术后恶心呕吐防治专家共识.docx

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术后恶心呕吐防治专家共识

术后恶心呕吐防治专家共识(2014)之杨若古兰创作

中华医学会麻醉学分会

王英伟  王国林  田玉科(共同执笔人/负责人)  吴新民  吴震(共同执笔人)  罗爱伦  俞伟锋  徐建国(共同执笔人/负责人)  黄宇光  薛张纲

        目  录

     一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响

     二、PONV的风险身分

     三、PONV评分

     四、PONV的发生机制

     五、抗呕吐药的分类

     六、防治PONV准绳

一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响

近些年来虽采纳了很多预防措施,在全部住院患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率达70%~80%,门诊手术患者约为30%.PONV次要发生在手术后24~48h内,少数患者可能持续达3~5天.

PONV导致患者程度不等的不适,严重者可惹起水、电解质杂乱、伤口裂开、切口疝构成、误吸性肺炎,是患者住院时间耽误和医疗费用添加的次要身分.

二、PONV的风险身分

1、患者身分  女性、非抽烟者、有PONV 史或晕动病史发生率高.成年50岁以下患者发生率高.小儿3 岁以下发病率较低,术前有焦虑或有胃瘫者发生率高.

2、麻醉身分  吸入麻醉药包含氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等添加PONV发生率.容量充足可减少PONV发生率.区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低.

3、手术身分  手术时间长,PONVV 发生率越高,特别是持续3h以上的手术.某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经内科手术、妇产科手术及视矫形术等,PONV发生率较高.

女性、术后使用阿片类镇痛药、非抽烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种次要的风险身分,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:

每个身分为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的分险性分别为10%,20%,40%,60%,80%.成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个次要高危身分是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物和在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者发生PONV的风险分别为10%,20%,40%,60%和80%.儿童PONV的四个次要高危身分是手术时间善于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3,和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%.

三、PONV 评分

视觉模拟评分法(VAS):

以10cm 直尺作为标尺,一端暗示无恶心呕吐,另一端为10,暗示难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度).

四、PONV 的发生机制

呕吐中枢位于第四脑室腹正面极后区(Areapostrema )化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带.

神经反射中枢按受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激.化学触发带包含了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相干的部位.

恶心呕吐的传出途径包含:

迷走神经交感神经和隔神经.

五、抗呕吐药分类

根据抗呕吐药的感化部位可将抗呕吐药物分为为:

①感化在皮层:

苯二氮

类;②感化在化学触发带:

吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼)、NK-1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③感化在呕吐中枢:

抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④感化在内脏传入神经:

5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类(甲氧氯普胺);⑤其他:

皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙).

1、抗胆碱药 这类药物感化机制是按捺毒蕈碱样胆碱能受体,并按捺乙酰胆碱能受体,并按捺乙酰胆碱释放.该类药物可阻滞前庭的冲动传入,次要用于医治活动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐.次要使用东莨菪碱贴剂预防PONV,副感化是口干和视力模糊.

2、抗组胺药  组胺受体可分为H1、H2 和H3三品种型.H1受体与过敏、炎性反应相干,H2受体与胃酸分泌相干,H3受体与组胺释放有关.苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注.

3、丁酰苯类   小剂量氟哌利多(0.625mg~1.25mg)能无效预防PONV,与昂丹司琼4mg后果类似.氟哌利多可能导致QT 间期耽误和尖端扭转性室速而受到美国FDA 的黑框(blackbox)警告,但很多学者和文献认为此类并发症是时间和剂量依附的,次要见于抗精神病的几周或几个月连续使用,而小剂量利用于PONV是平安的,在成人使用低剂量的本品对QT间期的影响与昂丹司琼及抚慰剂无不同.但也提示在防治PONV时应防止大剂量使用本品或与其他可耽误QT间期的药合用,已证实甚至在非常小剂量时(10~15μg/kg),也有抗呕吐感化.添加剂量虽加强抗呕吐疗效,但也带来副感化添加的风险,如沉着,锥体外系症状.锥体外系症状次要发生在较年长的儿童,剂量大于50~75μg/kg.氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品,0.5~2mg静注或肌注对PONV有较好的预防感化,可在引诱后或手术结束前给药.

4、皮质激素类  地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚.因为地塞米松发挥感化需一段时间,应在手术开始时给药,次要需留意可能增高糖尿病患者的血糖.

5、苯甲酰胺类  甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗感化,也有抗血清素感化,加速胃排空,按捺胃的松弛并按捺呕吐中枢化学触发带,最经常使用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相干呕吐的辅助医治用药.惯例剂量10mg并未被证实有预防PONV感化.一组大样本研讨标明,甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防后果优于单用地塞米松8mg,而如此大剂量的甲氧氯普胺明显添加锥体外零碎的并发症.

