糖尿病患者自我管理小组实施方案.docx

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糖尿病患者自我管理小组实施方案

附件一：

糖尿病患者自我管理小组实施方案

一、糖尿病患者的自我管理

（一）目的

1树立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；

2通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进患者糖尿病防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；

3为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。

（二）帮助患者制定自我管理计划

1评估患者自我管理的能力：

内容包括患者对糖尿病防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病治疗的态度和信心等；

2强调患者自我管理的重要性以及患者在自我管理过程中的中心角色作用；

3针对患者特点，与患者一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果；

4随访患者的自我管理状况，发现患者自我管理中存在的问题，提出解决办法。

（三）患者自我管理内容及要求

1培养和建立患者对自己健康负责和糖尿病可防可治的信念；

2提高患者对治疗和随防管理依从性能力；

3掌握糖尿病及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识；

4了解目前的治疗方案和随访计划；

5了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；

6了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项；

7了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病饮食、运动治疗的技能和注意事项；

8了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；

9掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；

10掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；

11了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；

12了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：

哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；

13糖尿病患者外出旅行注意事项。

二、糖尿病患者自我管理支持

（一）患者自我管理支持原则

1自我管理教育材料要有针对性和有效性：

患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；

2对提供自我管理支持的人员进行培训：

重点在如何指导患者树立糖尿病可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；

3激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：

强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。

如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；

4充分发挥家庭成员和社区的支持作用：

家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；

5在患者需要时，及时提供必要的支持：

告知患者获取糖尿病防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；

6根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。

（二）建立社区支持系统

1自我管理支持的有效策略，包括评价、设立目标、制定行动计划、解决问题和随访。

尤其是要提供培养和让患者建立糖尿病及其并发症可以预防和控制的信念支持；

2支持系统的组织机构：

包括综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构，以及居民委员会、妇联、企业等可以利用的社区资源要为患者的自我管理提供连续的支持；

