腹腔镜下胆囊切除术PPT课件.pptx

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,腹腔镜下胆囊切除术,李东华1,01胆囊相关知识及LC,02手术配合,03,02首次注册资料总结、整理,PAG2E0/0,胆囊相关知识,3,胆囊位置：

右方肋骨下肝脏后方形状：

梨形囊状分部：

底、体、颈三部，颈部连胆囊管。

胆囊壁：

由粘膜、肌层和外膜三层组成功能：

1.浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能胆管,胆囊相关知识,4,胆囊三角由肝总管、胆囊管和肝下缘构成的三角区称为胆囊三角。

肝右动脉、胆囊动脉及胆囊淋巴结在此区穿过。

手术中极易误伤的区域。

胆囊相关知识,5,在非消化期间胆汁存于胆囊中。

在消化期间，胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。

胆汁生成：

由肝细胞和胆管细胞产生，成人每日分泌量约8001000ml。

作用：

乳化脂肪，但不含消化酶。

胆囊和胆量没半毛钱关系,什么是LC？

6,LC,7,腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）,是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约25公升，达到一定压力（正常成人12-15mmHg）后再在腹部开4个0.51.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。

腹腔镜下胆囊切除术,8,【适应症】有症状的胆囊结石，以及结石直径3cm的无症状胆囊结石。

有症状的慢性胆囊结石，以及发病24小时之内的急性胆囊炎（包括化脓性、坏疽性胆囊炎）。

有症状和手术指征的胆囊隆起性病变，包括直径0.6cm的胆囊息肉。

估计病人对手术的耐受性良好者。

【禁忌症】1、胆囊的恶性病变2、由于各种原因形成的胆肠内瘘。

3、合并急性重症胆管炎，坏死性胰腺炎。

4、腹腔内严重感染或广泛腹腔粘连。

5、严重出血倾向病人。

6、严重肝硬化，门静脉高压或膈疝的病人。

7、不能耐受LC的病人。

腹腔镜下胆囊切除术,9,【麻醉方式】全身麻醉。

【手术体位】开始平卧位穿刺后头高脚低位，左倾卧位（15-30）,手术配合,10,手术配合,11,医生角度下的流程1、消毒铺巾（不贴皮肤）2、三方核查3、再消毒、切皮、建立气腹4、trocar置入5、探查、摇床6、游离胆囊，解剖胆囊三角，切断胆囊管、胆囊动脉7、分离胆囊床、止血8、取标本9、冲洗、罗哌、拔出trocar10、关腹,手术配合,12,3.脱碘、切皮、（建立气腹）,皮钳、夹纱球、蘸酒精,11#,2.三方核查,巡回+麻醉医生+手术医生,手术配合,13,3.建立气腹,切提抬腹壁,气腹针检查是否穿过腹膜,气腹管充气,拔出气腹针,手术配合,14,皮钳夹纱球再消毒拿回后11#刀切皮收回刀，给两布巾钳提抬腹壁气腹针收回布巾钳和气腹针,1-3步,手术配合,15,4.Trocar的置入脐下：

10mmTrocar穿刺，穿刺成功后拔出针芯。

放入镜头。

右肋缘下锁骨中线处：

切皮，5mmTrocar穿刺，穿刺成功后拔出针芯。

右肋缘下腋前线处：

切皮，5mmTrocar穿刺，穿刺成功后拔出针芯。

剑突下：

切皮，12mmTrocar穿刺，穿刺成功后拔出针芯。

手术配合,16,5.探查、摇床穿刺完毕，依次观察肝、胆、膈、胃、十二指肠、肠及盆腔脏器有无损伤。

取头高脚低位、向左倾斜15-30。

手术配合,17,4-5步1.10mmTrocar穿刺，拿回针芯2.（镜头）3.11#刀切皮，拿回刀，5mmTrocar穿刺，拿回针芯4.11#刀切皮，拿回刀，5mmTrocar穿刺，拿回针芯5.11#刀切皮，拿回刀，12mmTrocar穿刺，拿回针芯6.给主刀和一助各一把钝头钳，（再给主刀一把分离钳）,手术配合,18,6.游离胆囊，解剖胆囊三角，切断胆囊管、胆囊动脉游离、分离、结扎、剪断、再分离游离黏连的胆囊分离胆囊管、胆囊动脉结扎、剪断分离胆囊床,手术配合,19,7.检查、止血,检查三角区的胆囊动脉残端和胆囊颈管残端用纱布条检测创面有无出血和漏胆,手术配合,20,2.放入消毒灭菌后的标本袋，装入袋后取出。

取标本用胆囊抓钳抓住胆囊颈部，从脐部切口取出。

拉至取物兜大部分外露在体表,3.切除组织取出器装好标本连同trocar一起拔出（通常由于结石无法直接出来）直剪剪断取物袋三把中弯钳夹取物袋边缘圈钳取石,拉出标本袋,（结石较多时，可能会堵住圈钳的，此时会需要杯子装水清洗）,Trocar再置入,此过程使用的所有器械均视为污染物,手术配合,21,9.冲洗腹腔、罗哌、关腹,怎么冲？

用什么关？

收回器械、点数,手术配合,22,术中：

电钩太多血痂湿纱抹掉镜头模糊热水浸泡后干纱擦拭准备腔镜纱，需要时给上台弄破大血管针持5/0普理灵缝结扎胆囊管和胆囊动脉时给hemolock钳（夹子上好）组织取出器取标本：

