临床大病历 毕业大病例.docx
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临床大病历毕业大病例
临床大病历
专 业 临床医学
姓 名
班级
学号
入院记录
姓名:
李某某
性别：
女
年龄:
53岁
民族：
汉族
婚否：
已婚
职别：
退休工人
身份证件：
身份证
身份证明号：
******************
籍贯：
河南省驻马店市
入院情况：
一般
现住址：
驻马店棉麻厂家属院
入院时间：
2014-09-2611:
14
工作单位：
驻马店市棉麻厂
病史采集时间：
2014-09-2611:
24
联系电话：
***********
病情叙述者：
本人
联系人：
张某某
联系人与患者关系：
夫妻
联系人电话:
***********
主诉 左侧乳房肿块5月余
现病史患者于今年4月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年9月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。
曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：
“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：
“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。
要求手术治疗而收容入院。
自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
既往史平素体健，无肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。
按时接种疫苗。
无重要皮肤病史。
无外伤及手术史，无中毒及药物过敏史。
呼吸系统：
无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系统：
无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛、高血压史。
消化系统：
无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系统：
无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系统：
无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系统：
无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系统：
无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史 生于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。
无精神创伤及过度紧张。
无吸烟、饮酒等不良嗜好。
无食生鱼、生肉史。
参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。
否认放射性物质接触史。
否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：
14
2015年08月18日。
生育二女，顺产。
婚姻史18岁结婚，丈夫健在。
家族史父因胃癌于1968年病故。
母因“脑溢血于1976年逝世。
有二弟二妹，均健在。
女儿健在。
无家庭遗传病史。
家庭中无类似疾病患者。
“我确认以上病史内容记录属实”。
病史陈述者签字：
体格检验
体温36.5℃心率68/min呼吸20/min血压160/90mmHg身高16.2cm体重67.5kg
一般检查发育正常，营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。
无肝掌及血管蛛。
淋巴结左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。
最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。
颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅：
无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。
轻度脱发。
眼部：
眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。
巩膜无黄染。
角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。
双侧瞳孔等大同圆。
对光反射敏感，调节反应正常。
晶状体有轻度混浊。
视力粗测正常。
耳部：
外耳道无分泌物，无疖肿。
耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。
乳突无压痛。
鼻部：
无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。
通气良好。
鼻窦无压痛。
口腔：
无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。
口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。
牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。
牙发育正常。
无缺齿及义齿，龋病，有轻度叩击痛。
伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。
悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。
咽部无充血及滤泡。
咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部：
对称，无畸形，活动自如，无颈静脉恕张及血管异常搏动。
甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。
胸壁无肿块及血管扩张，乳房见外科情况。
肺脏
视诊：
呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：
语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。
叩诊：
反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。
听诊：
呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。
语音传导双侧相等。
心脏
视诊：
心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：
心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。
叩诊：
心浊音界不大。
如下图示：
右（厘米）
肋间
左（厘米）
2．1
Ⅱ
2．2
2．5
Ⅲ
3．5
3．9
Ⅳ
5．8
Ⅴ
7．8
前正中线与左锁骨中线的距离为8.5cm。
听诊：
心率68/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。
A2＞P2，未闻及心包摩擦音，
腹部
视诊：
呈肥胖体型，腹式呼吸存在。
无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
触诊：
全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。
叩诊：
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听诊：
肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
外阴及肛门外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及瘘管，直肠指诊无异常发现。
脊柱及四肢脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。
活动好。
四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
两足趾间有皮肤鳞屑。
轻度糜烂。
神经系四肢运动及感觉正常。
膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
外科情况
视诊：
左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度“桔皮样”改变，未见局限性凹陷。
左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。
触诊：
左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。
与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。
双乳头压之无溢液。
左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。
最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。
右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
辅助检查
血常规Hb116g/L,WBC9.3×109/L,N68%,L32%,BT1min,CT2min。
尿常规：
正常。
粪常规：
正常。
X线检查：
胸透及胸片见异常；钼靶摄片，左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大，B超：
左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。
肝脏无占位性病变。
EKG：
大致正常。
摘要
患者女性，53岁，已婚，退休工人血左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大入院。
自今年1月初患者于洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大小之肿块，无痛，可活动，进行性增大。
曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。
患者无外伤史，无乳头溢液，无明显消瘦。
入院检查：
一般情况佳。
皮肤、巩膜无黄染。
心、肺、腹无异常发现。
右乳房无异常。
左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度“桔皮样”改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。
左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。
钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
初步诊断
1、左乳癌（T2N1M0）
2、龋病
3、双侧足癣
主治医师：
王某某
病程记录
2014-09-2608:
30
女性，58岁，已婚。
因左乳房无痛性肿块5月余入院。
患者于今年1月初洗澡时无意中发现左侧乳房有一蚕豆大小肿块，无任何不适感，亦无外伤史，未予重视。
近月来，自觉肿块较前明显增大，经中西医结合治疗无效。
经我院门诊拟诊为“左乳癌”收治。
检查：
一般情况可，心、肺、腹无异常发现。
