三级学生健康检查表.docx

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三级学生健康检查表

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

李明仁性别：

男民族：

彝出生日期：

2002年8月27日

家庭住址：

泽嘎河边村18号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

126

体重（kg）

21.5

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.4

右

5.4

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

112

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

李雯龙性别：

男民族：

彝出生日期：

2002年7月25日

家庭住址：

泽嘎小村028号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

126

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.4

右

5.4

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

152

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

张益凯性别：

男民族：

彝出生日期：

2002年5月14日

家庭住址：

泽嘎小村034号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

100

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.2

右

5.2

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

130

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

李晓梅性别：

女民族：

彝出生日期：

2002年8月6日

家庭住址：

泽嘎小村017号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

140

体重（kg）

28.5

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.4

右

5.4

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

133

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

张帆性别：

男民族：

彝出生日期：

2003年3月17日

家庭住址：

倘甸教管会418号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

121

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.3

右

5.3

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

132

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

王杰性别：

男民族：

彝出生日期：

2002年6月16日

家庭住址：

小铺子村101号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

135

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官科

视力

左

5.3

右

5.3

听力

左

正常

右

正常

沙眼

（—）

恒压数

龋齿

（—）

色觉

正常

检查日期

检查项目

年月日

化

验

血红蛋白（g/L）

148

蛔虫卵

医生签字

预

防

接

种

乙肝疫苗

甲肝疫苗

风湿疫苗

百白破疫苗

伤寒疫苗

胸透

检

查

结

论

正常

需复查项目

初步诊断

主检医生签字

注：

1.“既往病史”：

过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处打“√”。

地方病栏和“其它”栏填上病名，并注明诊断日期。

2.在“健康检查”表中各项，检查结果无阳性发现者：

填写（—）：

肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者可疑阳性体征。

形态.视力.龋齿.血红蛋白等项记录具体数据。

3.形态.机能.外科.内科.五官和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写。

黑体字为选择和加强项目：

脊柱和脉搏为学校选择项目，小学一年级加测睾丸；初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉和听力。

4.龋齿：

在对应象限填写换龋齿牙位和代码：

窝沟部龋齿记为01，光滑面龋记为02，已填牙有龋记为03，已填牙无龋记为04，龋失记为05，其它原因失牙记为06.

5.不测项目处打“／”，以示区分漏项。

云南省疾病预防控制中心制

学生健康检查表

学校名称：

鲁嘎小学班级：

三专业：

建表日期：

2012年5月10日

学生姓名：

张乾池性别：

女民族：

汉出生日期：

2002年8月3日

家庭住址：

小铺子村013号

既往史：

肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：

其它（病名）：

既往疾病诊断日期：

年月日

班级

检查日期

检查项目

年级班

年月日

形态

身高（cm）

120

体重（kg）

胸围（cm）

腰围（cm）

生理机能

血压（mmHg）

脉搏（次／分）

肺活量（mL）

外科

脊柱

正常

睾丸

＼

内科

心

（—）

肺

（—）

肝

未触及

脾

未触及

五官

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