消化性溃疡.pptx

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,消化性溃疡,1,概述,消化性溃疡（pepticulcer）慢性溃疡胃溃疡（gastriculcer，GU）十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）.因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名.溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂.,2,流行病学,3,常见病，呈世界性分布，约10的人口患过此病.据胃镜检查发现：

发病率我国南方北方，城市农村.临床上DU：

GU3：

1男性多见.DU好发于青壮年，GU的发病年龄平均晚十年.秋冬和冬春之交远比夏季常见.,病因和发病机制,侵袭因素防御-修复因素,GU主要是防御、修复因素，DU主要是侵袭因素,失去平衡,4,1、幽门螺杆菌（HP）感染：

主要病因.Why？

消化性溃疡患者中Hp感染率高根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡a.Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制（详见慢性胃炎一节）b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素.a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成.,5,胃蛋白酶,6,胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0）,所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用.,2、胃酸和胃蛋白酶分泌主细胞胃蛋白酶原,经盐酸激活,降解蛋白质分子,侵袭粘膜,3、非甾体抗炎药（NSAID）长期应用NSAID，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变.损伤机制：

弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散,造成粘膜损伤.抑制了环氧化酶活性,从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制.,7,4、应激和心理因素临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡;DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症;战争期间，本病发生率升高.迷走神经兴奋：

胃酸交感神经兴奋：

血管痉挛缺血，粘膜防御蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸,8,5、胃十二指肠运动异常部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空，这使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易受损伤.部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠胃反流，前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌促胃液素，进而增加胃酸分泌.,9,反流液中的胆汁、胰液和溶血磷脂酰胆碱（卵磷脂）对胃粘膜有损伤作用.,10,注意！

胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重Hp感染或摄入NSAID对胃粘膜的损伤.,6、其他危险因素,11,病理,12,GU多发于胃角和胃小弯。

DU多发生在十二指肠球部，前壁常见。

多发性溃疡：

胃或十二指肠发生2处的溃疡.复合性溃疡：

胃和十二指肠均发生溃疡.,溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。

DU直径多2.5cm的巨大溃疡。

典型溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色或灰黄色纤维渗出物。

13,临床表现,14,

（一）症状：

部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状.上腹痛为主要症状

（1）典型特点：

慢性：

反复发作，长达几年或十几年周期性：

与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年.季节性：

多在秋冬和冬春之交发病,可因精神情绪不良或服NSAID诱发.节律性:

GU,餐后痛.DU,饥饿痛、午夜痛,

（2）疼痛性质和部位：

内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感.部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU见于中上腹或偏右.如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被抗酸药缓解，常提示有后壁慢性穿孔;突然发生上腹剧痛迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突发眩晕者说明可能并发出血.部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸.多见于GU病例.,15,

（二）体征溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征.,16,（三）特殊类型的消化性溃疡

（1）幽门管溃疡：

发生于幽门孔2cm以内的GU，胃酸增多，常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻,穿孔或出血等并发症也较多。

内科治疗效果差。

17,球后溃疡：

发生于十二指肠球部以下的溃疡，距幽门3cm以远的溃疡.多发生于十二指肠乳头的近端。

X线和胃镜检查易漏诊。

症状同DU，夜间痛、背部放射痛更多见,药物疗效差，易出血，内科治疗效果差。

无症状性溃疡：

无痛性溃疡，多数为GU，以老年人为多见。

18,实验室及辅助检查,19,

（一）Hp检测

（1）侵入性检测：

须作胃镜检查和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病.a、快速尿素酶试验：

5分钟看结果，尿素酶分解尿素为CO2和NH3PH值升高酚红试剂由浅黄色变为粉红色。

首选。

b、组织学检查：

可直接观察Hp。

c、粘膜涂片染色镜检：

吉氏染色（Giemsa）或特殊染色（Warthin-Starry）,麻烦，少用。

d、Hp培养和PCR检测：

技术要求和费用较高，主要用于科研。

（2）非侵入性检测：

仅提供有无HP感染的信息.a、13C或14C尿素呼气试验：

如胃粘,20,膜上有HP，则口服标记的尿素会被尿素酶水解成13CO2或14CO2,从肺排出.敏感性和特异性均较高.可作为根除治疗后复查的首选方法.14C更安全，费用更贵。

b、血清Hp抗体（IgG）测定：

不宜作为治疗后HP是否根除的证实试验,

（二）胃液分析许多DU/GU患者的胃酸分泌量正常或低于正常。

因此价值不大。

目前主要用于促胃液素瘤的辅助诊断，如果平均基础酸排量（BAO）15mmol/h五肽促胃液素等刺激后的最大酸排量（MAO）60mmol/hBAO/MAO比值60%提示有促胃液素瘤之可能.（三）血清促胃液素测定不作常规.如怀疑有促胃液素瘤，应作此项测定.血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比,促胃液素瘤时2者均同时升高.,21,（四）X线钡餐检查气钡双重对比造影能更好地显示粘膜象.溃疡的X线征象有直接和间接2种：

