高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识.docx

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高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识

高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识

心血管疾病死亡已成为我国首位死因，高血压和冠心病既具相同的危险因素，两种疾病又常常并存。

两种疾病并存时心血管死亡风险明显增加。

高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性，共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

该共识从临床实践出发，制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程，内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访，以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理，最大程度减少共病患者心血管事件再发风险，改善其心血管结局。

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。

二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既具有共同性，又存在复杂的交互关系。

然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。

高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌氧耗增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。

降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险［1］。

因此，高血压合并冠心病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是预防心血管事件再发的关键。

本共识根据国内外最新临床研究证据，参考2017年美国心脏病协会（AmericanCollegeofCardiology,ACC）/美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）［2］、2018年欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology,ESC）与欧洲高血压学会（EuropeanSocietyofHypertension,ESH）3」高血压指南以及2018年《中国高血压防治指南》［4］和《2020国际高血压学会国际高血压实践指南》［5」,结合我国国情及临床实践经验,中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会多次组织冠心病、高血压领域专家讨论撰写了本共识。

本共识针对确诊冠心病的高血压人群,旨在帮助内科医师规范化诊治冠心病患者的血压问题,优化冠心病患者二级预防中的血压管理,最大程度地减少共病患者的心血管事件再发风险,改善其临床结局。

一、高血压合并冠心病的流行病学

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示,中国心血管疾病现患病人数3.3亿,死亡率居首位,占居民疾病死亡构成的40%以上,其中高血压2.45亿,冠心病1100万；中国成人高血压患病率为27.9%,男性高于女性,患病率随年龄增加而升高［6」。

高血压是冠心病的主要危险因素,同时冠心病患者也常合并高血压。

中国人群研究显示稳定性冠心病患者高血压的患病率高达60%以上［7」。

我国住院的冠心病患者约71.8%合并高血压,门诊就诊的高血压患者约30%合并有冠心病［8-9」。

二、高血压与冠心病的发病机制高血压参与冠心病发生发展的主要病理生理机

制包括：

（1）遗传因素：

研究发现多个基因多态性与高血压患者发生冠心病密切相关［10］。

目前已知肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS）基因的多态性，特别是血管紧张素转化酶，血管紧张素n受体和血管紧张素原的基因多态性与冠心病的发生风险有关［11-12］。

此外，过氧化物酶增殖体激活受体（peroxisomeproliferator-activatedreceptor，PPAR）、内皮素-1等基因多态性都与冠心病风险增加相关［13-15］。

（2）血流动力学因素：

血压升高时血管内血流量和血流速率变化可引起血管内皮细胞剪切力的变化。

早期是一种适应过程，但长期的高血压状态使血管壁结构发生变化，可引起内皮功能障碍，导致血管对脂类物质通透性增加，炎性因子大量分泌，促使动脉粥样硬化形成［16-17］。

同时血管壁张力增加，诱导平滑肌细胞增殖，使血管重塑，导致管壁增厚，顺应性下降，促进动脉硬化的发生发展，增加冠心病的发生风险［18］。

（3）神经体液机制：

高血压患者血浆RAAS活性升高，血管紧张素n（angiotensinn，Angn）激活细胞因子和黏附分子的表达，引起炎性细胞聚集，内皮细胞损伤，继而促进动脉粥样硬化的形成3。

此外，内皮素、转化生长因子0（transforminggrowthfactor-0,TGF-0）等体液因子同样分泌增多，参与动脉粥样硬化的发生发展［20］。

（4）氧化应激：

氧化应激是高血压和动脉粥样化形成的关键因素［21］0其中，NAD（P）H氧化酶作为活性氧的主要来源，受到机械因素（如高血压）或体液因素（特别是Angn）影响而激活，从而导致动脉粥样硬化［22］。

