民勤县XX医院病历流行性腮腺炎XXX男12岁.docx

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民勤县XX医院病历流行性腮腺炎XXX男12岁

民勤县XX医院病历（流行性腮腺炎-XXX.男.12岁）

入院记录

姓名xxx住址大坝乡王谋村六社

性别女入院时间2012/12/10/09:

30

年龄12岁　记录时间2012/12/10/17:

00

民族汉病史叙述者患儿母亲

籍贯甘肃民勤可靠程度可靠

主诉：

双侧耳周肿痛4天。

现病史：

患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。

患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。

既往史：

否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。

否认手术及外伤史。

否认药物、食物过敏史。

个人史：

平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。

出生时哭声响亮，无产伤及窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。

预防接种按计划免疫程序进行。

家族史：

父母体健，非近亲婚配。

否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。

体格检查

T：

36.0℃P：

90次/分R：

24次/分BP：

110/80mmHgW：

45.0kg

发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。

全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触之腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。

肛门及外生殖器正常，神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。

实验室及特殊检查

暂无

入院诊断：

1.流行性腮腺炎

2.颌下淋巴结炎

3.颌下腺炎

医师签名：

首次病程记录

2012/12/10/10:

00

患儿，XXX，女，12岁，系民勤县大坝乡王谋村六社人，因“双侧耳周肿痛4天。

”入院。

患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。

入院查体：

T：

36.0℃P：

90次/分R：

24次/分BP：

110/80mmHgW：

45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。

五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。

双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。

肛门及外生殖器正常，神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。

初步诊断：

1.流行性腮腺炎

2.颌下淋巴结炎

3.颌下腺炎

诊断依据：

（一）流行性腮腺炎

1.双侧耳周肿痛4天；

2.查体：

精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；

3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；

（二）颌下淋巴结炎

1.双侧耳周肿痛4天；

2.查体：

精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。

（三）颌下腺炎

1.双侧耳周肿痛4天；

2.查体：

双侧颌下腺肿大，有触痛。

鉴别诊断：

1.化脓性腮腺炎:

多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、肿、热、痛明显，有脓肿形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数及中性粒细胞均增高。

该患儿双侧腮腺肿大，局部肿、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；

2.症状性腮腺肿大：

常为双侧，质软无肿痛感，可见于营养不良、慢性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羟基保泰松等药物的患者。

该患儿无营养不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，无服用碘化物、羟基保泰松等药物的病史，暂不考虑；

3.腮腺管阻塞：

由于小结石等阻塞腺管，引起腮腺肿大，腺管X线造影可确诊。

该患儿双侧腮腺肿大，该病不排外，必要时腺管X线造影以协诊；

4.急性淋巴结炎：

耳前、颈前上和下颌角淋巴结肿大，伴有周围组织水肿时，易于腮腺炎混淆。

但淋巴结炎时局部疼痛较重，边界相对清楚，且常有头面部或口咽部感染灶，頬内腮腺管口无红肿。

该患儿頬内腮腺管口红肿，不排外急性淋巴结炎，必要时彩超以协诊。

5.传染性单核细胞增多症：

由EB病毒引起的一中急性或亚急性自限性传染病，临床以发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大以及外周血液中出现较多的异性淋巴细胞为特征。

该患儿有双侧耳周肿痛，必要时行腹部彩超及外周血细胞形态检查以协诊。

6.白血病：

可有局部淋巴结肿大，但有发热、贫血、出血等表现，血象及骨髓象有特殊的改变。

该患儿不相符，可不考虑。

医师签名:

诊疗计划

2012/12/10/10:

30

一．诊断计划：

1．化验血、尿、便三大常规；

2．化验生化全项；

3．感染三项及乙肝三系统；

4．咽拭子培养及药敏；

5．化验血尿淀粉酶；

6．彩超检查。

二．治疗计划：

1．隔离；

2．卧床休息；

3．抗感染；

4．维持水、电解质平衡；

5．对症治疗；

6．积极预防并发症。

医师签名：

病程记录

2012/12/11/09:

30

患儿今晨精神好转，自诉仍耳周、颌下胀痛，张口咀嚼时疼痛加剧，食欲较前好转，夜间睡眠可，无腹痛、恶心、呕吐、头痛、颈项强直等症，查体：

T:

36.8℃，口唇干裂，双侧腮腺肿大，边缘不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清。

咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，化验血生化全项：

谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：

WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；尿、粪常规无异常；感染三项示：

各项均为阴性，乙肝三系统示:

乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。

患儿流行性腮腺炎、颌下淋巴结炎、颌下腺炎诊断明确，暂予抗感染对症治疗，并完善各项相关检查，患儿病情好转，停一级护理，给二级护理。

医师签名：

2012/12/12/09:

30X主任医师查房记录

今晨查房见患儿精神可，面色如常，双侧耳周肿胀明显消退，食欲可，查体：

面色如常，口唇干燥，双侧腮腺肿大明显消退，触痛消失，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。

彩超提示：

1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。

X主任医师查房意见：

关于诊断：

根据

（一）1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：

精神差，面部变形，口唇干裂，双侧耳周肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；4.入院查血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位。

5.入院后化验血常规：

WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；6.彩超提示：

腹腔淋巴结肿大，多枚；双侧腮腺、颌下腺肿大；双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；肝、胆、脾、胰声像未见异常。

流行性腮腺炎诊断明确；

（二）根据1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：

精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。

彩超提示：

双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；颌下腺淋巴结炎诊断明确；（三）根据1.双侧耳周肿痛4天；2.查体：

双侧颌下腺肿大，有触痛；3.彩超提示：

双侧腮腺、颌下腺肿大。

颌下腺炎诊断明确。

关于治疗：

1.继续予抗感染、对症治疗；2.嘱咐患儿避免刺激性饮食，口服清淡流质食物，观察病情变化。

以上医嘱已遵照执行。

医师签名：

2012/12/14/09:

00

患儿精神可，食欲可，夜间睡眠尚可，二便未见异常；查体：

T:

38.8℃，面色如常，口唇略干燥，左侧耳周肿胀消失，右侧耳周较前明显消退，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，心音有力，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常。

今日继续予抗感染、对症治疗，嘱患儿口服清淡流质食物，少量多餐。

医师签名：

2012/12/16/09:

00

今晨查房见患儿精神可，口唇红润，双侧耳周肿胀消退，体温正常，查体：

T:

36.8℃，咽部无充血，双侧颌下可触及数个略肿大的、大小不等的淋巴结，压痛消失，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率88次/分，律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常。

今日复查血常规及血尿淀粉酶，若无异常病情变化，明日可出院。

医师签名：

2012/12/17/16:

00出院记录

患儿，XXX，女，12岁，因“双侧耳周肿痛4天”入院，入院诊断：

1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。

入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：

口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

复查血常规：

WBC4.90×109/LPLT286×109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。

出院诊断：

1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。

出院医嘱：

1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。

医师签名：

出院病历小结

姓名：

XXX性别：

女年龄：

12岁科别：

儿科床号：

39床住院号：

1212175

住院时间：

2012年12月10日出院时间：

2012年12月17日住院天数：

7天

入院诊断：

1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3..颌下腺炎

入院时情况：

（主要病史，体征，检查化验）

患儿因“双侧耳周肿痛4天。

”入院。

入院查体：

T：

36.0℃P：

90次/分R：

24次/分BP：

110/80mmHgW：

45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。

五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3×3mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。

双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。

肛门及外生殖器正常，神经系统检查：

腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。

治疗经过：

（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）

入院后化验血生化全项：

谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：

WBC4.19×109/LPLT225×109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%；尿粪常规检查无异常；感染三项示：

各项均为阴性，乙肝三系统示:

乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。

彩超提示：

1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。

入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：

口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。

复查血常规：

WBC4.90×109/LPLT286×109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。

治疗结果：

1.3、治愈2、好转

出院诊断：

1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3。

颌下腺炎

出院医嘱：

1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。

复查预约：

1周后复查。

主管医师：

上级医师：