药大消化性溃疡.ppt

药大消化性溃疡.ppt

《药大消化性溃疡.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药大消化性溃疡.ppt（176页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院消化科消化科张晓琦张晓琦消消化化性性溃溃疡疡贲门贲门胃底胃底胃体胃体胃窦胃窦胃角胃角小弯小弯大弯大弯幽门幽门十二指肠球部十二指肠球部贲门腺贲门腺胃底腺胃底腺幽门腺幽门腺胃泌素胃泌素组胺组胺乙酰胆碱乙酰胆碱H+-K+-ATP泵泵质子泵质子泵H+发病机制发病机制防御因素防御因素定义定义胃胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指十二指肠球部球部溃疡（duodenalulcer，DU）粘膜缺粘膜缺损达到或超达到或超过粘膜肌粘膜肌层。

发病机制发病机制核心核心失衡学失衡学说侵侵袭因素（因素（aggressivefactors）防御因素（防御因素（defensivefactors）防御因子防御因子粘膜粘膜粘膜屏障粘膜屏障粘膜分泌粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜血流粘膜内粘膜内PG侵袭因素侵袭因素胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶促胃泌素促胃泌素壁细胞数目壁细胞数目副交感神经兴奋副交感神经兴奋药物因素（药物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer防御因子防御因子粘膜粘膜粘膜屏障粘膜屏障粘膜分泌粘膜分泌HCO3-粘膜血流粘膜血流粘膜内粘膜内PG侵袭因素侵袭因素胃酸、胃蛋白酶胃酸、胃蛋白酶促胃泌素促胃泌素壁细胞数目壁细胞数目副交感神经兴奋副交感神经兴奋药物因素（药物因素（NASIDs）Non-ulcerUlcer侵袭因素侵袭因素胃酸胃酸/胃蛋白酶（胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（NoHp，noulcer）非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs）其它其它1984年，由澳大利年，由澳大利亚消化病学家消化病学家Marshall和病和病理学家理学家Warren共同共同发现对溃疡病的治病的治疗产生革命性的影响生革命性的影响2005年年获诺贝尔奖侵袭因素侵袭因素胃酸胃酸/胃蛋白酶（胃蛋白酶（Noacid，noulcer）幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（NoHp，noulcer）非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAIDs）q全身作用全身作用花生四烯酸花生四烯酸前列腺素前列腺素（PGs）环氧合酶环氧合酶（cyclooxygenase,COX）COX1胃粘膜血管内皮胃粘膜血管内皮保护胃粘膜保护胃粘膜COX2巨噬细胞巨噬细胞/成纤维细胞成纤维细胞诱导炎症诱导炎症NSAIDs非甾体非甾体类消炎消炎药（Non-steroidsanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）水水杨酸：

阿司匹林，各种止痛酸：

阿司匹林，各种止痛药削弱正常胃粘膜的防御功能削弱正常胃粘膜的防御功能减少血栓形成，增加出血减少血栓形成，增加出血倾向向局部作用：

局部作用：

损伤上皮上皮细胞膜胞膜临床表现临床表现疼痛疼痛时间节律性律性GU：

餐后痛：

餐后痛DU：

空腹、夜：

空腹、夜间痛，痛，进食可食可缓解解周期性周期性长期性期性并发症并发症-1幽幽门梗阻梗阻并发症并发症-2穿孔穿孔并发症并发症-3癌癌变并发症并发症-4出血出血诊断金断金标准准胃胃镜检查分期分期活活动期（期（A）愈合期（愈合期（H）疤痕期（疤痕期（S）幽幽门螺杆菌怎么螺杆菌怎么检查？