3支持系统组成员包括：

医生、护士、有经验的患者、家庭成员、志愿者及其他人员；

4支持形式：

讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等。

（三）对支持系统人员的培训

1培训要点：

见患者自我管理内容及要求；

2健康教育技能、沟通技巧；

3根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。

三、活动流程：

1、写计划，见附件1。

2、成立患者自我管理小组。

组织10-15名左右本街道糖尿病患者（愿意参加活动的），选取组织能力、表达能力素质较高的2名患者作为小组长。

资料要求：

填报表见附表3、4、5

3、医务人员培训小组长，让小组长准备好教案，并练习好讲课。

资料要求：

小组长有备课记录

4、每年开展6次活动。

社区服务中心提供上课场所，分发教案、笔记本，组长组织患者进行活动。

活动前后进行问卷调查。

5、资料要求：

悬挂横幅（西湖区糖尿病患者自我管理小组活动）；

活动前后调查问卷，见附件2。

填报表及活动记录，小组成员笔记本收集

图片或视频资料

附件1.XX街道糖尿病自我管理小组计划

一、目标

通过患者自我管理小组活动，让患者真正懂得糖尿病预防知识，并能够通过患者之间的交流和医务工作者科学指导，科学、灵活地运用其他治疗措施，使病情得到满意控制。

特制定本计划。

二、参加人员

社区糖尿病患者。

三、活动时间及地点

时间：

年月日

地点：

四、活动内容及方式

本次活动内容以小组长为自我管理小组进行健康知识讲座，采取播放录像与讲授结合的方式进行，活动后进行讨论。

具体安排如下表。

（内容可自定）

时间

活动内容

指导医务人员

糖尿病概论

口服药和胰岛素

运动

饮食

并发症

自我管理

五、经费预算（1000元）

医务工作人员劳务费：

小组活动纪念品：

问卷、教材等印刷费，笔记本：

横幅：

年月日

附件2.糖尿病相关知识调查问卷

一、基本情况

姓名：

_______；年龄：

____岁；性别：

____ ；家庭住址：

_______________  

身高：

____cm；体重：

_____kg； 职业：

______；文化程度：

________

（1）小学及以下

（2）初中（3）高中或中专（5）大专或本科（6）硕士及以上 

 二、糖尿病相关知识（可多选）

1、您知道什么是糖尿病吗？

（）

A、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里的葡萄糖水平升高

B、糖尿病是一种复杂的慢性病，特点是血液里盐的水平过高

C、糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所致的传染性疾病

D、不知道

2、您的亲人有患糖尿病的么？

（）

A、有B、无

3、您身边的人有患糖尿病的人么?

（）

A、有B、无

4、您知道糖尿病临床包括哪几种类型吗？

（）

A、Ⅰ型糖尿病　B、Ⅱ型糖尿病C、妊娠期糖尿病

D、其他特殊型糖尿病E、不知道

5、您会定期做检查吗？

（）

A、费用高，没做过B、工作太忙，没时间C、偶尔做D、从没做过

6、您知道哪些引起糖尿病的因素？

（）

A、遗传因素B、肥胖、体力活动不足C、饮食成分结构不合理D、精神神经因素E、病毒感染F、自身免疫G、不知道

7、您知道如何诊断糖尿病吗？

（）

A、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L

B、有糖尿病症状，同时任意时间血糖≥9.8mmol/L,空腹血糖≥6.0mmol/L

C、有多饮、多尿和不明原因的体重下降者即为糖尿病

D、不知道

8、低血糖有哪些症状（）

A、心悸、乏力、出汗B、饥饿感、面色苍白C震颤、恶心呕吐等

D、不知道

9、一旦发生低血糖时，应怎么处理（）

A、立即进食含糖食物，以迅速补充血糖B、进食蔬菜等含糖量低的食物

C、进食富含脂肪等的食物D、不知道

10、您知道糖尿病病人有以下哪些症状？

（）

A、多饮、多尿、多食 B、消瘦、疲乏无力 C、容易感染、皮肤感觉异常 

D、视力下降E、性功能障碍F、不知道

11、您知道糖尿病有哪些并发症？

（）

A、糖尿病足病　B、糖尿病眼病C、糖尿病肾病D、糖尿病脑病   E、糖尿病心脏病F、糖尿病性病G、糖尿病口腔病变H、糖尿病皮肤病I、不知道

12、您知道糖尿病治疗包括哪几个方面吗？

（）

A、饮食治疗B、运动治疗C、药物治疗D、血糖监测

E、健康教育F、血压监测

13、您知道糖尿病不宜吃的食物有哪些？

（）

A、易于使血糖迅速升高的食物（如糖类，含糖饮料，甜品）　B、易使血脂升高的食物（动物油、肥肉等）　C、酒类D、不知道　

14、您知道糖尿病每天吃什么好吗？

（）

A、谷类B、蔬菜C、乳、蛋类D、不知道、

15、您知道糖尿病病人如何运动吗？

（）

A、快步走、慢步跑，跳绳、爬楼梯等有氧运动B、速度跑、举重等无氧运动

C、有氧、无氧运动均可D、不知道

16、您知道如何预防糖尿病吗？

（）

A、维持健康体重、健康血压； B、不暴饮暴食，膳食搭配平衡；C、40岁以上者，应定期检查尿糖和血糖；D、不知道.

附表3社区服务中心成立糖尿病患者自我管理小组名册

姓名

性别

年龄

住址

联系电话

职务

组长

组长

附表4西湖区慢病患者自我管理小组活动安排（记录）表

社区卫生服务中心

活动时间

活动内容

对象及要求

参加人数

地点

讲课人

指导医生

姓名

职称

附表5慢病患者自我管理小组活动签名表

姓名性别年龄住址

活动图片：

附表6

糖尿病自我管理小组活动记录

社区卫生服务中心

时间

地点

活动主题及内容