三、高血压合并冠心病患者风险评估

（1）血压评估

1.诊室血压评估：

诊室血压依然是目前诊断高血压、高血压分级以及观察降压疗效的标准和主要依据。

因而规范的诊室血压测量是关键。

血压计推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计。

血压袖带的选择、血压测量的方法以及血压水平的分级参照《中国高血压防治指南2018》［23］推荐方法。

老年人、合并糖尿病以及临床怀疑有体位性低血压的患者，应该测量卧立位血压。

此外，高血压合并冠心病患者常常合并外周血管的动脉硬化，建议必要时可进行四肢血压和血管功能测定。

2.家庭血压评估：

家庭自测血压（homebloodpressuremonitoring，HBPM）是诊室血压的补充，有助于调整降压治疗方案，提高患者依从性。

家庭自测血压可用于评估日常生活状态下的血压情况，可评估数日、数周、数月甚至数年的降压疗效和长时血压变异，适合患者进行长期的血压监测。

通过家庭自测血压还可以评估清晨血压和晚间血压是否得到有效控制。

家庭监测血压平均值纣35/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），可确诊高血压和（或）血压尚未控制。

家庭血压测量的频率（次数）、时间、天数参照《中国家庭血压监测指南》［24］。

3.动态血压评估：

动态血压用来评估日常生活状态下全天的血压水平（包括清晨、夜间血压），更能准确反映真实的血压水平。

应用动态血压还能够识别白大衣高血压和隐匿性高血压。

研究证实，与诊室血压相比，动态血压对心血管事件及心血管死亡有更高的预测价值［25］。

动态血压的高血压诊断标准为：

24h平均血压A130/80mmHg；白天A135/85mmHg;夜间A120/70mmHg。

高血压合并冠心病的患者具有清晨高血压和夜间高血压等临床特点。

研究证实非杓型血压的冠心病患者发生隐匿性和夜间心肌缺血的概率较高［26］。

血压变异性（bloodpressurevariability，BPV）是指血压的波动程度。

血压变异性与急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者住院期间发生主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents,MACE）有关。

BPV较高的患者更易发生高血压急症、左室功能减退和肺水肿等不良事件，且晨峰高血压»50mmHg与住院期间MACE事件相关［27］。

我国人群动态血压数据（742例）分析发现高血压合并冠心病人群反杓型血压比例为52.7%［9］。

进一步干预异常的血压节律可以逆转左室肥厚［28］。

【推荐建议】对于高血压合并冠心病患者的风险评估，首先要进行系统的血压水平评估，包括诊室血压及动态血压监测，避免单一测量方式导致的结果偏倚。

血压评估不仅能够明确血压升高的程度，同时也会避免低血压可能导致的器官损伤。

（2）心血管风险评估

高血压合并冠心病的心血管风险评估包括以下两个方面：

（1）不同临床类型冠心病的风险评估；

（2）合并不同临床疾病的风险评估。

系统评估共病患者心血管风险以指导临床治疗。

1.高血压合并不同临床类型冠心病的心血管风险：

高血压是冠心病的危险因素，在冠心病的发生、发展及预后中起着非常重要的作用，当两种疾病共存时，患者发生心血管疾病的风险骤增［29］。

不同类型冠心病人群心血管危险分层不同，其再发心血管事件风险不同。

ACS患者（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛）属于极高危人群；1年内冠状动脉事件再发生率12.5%，2年内死亡率5.2%［30］。

急性心肌梗死患者30d内年龄标化病死率为9.7%［31］0针对ACS患者的GRACE研究发现，合并有高血压的冠心病患者死亡风险是血压正常者的1.2倍［32］。

稳定性冠心病（包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和ACS后的稳定阶段）属于高危人群。

ACTION研究也发现与正常血压者相比，高血压合并稳定性冠心病患者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、心血管死亡）发生率更高［33］。

目前，现有指南未对高血压合并冠心病人群的心血管风险进行分类评估，共病患者的血压管理面临严峻挑战。

临床工作中应根据不同病因予以个体化降压治疗。

【推荐建议】对于不同类型的冠心病，其风险程度的差异影响血压治疗的靶目标水平和药物选择。

因此，在制定患者的降压治疗方案时，需要考虑冠心病的不同临床分型。

2.高血压合并冠心病同时合并不同临床疾病的心血管风险：

高血压合并冠心病患者又常并发多种临床疾病，多病共存患者预后更差［34-35］0临床最常见的伴发疾病有糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）、脑卒中和周围血管病：

