民勤县XX医院病历流行性腮腺炎XXX男12岁.docx

1、民勤县XX医院病历流行性腮腺炎XXX男12岁民勤县XX医院病历(流行性腮腺炎-XXX.男.12岁)入 院 记 录姓名 xxx 住 址 大坝乡王谋村六社 性别 女 入院时间 2012/12/10/09:30 年龄 12 岁 记录时间 2012/12/10/17:00 民族 汉 病史叙述者 患儿母亲 籍贯 甘肃民勤 可靠程度 可 靠主 诉：双侧耳周肿痛4天。现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就

2、诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。既往史：否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。 个人史：平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声响亮，无产伤及窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。家族史：父母体健，非近亲婚配。否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。 体 格 检 查 T：36.0 P：90次/分 R：24次/分 BP：110/80mmHg

3、 W：45.0kg 发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约33mm，对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道内无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红肿，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺

4、呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触之腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。实验室及特殊检查暂无 入院诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎医师签名：首次病程记录2012/12/10/10:00 患儿，XXX，女，12岁，系民勤县大坝乡

5、王谋村六社人，因“双侧耳周肿痛4天。”入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周肿胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒唑”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍肿痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。入院查体：T：36.0 P：90次/分 R：24次/分 BP：110/80mmHg W：45kg 发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约33mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。双侧腮腺

6、部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。初步诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎诊断依据：（一）流行性腮腺炎1. 双侧耳周肿痛4天；2. 查体：精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一肿块，以耳垂为中心，边

7、界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3. 患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行； （二）颌下淋巴结炎1. 双侧耳周肿痛4天；2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。（三）颌下腺炎1. 双侧耳周肿痛4天；2.查体：双侧颌下腺肿大，有触痛。鉴别诊断：1.化脓性腮腺炎:多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、肿、热、痛明显，有脓肿形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数及中性粒细胞均增高。该患儿双侧腮腺肿大，局部肿、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；2.症状性腮腺肿大：常为双侧，质软无肿痛感，可见于营养不良、慢

8、性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羟基保泰松等药物的患者。该患儿无营养不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，无服用碘化物、羟基保泰松等药物的病史，暂不考虑；3.腮腺管阻塞：由于小结石等阻塞腺管，引起腮腺肿大，腺管X线造影可确诊。该患儿双侧腮腺肿大，该病不排外，必要时腺管X线造影以协诊；4.急性淋巴结炎：耳前、颈前上和下颌角淋巴结肿大，伴有周围组织水肿时，易于腮腺炎混淆。但淋巴结炎时局部疼痛较重，边界相对清楚，且常有头面部或口咽部感染灶，頬内腮腺管口无红肿。该患儿頬内腮腺管口红肿，不排外急性淋巴结炎，必要时彩超以协诊。5.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起的一中急性或亚急性自限性传染病，临床以发热、咽峡炎

9、、肝脾及淋巴结肿大以及外周血液中出现较多的异性淋巴细胞为特征。该患儿有双侧耳周肿痛，必要时行腹部彩超及外周血细胞形态检查以协诊。6.白血病：可有局部淋巴结肿大，但有发热、贫血、出血等表现，血象及骨髓象有特殊的改变。该患儿不相符，可不考虑。 医师签名: 诊 疗 计 划2012/12/10/10:30一诊断计划：1化验血、尿、便三大常规；2化验生化全项；3感染三项及乙肝三系统；4咽拭子培养及药敏；5化验血尿淀粉酶；6彩超检查。二治疗计划：1隔离；2卧床休息；3抗感染；4维持水、电解质平衡；5对症治疗；6积极预防并发症。 医师签名：病 程 记 录2012/12/11/09:30 患儿今晨精神好转，自

10、诉仍耳周、颌下胀痛，张口咀嚼时疼痛加剧，食欲较前好转，夜间睡眠可，无腹痛、恶心、呕吐、头痛、颈项强直等症，查体： T:36.8，口唇干裂，双侧腮腺肿大，边缘不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清。咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，化验血生化全项：谷丙转氨酶18 U/L谷草转氨酶38 U/L碱性磷酸酶226 U/L谷酰转肽酶17 U/L a-羟丁酸脱氢368 U/L磷酸肌酸激酶57U/L 肌酸激酶同功酶57 U/L乳酸脱氢酶477U/L 钾4.8mmol/L钠