幽幽门螺杆菌怎么螺杆菌怎么检查？

侵入性侵入性检查（通（通过胃胃镜取得取得标本）本）非侵入性非侵入性检查幽幽门螺杆菌怎么螺杆菌怎么检查？

侵入性侵入性检查快速尿素快速尿素酶检测（RUT）非侵入性非侵入性检查幽幽门螺杆菌怎么螺杆菌怎么检查？

侵入性侵入性检查快速尿素快速尿素酶检测（RUT）病理切片特殊染色病理切片特殊染色非侵入性非侵入性检查幽幽门螺杆菌怎么螺杆菌怎么检查？

侵入性侵入性检查非侵入性非侵入性检查13C或或14C呼气呼气试验（UBT）血清学血清学粪便抗原便抗原检测治疗治疗侵侵袭因素因素抑制胃酸分泌、去除危抑制胃酸分泌、去除危险因素因素幽幽门螺杆菌螺杆菌抗抗Hp治治疗防御因素防御因素黏膜保黏膜保护剂治疗治疗抑酸治疗抑酸治疗K+PPGH2MH+壁细胞胃泌素胃泌素组胺组胺胆碱能胆碱能质子泵质子泵H2受体拮抗剂受体拮抗剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂治疗治疗抑酸治疗抑酸治疗H2受体拮抗受体拮抗剂（H2receptorantagonist，H2RA）第一代：

第一代：

70年代，西米替丁（年代，西米替丁（cimetidine）泰胃美泰胃美800mgq.N.第二代：

第二代：

80年代，雷尼替丁（年代，雷尼替丁（ranitidine）150mgB.i.d.第三代：

法莫替丁（第三代：

法莫替丁（famotidine）高舒达高舒达20mgB.i.d.治疗治疗抑酸治疗抑酸治疗质子子泵抑制抑制剂（Protonpumpinhibitors，PPIs）奥美拉奥美拉唑（omeprazole）：

）：

20mg/d兰索拉索拉唑（lansoprazole）：

）：

30mg/d潘妥拉潘妥拉唑（pantoprazole）：

）：

40mg/d雷雷贝拉拉唑（rabeprazole）：

）：

10-20mg/d埃索美拉埃索美拉唑（esomeprazole）：

）：

20-40mg/d治疗治疗根除根除Hp治疗治疗药物物PPIs铋剂抗生素：

克拉霉素、抗生素：

克拉霉素、羟氨氨苄青霉素、甲硝青霉素、甲硝唑（替硝（替硝唑）、）、呋喃喃唑酮、喹诺酮类方案方案PPIs/铋剂两种抗生素（三两种抗生素（三联）PPIs铋剂两种抗生素（四两种抗生素（四联）小小结结消化性消化性溃疡失衡学失衡学说症状：

症状：

节律性、周期性、律性、周期性、长期性期性抑制胃酸：

抑制胃酸：

PPI幽幽门螺杆菌：

螺杆菌：

联合治合治疗急急性性胰胰腺腺炎炎（AcutePancreatitis）胰胰腺腺的的功功能能消化器官：

分泌消化消化器官：

分泌消化酶有生物活性的有生物活性的酶：

淀粉：

淀粉酶、脂肪、脂肪酶、核糖核酸、核糖核酸酶无活性的无活性的酶：

酶原、前体原、前体胰管内含胰蛋白胰管内含胰蛋白酶抑制物抑制物质内分泌器官：

内分泌器官：

调节血糖血糖细胞胞：

分泌胰高血糖素：

分泌胰高血糖素细胞胞：

胰：

胰岛素素定定义胰胰酶在胰腺内被激活后，引起胰腺在胰腺内被激活后，引起胰腺组织自身消化自身消化的的化学性炎症化学性炎症分分类类轻型急性胰腺炎型急性胰腺炎（MildAcutePancreatitis,MAP）：

）：

无明无明显器官功能障碍，器官功能障碍，对一般治一般治疗反反应良好良好重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis,SAP）具具备下列之一者下列之一者局部并局部并发症（胰腺坏死、假性囊症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺、胰腺脓肿）器官衰竭器官衰竭Ranson评分分3APACHEII评分分8Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17（Suppl）:

S15-S39病因病因-1胆石症与胆道疾病：

胆石症与胆道疾病：

共同通道学说共同通道学说病因病因-1胆石症与胆道疾病：

胆石症与胆道疾病：

共同通道学说共同通道学说病因病因-2大量饮酒和暴饮暴食大量饮酒和暴饮暴食胰液分泌增加胰液分泌增加胰液排出不畅胰液排出不畅胰管阻塞胰管阻塞手术与创伤手术与创伤内分泌与代谢障碍内分泌与代谢障碍感染感染药物药物特发性特发性发病机制发病机制胰胰酶自身消化自身消化全身炎症反全身炎症反应综合征（合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）临床表现临床表现上腹痛（上腹痛（91）持持续性，性，胀痛或痛或钝痛，痛，剧烈烈中上腹，偏左中上腹，偏左可放射至后背可放射至后背屈曲体位疼痛可有屈曲体位疼痛可有缓解：