（1）糖尿病是冠心病的等危症。

研究显示超过60%的2型糖尿病患者会出现心血管疾病，致死性冠心病事件风险较非糖尿病患者女性增加3.5倍,男性增加2.06倍［36-37］。

对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并糖尿病发生心血管事件的风险增加1.77倍［35］O

（2）CKD是冠心病常见的合并疾病,CKD合并冠心病的患者比例可达24.5%［38］。

终末期肾病患者易患心肌梗死，且冠状动脉三支病变发生率更高。

随着肾功能的下降，全因死亡及心血管事件的风险增加［39］。

对于高血压合并冠心病的患者，若同时合并肾功能不全发生心血管事件的风险增加1.5倍［35］。

（3）脑卒中是我国高血压人群最常见的并发症，高血压患者脑卒中的发生率为30.0%，降压治疗可使卒中复发风险降低30%［40］。

一项针对老年患者的回顾性调查结果显示，32%的冠心病患者合并缺血性脑卒中，56%的缺血性脑卒中患者合并冠心病。

脑卒中或短暂性脑缺血（TIA）患者1年心肌梗死和血管性死亡高达1.7%［41］。

对于高血压合并冠心病的患者，同时合并脑卒中发生心血管事件的风险增加1.43倍［35］。

（4）有症状的周围血管病也是冠心病的等危症。

研究发现8.1%的冠心病患者合并周围血管病，其院内死亡率为0.99%，院内死亡风险是不伴周围血管病人群的1.383倍［42］。

对于高血压合并冠心病的患者，同时合并外周血管疾病发生心血管事件的风险增加1.27倍［35］。

【推荐建议】不同临床疾病对于冠心病的风险权重不同，临床获益的目标血压亦有差异，因而高血压合并冠心病患者应依据并存疾病进行心血管风险评估。

四、高血压合并冠心病患者的降压目标

（一）指南目标值推荐

高血压合并冠心病患者的降压目的是降低心、脑、肾及血管事件和死亡风险。

应根据患者血压水平及总体心血管事件风险决定降压时机和目标血压水平，同时予以生活方式干预和冠心病及并存临床疾病的药物治疗。

目前冠心病相关的降压目标主要来自国内、国际高血压治疗指南以及冠心病患者高血压治疗声明。

近3年来的高血压指南，包括《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［4］、《2018年欧洲高血压管理指南》［3］及《2020年国际高血压学会全球高血压实践指南》⑺均推荐血压A140/90mmHg时启动药物降压治疗，目标值为＜130/80mmHg。

2018中国高血压防治指南建议舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）不低于60mmHg,2018欧洲高血压指南建议不低于120/70mmHg。

2017年ACC、AHA等学术机构联合发布的《2017年成人高血压预防、监测、评估和管理指南》提出了高血压诊断界值的前移，建议血压A130/80mmHg时即启动降压治疗,降压目标为130/80mmHg以下叫

2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血压治疗声明提出,冠心病合并高血压的患者,血压应降至140/90mmHg以下，如果能耐受可降至130/80mmHg以下；既往有心肌梗死、脑卒中或短暂性脑缺血发作、颈动脉疾病、周围血管疾病、腹主动脉瘤等病史的患者,血压应降至＜130/80mmHg；80岁以上高龄患者，血压应控制在150/90mmHg以下［43］0血流动力学稳定的ACS和（或）心力衰竭的患者血压应降至140/90mmHg以下,DBP不低于60mmHg。

【推荐建议】结合最新国内外指南及中国人群的临床实践，冠心病和高血压领域专家经讨论建议高血压合并冠心病患者血压＞140/90mmHg即开始启动药物降压治疗，除老年衰弱患者外，如果能耐受血压可降至＜130/80mmHg,不推荐DBP低于

60mmHg,静息心率宜控制在55~60次/min。

（2）循证证据来自加拿大一项随访10年的大型研究发现，降压治疗能明显降低冠心病患者死亡率［1］。

"EUropeantrialonReductionOfcardiaceventswithPerindoprilinpatientswithstablecoronaryArterydisease"（EUROPA）研究［44］、TheValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation（VALUE）研究［45］、TelmisartanRandomisedAssessmeNtStudyinACEiNtolerantsubjectswithcardiovascularDisease（TRANSCEND）研究皿等也证实降压可以改善高血压合并冠心病患者预后，但是高血压合并冠心病患者理想的目标血压尚有争议［47-48］。