B超及钼靶X线摄片均提示“左乳外上象限肿块，恶变可能性大”。
拟手术治疗。
术前需做下列检查：
1.血常规+出血、血凝时间，尿常规；2.肝、肾功能及电解质
主治医师：
王某某 2014-09-2709:
50
王主治医师巡诊病房，分析如下。
根据病史、体征，结合辅助检查结果，发现该患者有以下特点：
①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大5月余；③肿块直径5×4×4cm，其表面皮肤可见“桔皮样”改变，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连；④左乳头抬高，体积略大于右侧；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块，恶变可能性大。
因此，初步考虑左乳癌的诊断。
但须与下列疾病相鉴别。
1.乳房纤维腺瘤常见于青年妇女，很少发生在绝经后。
肿块与皮肤和周围组织无粘连，易推动，生长缓慢，可多年无变化。
与本患者体征不相符合。
2.乳管内乳头状瘤本病多见于中年妇女，轻压乳房后乳头有
血性液体溢出，一般扪不到肿块，有癌变可能。
此患者无乳头溢液史，不支持此诊断。
3.乳腺囊性增生病多见于25～40岁经期女性，经期前乳房有胀痛。
肿块呈结节状，大小不一，质韧而不硬，与皮肤和深部组织无粘连。
该患者情况都不支持。
4.乳房结核比较少见，早期与乳癌不易鉴别。
可做穿刺病理学检查来确定。
从患者的病史和体检结果来看，诊断该病无依据。
5.外伤性脂肪坏死常发生于肥大的乳房，多于挫伤后数日发生，而外伤史不一定能问出。
该患者经反复追问无外伤史，故此诊断不考虑。
综上所述，考虑该患者的左乳肿块以乳癌可能性较大。
王主治医师最后指出：
乳癌与肉瘤的鉴别也很重要，此患者从年龄、病程短、无痛、单个肿块来看，都和肉瘤相同，但肉瘤肿块界限清楚，活动度不受限，多为血液转移。
本病例肿块界限不清，活动度小，有腋部淋巴结转移，故仍诊断为乳癌。
有关乳房肿块的辅助检查，除钼靶X线摄影术、硒板静电摄影术、B超、乳管造影、乳头分泌物涂片、肿块穿刺吸引活检外，必要时还可做放射性核素扫描、CT、液晶热图相、红外线热图相和免疫学检查。
都有助于术前诊断。
2014.9.8心电图报告：
正常。
肝、肾功能及血、尿、粪常规检查正常。
准备下周手术，有关手术情况已向其丈夫说明，家属表示理解，同意手术。
主治医师：
王某某
2014-09-2808:
30
今许主任查房指出：
该患者诊断明确，有手术指征。
根据该患者的具体情况，可考虑行左乳癌根治术。
手术先行肿块切除，立即冷冻切片来自医范文网检查，根据切片报告决定手术范围。
如证实为癌变，则行根治术。
手术的关键是肿块切除范围要足够，淋巴结清扫要彻底。
如皮肤缺损过大，可行游离植皮。
乳癌的治疗，原则上以手术切除为主，手术越早效果越好，尤其是Ⅰ、Ⅱ期乳癌。
根据该患者的检查结果，应分期为T2N1M0。
故应争取行根治术。
有关手术范围的问题，国内外报道意见不一致，有两种倾向：
一种是倾向于扩大根治，一种是主张综合治疗。
但无论何种治疗方式，必须结合病人的全身情况及临床分期综合考虑。
根据近年来国内外报道的资料来看，Ⅰ～Ⅱ期乳癌，根治术或扩大根治术与单纯乳房切除或改良根治术+放疗比较，两者在生存率上无明显差异。
我院近20年来，乳癌病例统计结果认为乳癌根治术后局部复发者较少，此病人属Ⅱ期乳癌，我们仍主张常规行乳癌根治术。
至于是否进行放疗，还需根据乳癌标本的病理检查结果来确定。
对于淋巴结转移的患者，一般不行放疗。
第Ⅲ期乳癌，可选择适当病例作乳癌姑息性切除，并用综合治疗。
第Ⅳ期乳癌，一般不行手术，可根据情况，采用内分泌、化疗并辅以放疗。
激素治疗现多推荐应用抗雌激素制剂Tamoxifen，特别对绝经期后复发病例疗效较好，如能将切下的标本检测雌激素受体（ER）阳性者，治疗效果好。
主任医师：
许某某
术前小结
2014-09-3009:
35
李某某，女，53岁，已婚，退休工人。
术前诊断乳癌（T2N1M0），左
诊断依据 ①中年妇女；②左乳无痛性肿块进行性增大；③左外上象限可触及5×4×4cm肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，与皮肤有粘连，肿块表面皮肤可见“桔皮样”改变；④左乳头抬高；⑤B超及钼靶片均提示左乳外上象限肿块恶变可能性大。
⑥左腋下可触三枚肿大之淋巴结。
拟行手术 左乳癌根治术
拟行麻醉 高位持续性硬膜外麻醉+臂丛阻滞麻醉。
术前准备 ①各项辅助检查报告，均属正常；②术前讨论会（已进行）；③家属同意手术（已签字）；④术前备皮（包括右侧大腿部皮肤），备血800ml；⑤术前一天5-FU500mg静脉滴入；⑥术中冷冻切片（已与病理科联系）。
手术讨论 ①仰卧位，左侧肩部垫高，上肢外展；②切口：
梭形切口；③先摘除肿块，如冷冻切片检查发现为恶性病变，即行根治术。
切除距肿块边缘5cm以上的皮肤，左侧乳房组织，胸大、小肌、左锁骨下及左腋窝的全部脂肪及淋巴组织。
如淋巴结已与血管、神经紧密粘连，无法切除，则行姑息性左乳切除术。
④病变范围估计：
根据所有资料分析，估计病变范围较大，肿块可能侵及胸壁，远处淋巴结转移及血路转移，尚不能排除。
⑤术中注意：
腋窝部解剖要仔细，淋巴结清扫要彻底；避免损伤大血管及神经，如腋动、静脉，腋窝部神经丛及各神经主干，胸长神经，胸背神经等，特别要注意勿损伤头静脉；注意止血，缝、扎牢靠，勿伤及胸膜；皮肤缝合时，避免张力过大，必要时，可行游离植皮；腋窝、胸前置Y型管持续负压吸引；切口加压包扎。
主治医师：
王某某
手术记录
手术日期：
2014-10-01 开始9:
00 结束11:
15
术前诊断：
乳癌（T2N1M0），左
术后诊断：
乳癌（T2N1M0），左
手术名称：
左乳癌根治术
手术人员：
许某某 王某某
麻醉方式：
高位持续硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉
麻醉者：
杨某某
手术经过：