解：

胰性体位胰性体位恶心、呕吐（心、呕吐（81.1%）休克休克：

SAP其它伴随症状：

其它伴随症状：

发热、肠麻痹麻痹体征体征上腹部上腹部压痛（痛（71.1%）腹膜刺激征（腹膜刺激征（16.4%）胰源性腹水（胰源性腹水（7.9%）Grey-Turner征（征（5.9%）Cullen征（征（5.9%）腹部腹部肿块（积液、囊液、囊肿）生生化化诊诊断断血清淀粉酶血清淀粉酶测定测定血清淀粉酶血清淀粉酶正常上限正常上限3倍倍血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性血清脂肪酶血清脂肪酶标志物标志物非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标推荐推荐CRP，发病后，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死提示胰腺组织坏死中华消化学会胰腺学组2003.12上海生生化化诊诊断断敏感性特异性血清淀粉酶83%88%胰型淀粉酶94%93%脂肪酶92%96%急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程上腹痛、体征上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立急性胰腺炎诊断初步建立血生化、血生化、B超、评分系统评估、超、评分系统评估、CE-CT病因诊断病因诊断严重程度评估严重程度评估AP？

中华消化学会胰腺学组2003.12上海重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛急性持续性腹痛血清淀粉酶血清淀粉酶正常值上限正常值上限33倍倍且具有下列之一者且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭器官功能衰竭RansonRanson评分评分3；APACHE-IIAPACHE-II评分评分8CTCT分级为分级为DD、EE中华消化学会胰腺学组2003.5上海影影像像学学诊诊断断推荐增推荐增强CT（CE-CT）分）分级A正常胰腺正常胰腺B胰腺胰腺实质改改变：

包括局限性或弥散性腺体：

包括局限性或弥散性腺体肿大大C胰腺胰腺实质及及周周围炎症炎症改改变，胰周，胰周轻度渗出度渗出D除除C级外，胰周渗出外，胰周渗出显著，胰腺著，胰腺实质内或胰周内或胰周单个个液体液体积聚聚E多多发的或延伸至胰腺外的的或延伸至胰腺外的积液或液或脓肿：

有明：

有明显的胰腺内和胰腺周的胰腺内和胰腺周围炎症性改炎症性改变、积液、腺体坏死液、腺体坏死或有胰腺或有胰腺脓肿形成形成中华消化学会胰腺学组2003.5上海增增强CT的的时机机发病病4872小小时治治疗后后临床改善的患者，再次加重，提示有并床改善的患者，再次加重，提示有并发症症发生者生者重症胰腺炎治重症胰腺炎治疗后，后，怀疑有胰腺假性囊疑有胰腺假性囊肿、胰腺、胰腺脓肿者者重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛急性持续性腹痛血清淀粉酶血清淀粉酶正常值上限正常值上限3倍倍且具有下列之一者且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭器官功能衰竭Ranson评分评分3；APACHE-II评分评分8CT分级为分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5上海病情病情评估：

估：

Ranson指指标入院或入院或诊断断时年年龄55岁WBC16109/L血糖血糖11.2mmol/L血清血清LDH350IU/L血清血清AST250IU/L入院后入院后48小小时红细胞比胞比积下降下降10%血血钙1.8mmol/L动脉血氧分脉血氧分压4mEq/L估估计液体分离液体分离6000mlRanson评分评分3为为SAP鉴别诊断断消化性消化性溃疡急性穿孔急性穿孔胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎急性急性肠梗阻梗阻心肌梗死心肌梗死治治疗MAP让胰腺充分休息胰腺充分休息禁食禁食胃胃肠减减压抑酸治抑酸治疗：

PPI静脉静脉输液液止痛：

杜冷丁止痛：

杜冷丁抗生素抗生素治治疗SAP监护让胰腺充分休息胰腺充分休息禁食禁食胃胃肠减减压抑酸治抑酸治疗：

PPI减少胰液分泌：

生减少胰液分泌：

生长抑素抑素静脉静脉输液：

液：

快速快速补充有效循充有效