针对ACS人群的前瞻性观察研究PROVEIT-TIMI22（PRavastatinORatorVastatinEvaluationandInfectionTherapy-ThrombolysisInMyocardialInfarction）,纳入了4162例ACS（ST段抬高性或非ST段抬高性心肌梗死、高风险不稳定性心绞痛）患者，平均随访24个月，研究发现ACS患者发病30d后血压水平与心血管事件相关，血压水平在130~140/80~90mmHg范围内心血管事件发生率最低，血压与心血管事件的发生风险之间存在J型或U型曲线关系，血压＞140/90mmHg或＜110/70mmHg时心血管风险增加［49］。

针对稳定性冠心病患者的前瞻性注册观察研究CLARIFY（Theprospectiveobservationallongitudinalregistryofpatientswithstablecoronaryarterydisease），纳入了45个国家共22672例高血压合并稳定型心绞痛患者，平均随访5年，研究发现稳定型心绞痛患者血压水平控制在120~140/70~79mmHg时主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点）风险最低，血压与终点事件的关系存在J型曲线的关系，血压＞140/80mmHg或＜120/70mmHg均增加心血管事件风险［50］。

CLARIFY研究中针对正常血压高值患者的亚组分析发现DBP在80~90mmHg时，心血管事件风险增加，而收缩压在130~140mmHg并未增加心血管事件风险［51-52］。

INVEST研究是一项多国家、多中心随机对照临床研究，针对高血压合并稳定型心绞痛患者，对比维拉帕米和阿替洛尔的疗效研究（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy），随访12.5年后发现，治疗血压收缩压＜120mmHg且DBP＜69mmHg时全因死亡风险最高，当收缩压＞140mmHg时，任何水平的DBP都会增加心血管事件风险［53］0以年龄标尺做亚组分析，结果显示50~60岁的患者收缩压控制在130~140mmHg水平心血管事件发生风险较收缩压＜130mmHg水平患者未见增加，而》60岁患者收缩压控制在130~140mmHg水平心血管事件发生风险最低［54］。

随着年龄增长，曲线最低点血压也随之升高，80岁的高龄患者的靶目标血压最高（140/70mmHg）3。

糖尿病的亚组分析也有类似的结果［56］。

另外接受不同再血管化策略［经皮冠状动脉介入术（percutaneouscoronaryintervention，PCI）、冠状动脉旁路移植术（coronary-artery-bypass-grafting，CABG）］的人群研究目标血压也存在差异［57］。

提示高血压合并冠心病人群制定降压目标需综合考虑年龄、临床合并疾病以及再血管化策略等多种因素。

HIJ-CREATE（HeartInstituteofJapanCandesartanRandomizedTrialforEvaluationinCoronaryArteryDisease）是一项前瞻性随机对照研究,比较坎地沙坦和非血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药对高血压合并冠心病患者心血管结局的影响，随访了4.2年，通过对780例患者降压治疗的事后分析，发现强化降压至收缩压＜120mmHg未见心血管事件风险增加［58］。

强化降压与终点事件的关系未发现J点存在。

但该研究样本量小，且为回顾性研究，事件发生率低，故应谨慎解读该研究结果。

另一项TNT研究（TreatingtoNewTargetsTrial）针对10001例接受降压治疗的冠心病患者随访4.9年，发现血压为146.3/81.4mmHg时主要终点事件（冠心病死亡、心肌梗死、脑卒中、复苏的心脏骤停）发生率最低，降压与终点事件的关系存在J型曲线关系，血压降至110~120/60~70mmHg以下会增加心血管事件风险（脑卒中除外）［59］。