给组织取出器拿回带trocar的组织取出器给3把中弯夹取物袋主刀给1把圈钳期间将前面取下的trocar拆下后套回针芯给杯子装水洗圈钳胆囊拿出体外后，收回圈钳、中弯、标本袋放于手术衣车的一块治疗巾上后续再处理给trocar重新置入给钝头钳3.用罗哌时让台下开启，台上20ml注射器抽吸，换长针头，脱帽给上台（罗哌和盐水找麻醉医生）4.0薇乔鱼钩针缝合皮下及肌肉，3/0角针单荞或薇乔缝皮，缝肌肉时给两小甲钩和1小弯，缝皮下时拿回小甲钩、再给两小弯，缝皮时拿回小弯、给两有齿镊5.缝合好后给4敷料贴（可能要求剪两大两小纱片，增加敷料贴的按压止血效果）,6-9步,总结、整理,23,准备+术中+善后,总结、整理,24,前准备篇,LC仪、LC腔镜器械、保温杯、手术衣、镜头、胸腹包、胸腹配件、开放配件、（超声刀4件）、弯盘、圈钳,腹腔镜摄影系统、CO2瓶、工作站、电刀能量平台+负极板+单极踏板、静脉穿刺用物、（超声刀能量平台）,腔镜套*2、冲洗管、吸引管（两长一短）、0丝线、11#刀片、trocar（5/5/10/12）、三色hemolock钳各一、三色结扎夹各二、组织取出器（80）、20ml注射器+长针头、0鱼钩针薇,乔*2、敷料贴*4（最小的）、3/0单荞角针,1.术前一天熟悉手术流程、备物。

备物,器械班：

巡回：

洗手：

备着，不常规开：

（直角钳、针持、5/0普理灵）、超声刀,总结、整理,25,提前15min到岗核对病人。

巡回护士静脉穿刺后，三方核查开始麻醉，洗手护士开包、开无菌用物、洗手、穿衣、戴手套、摆台，点数。

（询问主刀要哪个牌子的Trocar后才开启）消毒、铺巾。

（不贴皮肤）协助医生连接长吸引管+铁头、长吸引管+吸头、电钩+线、冲洗管路（接一短吸引管）、腔镜套、（超声刀）。

提醒三方核查后方能切皮。

总结、整理,26,配合篇皮钳夹纱球再消毒收回钳，给11#刀切皮收回刀，给两布巾钳提抬腹壁给气腹针穿刺收回布巾钳和气腹针6.10mmTrocar穿刺，拿回针芯7.11#刀切皮，拿回刀，5mmTrocar穿刺，拿回针芯8.11#刀切皮，拿回刀，5mmTrocar穿刺，拿回针芯9.11#刀切皮，拿回刀，12mmTrocar穿刺，拿回针芯给主刀和一助各一把钝头钳，（再给主刀一把分离钳）术中：

电钩太多血痂湿纱抹掉镜头模糊热水浸泡后干纱擦拭准备腔镜纱，需要时给上台弄破大血管针持5/0普理灵缝结扎胆囊管和胆囊动脉时给hemolock钳（夹子上好）罗哌4.0薇乔鱼钩针缝合，点数,总结、整理,27,缝合后篇协助医生掀手术单丢弃吸引管，冲洗管、输液袋放车上带走倒尿（插尿管病人）清理盆与桶的垃圾清理手术衣的桌子清理地面上较大块污染废弃物请医生开病理，请巡回老师帮忙打印标签推车离开，先留取病理，再处理锐器，然后处理器械器械车归位，归还未使用无菌物品，协助巡回老师整理房间,目前器械包内只有一把圈钳，需要单开多一把，分别用于消毒和取石，同时增加成本，考虑给直钳，但有老师提出直钳消毒不合要求（不够力，不够长），所以最好常规开启。

开放配件的弯盘被使用，最好多一弯盘用于装载锐器；同时杯子内装着酒精，取石时洗圈钳需要一杯子,所以此处可以考虑开一小开放配件（纱球在台上也有用）。

（但增加了手术成本，仅作考虑，不常规）考虑成本，丝线可先不开（同时主任反应我们自己做的腔镜纱偏大，只需我们把纱球摊开使用）部分老师提到冲洗管道成本较高且不能收费，考虑换成输血管（但不了解是否会影响手术及是否合要求，仅考虑，暂时常规用冲洗管）超声刀常规不开启，仅偶尔会用到，且汤教授在常规的LC不喜欢用超声刀。

（原因：

精细结构不好解剖，他喜好用电钩）,28,针对说明,长吸引管+铁头,29,10mmtrocar镜头,5mmtrocar,5mmtrocar,电钩+线、超声刀+线、长吸引管+吸头+短吸引连冲洗管12mmtrocar,两个腔镜套使用方法,钝头钳,钝头钳,所有腔镜器械关闭出气口,腔镜光纤线，外套腔镜套连接于此,30,腔镜光源线，外套腔镜套连接于此,腔镜光源,腔镜摄影,工作站,打印机,气腹管连接处,气腹机,气腹压力调节及监控,吸头的负压吸引端连接的负压瓶,所有不确定牌子、不一定适用、价格较高的器械物品，均先不开启。

保温杯内放块夹纱，显影带外露。

保温杯内的水勿太满。

剪刀反着放。

擦电钩、电铲、超声刀和泡镜子，可单手扶着器械进行，处理后可协助扶下trocar。

气腹管衔接头记得收回。

所有腔镜器械、trocar，给上台前必须关闭气孔。

器械外框放外走廊架子上，布类丢后走廊垃圾桶，然后先处理标本、再锐器、最后才器械。

LC仪中只有一把圈钳，so再开一把吧,31,温馨提示,32,