11、140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位 尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体 阴性；化验血常规：WBC4.19109/L PLT225109/L LY43.20% GR48.00% MO8.80%；尿、粪常规无异常；感染三项示：各项均为阴性，乙肝三系统示:乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。患儿流行性腮腺炎、颌下淋巴结炎、颌下腺炎诊断明确，暂予抗感染对症治疗，并完善各项相关检查，患儿病情好转，停一级护理，给二级护理。医师签名：2012/12/12/09:30 X主任医师查房记录

12、今晨查房见患儿精神可，面色如常，双侧耳周肿胀明显消退，食欲可，查体：面色如常，口唇干燥，双侧腮腺肿大明显消退，触痛消失，双侧颌下腺肿大，其周围可触及数个肿大的、大小不等的淋巴结，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。彩超提示：1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。X主任医师查房意见：关于诊断：根据（一）1. 双侧耳周肿痛4天； 2. 查体：精神差，面部变形，口唇干裂，双侧耳周肿块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3. 患儿

13、系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行； 4.入院查血淀粉酶266苏氏单位 尿淀粉酶267苏氏单位。5.入院后化验血常规：WBC4.19109/L PLT225109/L LY43.20% GR48.00% MO8.80%；6. 彩超提示：腹腔淋巴结肿大，多枚；双侧腮腺、颌下腺肿大；双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；肝、胆、脾、胰声像未见异常。流行性腮腺炎诊断明确；（二）根据1. 双侧耳周肿痛4天； 2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。彩超提示：双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；颌下腺淋巴结炎诊断明确；（三）根据1. 双侧耳周肿痛4天； 2.查体：

14、双侧颌下腺肿大，有触痛；3.彩超提示：双侧腮腺、颌下腺肿大。颌下腺炎诊断明确。关于治疗：1.继续予抗感染、对症治疗；2.嘱咐患儿避免刺激性饮食，口服清淡流质食物，观察病情变化。以上医嘱已遵照执行。 医师签名：2012/12/14/09:00 患儿精神可，食欲可，夜间睡眠尚可，二便未见异常；查体：T:38.8，面色如常，口唇略干燥，左侧耳周肿胀消失，右侧耳周较前明显消退，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，心音有力，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常。今日继续予抗感染、对症治疗，嘱患儿口服清淡流质食物，少量多餐。 医师签名：2012/12/16/09:00 今晨查房见患儿精神可，口唇红润

15、，双侧耳周肿胀消退，体温正常，查体：T:36.8，咽部无充血，双侧颌下可触及数个略肿大的、大小不等的淋巴结，压痛消失，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率88次/分，律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常。今日复查血常规及血尿淀粉酶，若无异常病情变化，明日可出院。 医师签名：2012/12/17/16:00 出 院 记 录患儿，XXX，女，12岁，因“双侧耳周肿痛4天”入院，入院诊断：1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻

16、及杂音，腹软，肠鸣音正常。复查血常规：WBC4.90109/L PLT286109/L LY58.0% GR35.9% MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位 尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。出院诊断：1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。 出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。医师签名：出院病历小结姓名：XXX 性别：女 年龄：12岁 科别：儿科 床号：39床 住院号：1212175住院时间：2012年12月10日 出院时间：2012年12月17日 住院天数：7天 入院诊断：1.流行性腮腺炎 2. 颌

17、下淋巴结炎 3.颌下腺炎 入院时情况：（主要病史，体征，检查化验） 患儿因“双侧耳周肿痛4天。”入院。入院查体：T：36.0 P：90次/分 R：24次/分 BP：110/80mmHg W：45kg 发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约33mm，对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，

18、心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。治疗经过：（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果） 入院后化验血生化全项：谷丙转氨酶18 U/L谷草转氨酶38 U/L碱性磷酸酶226 U/L谷酰转肽酶17 U/L a-羟丁酸脱氢368 U/L磷酸肌酸激酶57U/L 肌酸激酶同功酶57 U/L乳酸脱氢酶477U/L 钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性

19、C-反应蛋白0.00mg/L；血淀粉酶266苏氏单位 尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体 阴性；化验血常规：WBC4.19109/L PLT225109/L LY43.20% GR48.00% MO8.80%；尿粪常规检查无异常；感染三项示：各项均为阴性，乙肝三系统示:乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。彩超提示：1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺内淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。复查血常规：WBC4.90109/L PLT286109/L LY58.0% GR35.9% MO6.1%；血淀粉酶393苏氏单位 尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。治疗结果：1.3、治愈 2、好转 出院诊断：1.流行性腮腺炎 2. 颌下淋巴结炎3。颌下腺炎出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。复查预约：1周后复查。 主管医师： 上级医师：