直接征象：

龛影，对溃疡诊断有确诊价值。

间接征象：

包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡.禁忌症：

活动性上消化道出血.,22,胃小弯侧见乳头状龛影向胃轮廓外突出，龛影外形尚光滑。

23,（五）胃镜检查和粘膜活检胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。

对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查.缺点：

易漏诊球后溃疡等内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。

内镜下溃疡可分为活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）三个病期.,24,（六）粪便隐血检查一般出血6ml，隐血试验呈阳性，提示溃疡活动，为病灶慢性渗血所致，经积极治疗后多在1-2周后转阴。

粪便隐血持续阳性者，应注意癌变.,25,诊断与鉴别诊断,26,诊断：

主要临床表现确诊依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查本病的主要临床表现为上腹疼痛，所以需与其他有上腹疼痛症状的疾病鉴别。

此外，亦需与有胃、十二指肠溃疡的促胃液素瘤鉴别.,

（一）功能性消化不良（非溃疡性消化不良）：

常见，多见于年轻妇女.表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等，有时症状酷似消化性溃疡。

鉴别有赖于X线和胃镜检查。

（二）慢性胆囊炎和胆石症：

疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹、并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难鉴别。

不典型者需借助B型超声检查或内镜下逆行胆道造影检查（ERCP）,27,（三）胃癌：

必须依赖钡餐检查，胃镜和粘膜活检。

28,（四）促胃液素瘤（Zollinger-Ellison综合征）胰腺非细胞瘤促胃液素胃粘膜皱襞肥大、胃酸不典型部位损伤、易出血穿孔、内科治疗疗效差、伴腹泻鉴别诊断1、内镜2、胃液分析BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,29,八、并发症,30,近十年来，有效治疗消化性溃疡药物的不断问世和抗Hp治疗的普遍开展，并发症已经大为减少.,

（一）出血：

消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。

DU出血多于GU，约有10-25的患者以上消化道出血为首要表现。

出血量与被侵蚀的血管大小有关毛细血管渗血，出血量小；动脉出血急而多；轻者表现为黑粪，重者出现呕血。

31,一般出血50-100ml即可出现黑粪。

超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快。

在半小时内超过1500ml时会发生休克。

一般对内科保守治疗有效，有时需行急诊胃镜检查并作止血处理。

必要时急诊手术。

32,

（二）穿孔：

a、溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔），为急性穿孔。

约1-5的GU和DU可发生。

GU多发生于小弯，DU多发生于前壁。

主要表现：

突发剧烈腹痛，持续而加剧，先出现于上腹，再逐步波及满腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹征，肝浊音区消失，部分出现休克状态。

约10在穿孔时伴发出血。

33,b、溃疡穿孔至并受阻于邻近实质性器官如肝、脾、胰等（穿透性溃疡）,为慢性穿孔，与邻近器官相粘连.多发生在后壁，腹痛变得顽固而持续.最常穿透的器官是胰腺，则腹痛放射至背部，血清淀粉酶显著升高.,34,c、溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。

少见。

GU穿入十二指肠或横结肠，DU可穿破入胆总管。

腹部X线透视发现右膈下新月状游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。

但无膈下游离气体并不能排除穿孔存在。

35,（三）幽门梗阻：

约2-4的病例，主要由DU或幽门管溃疡引起。

功能性梗阻或内科梗阻：

炎症水肿或痉挛器质性梗阻或外科梗阻：

瘢痕持续性收缩幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并有恶心、呕吐。

呕吐物含发酵酸性宿食，严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒，常发生营养不良和体重减轻。

如果清晨空腹时检查胃内有振水声，插胃管抽液量200ml，应考虑本症，进一步作X线或胃镜检查。

36,（四）癌变少数GU可发生癌变，癌变率1%DU罕见癌变。

GU癌变发生于溃疡边缘。

对长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。

37,胃小弯区可见不规则龛影，可见尖角，周围有环堤围绕，粘膜皱襞破坏消失，以上为恶性溃疡之“半月综合征”,38,良,治疗,41,治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症,

（一）一般措施：

规律生活、劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。

焦虑不安者应予开导，必要时饮给予镇静药。

原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸及浓茶、咖啡。

牛奶和豆浆虽能一时稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多饮。

如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应戒除。

服用NSAID者，尽可能停服。

42,

（二）药物治疗1、根除Hp治疗：

对于Hp相关性溃疡，不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症，均应抗Hp.注意事项：

a.严格指征：

Hp（）的PUb.检查需阳性联合疗法2周确定Hp根除与否，首选呼气试验检查.e.治疗失败再治者，最好根据药敏选用抗生素。

43,三联疗法（疗程7-14天）根除率90,PPI或胶体铋剂抗生素,44,奥美拉唑（洛赛克）40mg/d,克拉霉素500-1000mg/d,兰索拉唑60mg/d,阿莫西林1000-2000mg/d,枸橼酸铋盐（胶体次枸橼酸铋）480mg/d,甲硝唑800mg/d,选择一种，每天分2次服,