后重复，总量可达到12~15mg。

目前可供静脉使用洋地黄制剂主要为毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4mg缓慢静脉注射，10~20min后可重复一次。

对于初发或阵发性房颤发作期以及持续性房颤，发作时症状严重、伴有明显心力衰竭、存在抗凝禁忌证和控制心室率失败患者。

对于血流动力学稳定急性房颤患者，如果症状不严重，则应根据房颤发作时间、患者年龄、以前复律情况决定，如果此次房颤持续时间肯定<48h，并且没有禁忌证，则应积极复律。

对于持续时间<24h患者到达急诊室后，可以先控制心室率观察一段时间，部分房颤可以自动复律；对于≥24h患者复律应更积极些，因为房颤自动复律可能性明显减少，另外一旦房颤持续≥48h，可经食管心脏超声检查排除心房血栓后进行复律或进行常规抗凝3周后转复。

持续时间>1周房颤几乎不能自动复律，需要在常规抗凝3周，并行经胸心脏超声检查排除心脏内血栓才能进行复律治疗。

对于急性房颤患者积极复律将会缩短患者住院时间。

复律方法包括药物复律和直流电同步电复律，两种方法各有优缺点，药物复律不需要麻醉和镇静，但会使患者恢复窦性心律有一定延迟。

药物复律可选用药物包括普罗帕酮和胺碘酮等。

普罗帕酮常用于没有器质性心脏病急性房颤患者，首次给予70mg缓慢静脉注射，必要时可以在15~30min重复一次；对于存在器质性心脏病患者首选胺碘酮，首先给予150~300mg缓慢静脉注射，然后以1mg/min速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达6h，可减慢滴注速度为0.5mg/min，24h总量在1200~1800mg为宜。

胺碘酮复律效果不优于普罗帕酮，对于有器质性心脏病患者比普罗帕酮安全。

另外，一次顿服普罗帕酮450~600mg或氟卡尼300mg也有较好复律效果。

最近国外研究认为伊布利特和多菲利特等复律效果优于上述药物，但存在致心律失常作用（尖端扭转性室速3%~5%）。

洋地黄类药物没有复律作用。

药物复律不成功患者可应用电复律，如果复律后即刻房颤复发，则不再增加能量电复律，需要在应用药物基础上再进行电复律。

血流动力学不稳定急性房颤：

血流动力学不稳定急性房颤患者，如没有禁忌证，即刻予以同步直流电复律；对于永久性房颤或电复律未成功者，应立即控制心室率。

如果患者心室率不快，或已控制了心室率仍伴有循环衰竭表现，应意识到房颤可能不是主要原因，应进行全面临床评价，并针对病因进行相应治疗。

房颤合并预激综合征时，如心室率过快（>200次/分）时，应考虑同步直流电复律；当心室率达250次/min，应立即同步直流电复律。

急性房颤抗凝治疗：

因为房颤持续时间超过48h，有可能形成血栓，建议开始抗凝治疗。

当转复为窦性心律后，还应抗凝治疗至少4周。

对于血流动力学不稳定患者即刻给予肝素，同时给予复律治疗。

参考资料：

第8版内科学P188----P190，2010年中华医学会房颤诊疗指南。