6、5-HT3受体拮抗药  5-HT受体90%存在于消化道(肠黏膜下和肠嗜铬细胞),1%~2%存在于中枢化学感受器触发带.化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关.建议用于PONV的预防,特别是高危患者的预防,不推荐使用多次医治剂量,如果无效应试用另一类药物,研讨标明,所有该类药物医治后果和平安性在PONV的预防时并没有不同.也有研讨标明低剂量格拉司琼(0.1gm)复合8mg地塞米松和昂丹司琼4mg复合地塞米松8mg预防疝手术后恶心呕吐均可达到气管导管拔管后2h内94%~97%和24h内83%~87%的良好后果.

昂丹司琼医治PONV 的推荐剂量是4mg ,其副感化为:

头痛(5%~27%),腹泻(<1%~16%),便秘(<1%~9%),发热(1%~8%),不适或疲乏(0%~13%),肝酶增高(1%~5%).

托烷司琼阻断5-HT3受体,该药结构主环是接近5-HT,更具特异性.本药半衰期长(8~12h,昂丹司琼3h,格拉司琼3.1~5.9h),有口服制剂.

帕洛诺司琼是第二代高选择性、高亲和性5-HT受体拮抗药,半衰期长达40h.和第一代5-HT3受体拮抗药比拟,帕洛诺司琼的结构类似于5-HT,更易于5-HT3受体结合.研讨标明,0.075mg帕洛诺司琼可无效预防术后24h内PONV的发生,其效应与4mg昂丹司琼类似.次要经CYP2D6酶代谢,临床剂量不受年龄、肝肾功能影响,对QT间期无明显影响.

7、NK-1爱体拮抗药   阿瑞匹坦对NK-1受体具有选择性和高亲和性,对NK-2和NK-3受体亲和性很低.对多巴胺受体和5-HT受体亲和性也很低.通过与NK-1受体结合来阻滞P物资的感化而发挥止吐感化.术前1~3h口服40mg阿瑞匹坦能无效预防术后48h内PONV的发生.

8、麻醉药  小剂量丙泊酚(20mg)有止吐感化,但感化时间短暂.研讨标明,手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能无效预防PONV,与昂丹司琼4mg等效.

9、联合用药  分歧类型抗PONV药联合利用可阻断多种中枢神经零碎受体,疗效优于单一药物.此外,因为采取最低无效剂量,每种药物的副感化发生率也减少.5-HT3受体按捺剂与氟哌利多和地塞米松联合利用时后果最好.

10、其他  内关穴(P6穴位)针炙,透皮电神经刺激,催眠、生姜和小剂量纳洛酮等医治措施均有必定的止吐后果.

六、防治PONV 指南

1、普通准绳  应确定患者发生PONV的风险,对中危以上患者应给予无效的药物预防.

去除基础病因,包含适当术前禁食(很多于6h);对消化道梗阻患者术前拔出粗口径胃管单次抽吸或持续引流,对术中胃膨胀患者应在手术结束前放入大口径胃管一次性抽吸,抽吸后革除胃管以减少胃管刺激和反流.

PONV高危患者的麻醉选择包含:

使用丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉,选用短效阿片类药物如瑞芬太尼,术中充足补液,防止脑缺氧缺血,术后使用非甾体类药物镇痛.

2、选择抗呕吐药物及给药时间  PONV临床防治后果判定的金尺度是达到24h无效和完整无恶心呕吐.

分歧感化机制的PONV药物联合用药的防治感化优于单一用药,感化相加而副感化不相加.5-HT3受体按捺药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇是预防PONV最无效且副感化小的药物.无PONV风险身分的患者,不须要预防用药.对低、中危患者可选用上一种或两种药物预防.对高危患者可用二至三种药物组合预防.如预防无效应加用分歧感化机制的药物医治.

预防用药应考虑药物起效和持续感化时间.口服药物,如昂丹司琼、多拉司琼、丙氯拉嗪、阿瑞匹坦应有麻醉引诱前1~3h给予;静脉抗呕吐药则在手术结束前静注,但静脉制剂地塞米松应在麻醉引诱后给预予;东莨菪碱贴剂应在手术前早晨或手术开始前2~4h给予.

3、对未预防用药或预防用药无效的PONV患者提供止吐医治  患者离开麻醉恢复室后发生持续的恶心和呕吐时,首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性身分,包含用吗啡进行患者自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻.在排除了药物和机械性身分后,可开始止吐医治.

如果患者没有预防性用药,第一次出现PONV时,应开始小剂量5-HT3受体拮抗药医治.5-HT3受体拮抗药的医治剂量通常约为预防剂量的1/4,昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg,氟哌利多0.625mg,或异丙嗪6.25~12.5mg.患者在PACU内发生PONV时,可考虑静注丙泊酚20mg医治.

如果已预防性用药,则医治时应换用其他类型药物.

如果在三联疗法(如5-HT3受体按捺药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇)预防后患者仍发生PONV,由在用药6h内不该反复使用这三种药物,应换用其他止吐药.如果PONV在术后6h当前发生,可考虑反复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇,剂量同前.不推荐反复利用地塞米松.

参考文献(略)

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