仰卧位，左肩部垫高约15cm，左上肢外展约90°，距肿瘤边缘的正常皮肤约5cm处，先用甲紫画一梭形切口，上端位于胸大肌与锁骨之间，下端达肋弓下缘。
用2.5%碘酊、75%乙醇常规消毒胸部及右大腿部皮肤，铺消毒巾单。
于左乳外上象限肿块做一放射状切口，长约6cm，切开皮肤及皮下组织，用电刀将肿块完整切除，即送冷冻切片检查。
病理报告：
左乳腺恶性肿瘤。
于左胸部按切口画线，切开皮肤及皮下组织，用电刀沿皮下脂肪层锐性分离皮瓣，向内分离至左胸骨缘，向外分离至腋前线，向内上分离至左锁骨下缘，向内下分离至左肋弓及腹直肌前鞘左侧，于胸大肌与三角肌之间分离暴露头静脉，向外牵开，妥善保护。
于胸大肌近肱骨头处离断，残端以7号丝线缝扎。
分离胸小肌附着处，离断后其残端用7号丝线缝扎。
向内下牵开胸大、小肌，避开腋动脉及正中神经，于腋窝部解剖出腋静脉，剪开血管鞘，剥离与钝性分离周围脂肪组织及淋巴结，切断腋静脉回流胸大、小肌之属支，0号丝线结扎。
切除脂肪组织及淋巴结，沿胸小肌与胸壁间隙以电刀将左乳房组织，胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧一并切除，逐一结扎穿通支动脉，热盐水垫填压创面，彻底止血，冲洗创面，检查各血管神经无损伤，无活动性出血。
于切口内置噻替派20mg+生理盐水20ml，左腋窝及左胸前皮瓣下各置多孔橡皮引流管一根，于切口下方两侧戳孔引出、固定，接Y型管。
清点敷料器械数量正确。
切口两侧皮肤对拢无张力，用0号丝线间断缝合切口，4号丝线加强，左腋窝垫以废纱，加压包扎，术毕。
手术经过顺利，麻醉满意，术中出血不多，共输血400ml，手术共历时2小时，11:
15患者安返病房。
切除组织已送病理检查。
术后病程记录
2014-10-01 12:
00
今日在高位持续性硬膜外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下，行左乳癌根治术。
先行左乳房肿块处放射状切口，完整切除肿块，经冷冻切片检查，病理报告为左乳腺恶性肿瘤。
即行左前胸部梭形切口，两切缘距肿块边缘约5cm，切除左乳腺、胸大、小肌及腹直肌前鞘左侧，彻底清扫左锁骨下及左腋窝部脂肪组织和淋巴结，创面置入塞替派20mg，无血管神经损伤，间断缝合，切口无张力，加压包扎，于11:
45安返病房。
手术估计失血约400ml,输血400ml，输液2000ml，静脉滴注塞替派10mg。
术后处理：
流食、补液、止血剂、维生素、止痛剂、塞替派10mg静脉滴入，每天1次，共3次，切除组织送病理检查。
Y型管接引流瓶，持续负压吸引，留置导尿。
术后注意：
①切口内出血；②肺部栓塞；③肺部感染；④血压变化；⑤Y型管是否通畅；⑥皮瓣下有无积血、积液；⑦皮缘有无坏死；⑧左上肢有无水肿，功能是否正常。
主治医师：
王某某
2014-10-03 08:
30
一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。
Y型管已无渗液引出，今予拔除。
查切口对合良好，无渗出，皮瓣下无积液，与胸壁附着良好。
今病理报告已回：
左乳腺硬癌，有淋巴结转移2/5。
已嘱患者下床活动。
左下肢保持功能位。
主治医师：
王某某
2014-10-06 08:
30
今间拆缝线，切口无红肿及渗出，皮瓣无坏死，附着良好，甲级愈合。
许主任医师查看病人。
指示可行化疗，方案：
5-FU0.5g,VDqd,隔日复查血像，如白细胞计数低于4.0×109/L（4000），或患者反应明显，可暂停观察，同时用增强造血功能药物口服，利血生20mg，每日3次，DNA40mg每日3次，5-FU总量5～10g为一疗程，用足一疗程后，拟予出院。
因该患者腋窝淋巴结有转移，可考虑出院后行放射治疗。
可行锁骨上及腋窝深部X线照射，放射量为0.9～1.03C/kg（3500～4000R）。
根据刘主治医师指示，明日起开始化疗，化疗前查血像。
嘱行左上肢功能锻炼。
主任医师：
许某某
2014-10-09 08:
30
一般情况佳，体温、脉搏、血压正常。
饮食可，睡眠可，化疗期间未特殊治疗。
主治医师：
王某某
2014-10-12 09:
30
今复查血像：
WBC3.8×109L，N68%，L32%，患者体温、脉搏正常。
无明显不适。
因白细胞计数低于4×109/L，故暂停化疗。
已用总量3g。
经请示许主任医师同意患者出院，待白细胞计数恢复正常后，行口服化疗。
喃氟啶0.2g，每日3次，继续口服升白细胞药物，建议出院后行放射治疗。
定于2014-10-13出院。
主治医师：
王某某
出院记录
2014-10-13 08：
20
李某某，女53岁，退休工人。
因左乳房无痛性肿块5月余，于2014-9-26经门诊收治。
患者于今年5月初洗澡时，在无意中发现左乳房有一吞豆大小的肿块，无痛，渐进性增大，中西医结合治疗无效。
入院检查：
左乳外上象限可扪及5×4×4cm的肿块，质偏硬，不光滑，界限不清，活动欠佳，无触痛，与皮肤粘连，表面皮肤呈轻度“桔皮样”改变，乳头抬高，左乳略大于右乳，左腋下可接应及三枚肿大之淋巴结，质硬，无触痛，不融合，活动欠佳。
心肺腹无异常。
钼靶及B超均提示：
左乳外上象限肿块以恶变可能性大。
初诊：
左乳（T2N1M0）。
于2014-10-01在高位持续性硬膜外外麻醉+臂丛神经阻滞麻醉下行左乳癌根治术。
手术证实乳腺癌诊断。
术后患者恢复顺利，6天拆线，切口1甲愈合。
病理报告：
左乳房硬癌，伴局部淋巴结转移2/5。
术后行化疗，总量5-FU5g。
目前患者一般情况良好，无明显不适，体温、脉搏、血像正常。
于今日出院。
共住院18天。
出院诊断1、左乳腺癌（T2N1M0）
2、龋病
3、足癣，双侧，
出院医嘱
1.口服化疗：
喃氟啶0.2g,tid；
2.门服辅助药：
利血生20mg,tid;DNA40mg,tid；
3.门诊定期复查血像，每2周一次。
4.建议放射治疗；
5.左上肢功能锻炼，一年内避免重体力劳动；
6.定期门诊随访，3～6月一次；
7.门诊治疗足癣；
8.休息叁个月。
主治医师：
王某某
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