（3）目标血压和J型曲线争议尚存

理论上，降压治疗可改善高血压患者的心血管预后，但舒张压一旦低于自主调节低限将减少冠脉血流灌注，尤其是心肌耗氧增加时反而可能会增加冠脉事件发生率。

现有研究将收缩压与心血管事件之间的关系描绘为J型曲线。

目前针对高血压合并冠心病患者降压治疗的目标血压值和J型曲线的临床研究仅限于前瞻性观察性研究，尚无真正的降压干预的前瞻性随机对照研究。

现有循证医学证据关于目标血压和J型曲线虽然尚无统一的观点，但一致认为将高血压合并冠心病患者血压降至140/90mmHg以下有心血管获益。

临床实践显示进一步强化降压可能带来更多获益，因而，如能耐受应考虑将血压降至＜130/80mmHg,但DBP不应降至60mmHg以下。

此外，高血压合并冠心病人群的降压目标还应遵从个体化原则，综合考虑冠心病的不同临床亚型和伴发疾病以及年龄、再血管化策略等多种因素。

五、高血压合并冠心病患者的血压管理

（一）非药物治疗

非药物治疗主要指全方位的生活方式干预，主要包括：

（1）饮食干预：

合理平衡膳食，限制钠盐摄入，高血压合并冠心病的患者应彻底戒酒，如不能戒酒，建议选择低度酒并根据《中国居民膳食指南（2016）》的推荐严格控制饮酒量。

肥胖患者应积极减重，从而减少心血管病死亡的风险［60］。

（2）运动干预：

运动可以降压，还能降低心血管死亡和全因死亡的风险［61-62］0但是对于合并冠心病的高血压患者，由于不适当的运动有诱发心肌缺血的风险，因此，高血压合并冠心病患者的运动干预方案需谨慎。

对于血压未控制等高危患者，运动干预前建议由临床医师进行评估。

（3）心理干预：

高血压合并冠心病的患者多存在精神紧张，且伴有焦虑的情绪。

建议医生对患者进行心理疏导，增强患者的心理健康意识，使患者学会合理调控情绪。

对于部分症状严重者，建议患者于专业医疗机构就诊。

（4）戒烟干预：

戒烟可以使血压水平降低［63］，并可以降低心血管疾病的风险［64］，因此对于合并冠心病的高血压患者，强烈建议患者戒烟。

戒烟过程中，如戒断症状明显，可以应用尼古丁替代疗法类药物、盐酸安非他酮缓释片和酒石酸伐尼克兰片等药物进行干预［65］。

（二）药物选择

1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：

ACEI可以抑制血管紧张素转化酶,进而减少血管紧张素n的生成，从而发挥降压作用。

对于冠心病患者，ACEI可以减少心血管死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中等事件的风险。

HOPE研究纳入了9297例高血压高危患者［66］,其中80%有冠心病病史,分为雷米普利组和安慰剂组,平均随访5.0年,雷米普利组死亡率较安慰剂组降低22%；EUROPA研究平均随访4.2年［44］,观察到培哚普利组可使稳定性冠心病患者发生复合终点事件（心血管死亡、心肌梗死或心脏骤停）的风险降低20%。

SAVE研究岱、AIRE研究附和TRACE研究［69］均纳入了心肌梗死后有心力衰竭或左室收缩功能异常的患者,结果均显示ACEI治疗可降低患者的死亡率。

因此,ACEI特别适用于高血压伴稳定型心绞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。

常见的不良反应为干咳,长期应用亦有血钾升高的风险。

双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

2.ARB：

ARB通过阻断Angn1型受体发挥降压作用。

研究显示,ARB可降低高血压合并冠心病患者心血管事件的发病风险。

VALUE研究纳入人群中有近一半是冠心病患者，结果显示缬沙坦能够减少复合心血管事件（心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）风险，其效能与氨氯地平类似［45］。

OLIVUS研究纳入了247例合并稳定型心绞痛的高血压患者，应用血管内超声来评估动脉粥样硬化进展，显示奥美沙坦可以延缓冠状动脉粥样硬化的发展［70］，后续OLIVUS延长研究表明奥美沙坦可以减少心脑血管不良事件的发生，提高生存率［71］。

ONTARGET研究纳入了25620例患者，其中74.5%为冠心病患者，平均随访时间4.7年，应用雷米普利、替米沙坦及两种药物合用治疗,3组患者间心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中及因心力衰竭住院等事件的发生率均无显著差异,由此认为雷米普利与替米沙坦对患者的获益相似,但ACEI与ARB联合应用在高心血管病风险的人群中不良反应更多，且没有增加获益［72］oARB类药物适用于高血压伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI药物的患者。

双侧肾动脉狭窄、高钾血症的患者禁用。

3.0受体阻滞剂：

0受体阻滞剂可以抑制交感神经活性,并可以通过对心脏的负性肌力、负性频率作用降低血压,同时能够降低心肌耗氧量,改善心肌缺血,减少心绞痛的发作。

0受体阻滞剂包括高选择性01受体阻滞剂（如美托洛尔和比索洛尔）、非选择性0受体