第四章身体评估第五节至第七节.ppt

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健健康康评评估估健康评估（第健康评估（第健康评估（第健康评估（第3333版）版）版）版）第四章第四章身体评估身体评估（第五节第七节）第五节第七节）宁波卫生职业技术学院宁波卫生职业技术学院宁波卫生职业技术学院宁波卫生职业技术学院周菊芝周菊芝周菊芝周菊芝第五第五节节胸胸壁和胸廓评估壁和胸廓评估胸部的体表标志包括骨骼标志、自然陷窝、线性标志和分区，借以标记正常胸廓内器官的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志一、胸部的体表标志侧胸壁的自然陷窝和线性标志前胸壁的自然陷窝和线性标志一、胸部的体表标志后胸壁的分区和线性标志一、胸部的体表标志

（一）胸壁评估胸壁主要通过视诊和触诊。

除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和肌肉发育的情况外，还应着重评估胸壁静脉、皮下气肿、胸壁压痛和肋间隙1.胸壁静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛二、胸壁、胸廓

（二）胸廓正常胸廓两侧大致对称，近似椭圆形。

成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为1:

1.5，儿童和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱形常见的胸廓外形改变二、胸壁、胸廓1.扁平胸2.桶状胸3.佝偻病胸佝偻病胸多见于儿童4.胸廓一侧变形5.胸廓局部隆起6.脊柱畸形引起的胸廓改变二、胸壁、胸廓二、胸壁、胸廓评估时病人取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。

先视诊，再触诊。

除评估两侧乳房外，还应评估引流乳房部位的淋巴结

（一）视诊1.对称性2.乳房皮肤发红；水肿；回缩3.乳头三、乳房

（二）触诊乳房触诊的内容与评价正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，随着年龄和生理周期的变化可有改变青年人乳房柔软，质地均匀一致；而老年人多呈纤维感和结节感月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感；妊娠期乳房增大并有柔韧感；哺乳期呈结节感三、乳房三、乳房1.低效性呼吸型态与阻塞性肺气肿所致的呼吸困难有关2.自主性换气障碍与呼吸衰竭有关3.气体交换障碍与肺部感染有关相关护理诊断/问题第六第六节节肺脏肺脏评估评估评估肺脏时，病人一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸部。

室内温度适宜、安静、光线充足。

按照视、触、叩和听诊的顺序进行评估一、视诊1.呼吸运动类型腹式呼吸、胸式呼吸2.呼吸困难因病变部位不同可分为3种类型肺脏评估一、视诊

（一）胸廓扩张度1.评估方法胸廓扩张度评估方法（前胸部）胸廓扩张度评估方法（背部）二、触诊2.临床意义二、触诊

（二）语音震颤1.评估方法语音震颤评估的方法背部语音震颤评估的部位二、触诊2.临床意义

（1）生理变化：

语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好

（2）病理变化：

语音震颤病理性变化的临床意义（三）胸膜摩擦感二、触诊二、触诊胸部叩诊方法有间接叩诊法和直接叩诊法，临床上多采用间接叩诊法

（一）正常叩诊音1.正常肺部叩诊音正常肺部叩诊音为清音，其音响强弱和音调高低与肺脏的含气量多少、胸壁的厚薄及邻近器官的影响有关三、叩诊肺部叩诊和听诊的区域三、叩诊三、叩诊三、叩诊2.肺界的叩诊

（1）肺上界：

又称Kronig峡，正常约为46cm

（2）肺前界：

正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界（3）肺下界：

两侧肺下界大致相同，平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙（4）肺下界移动范围：

即相当于呼吸时膈的移动范围。

正常肺下界移动范围为68cm三、叩诊肺下界的移动范围三、叩诊肺下界移动范围减小见于1）肺组织弹性减低，如阻塞性肺气肿等2）肺组织萎缩，如肺不张等3）肺组织炎症和水肿4）局部胸膜粘连。

当大量胸腔积液、气胸及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及肺下界移动范围不能叩出三、叩诊

（二）异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时，则为异常叩诊音。

异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围大小及部位深浅胸部异常叩诊音及其临床意义三、叩诊三、叩诊听诊顺序一般由肺尖开始，分别评估前胸、侧胸及后背，自上而下逐个肋间进行，并在左右对称的部位进行对比肺部叩诊和听诊的区域四、听诊四、听诊

（一）正常呼吸音正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄有关四种正常呼吸音的分布四、听诊四、听诊四、听诊

（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音包括肺泡呼吸音减弱或消失、肺泡呼吸音增强、呼气音延长、断续呼吸音、粗糙性呼吸音等2.异常支气管呼吸音3.异常支气管肺泡呼吸音四、听诊四、听诊四、听诊（三）啰音1.湿啰音

（1）发生机制：

粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音和捻发音啰音的发生机制四、听诊四、听诊四、听诊

（2）听诊特点四、听诊（3）临床意义肺部局限性湿啰音，提示局部病变，如肺炎、肺结核病或支气管扩张两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血、支气管肺炎等如两肺野满布湿啰音，多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎四、听诊2.干啰音

（1）根据音调的高低，干啰音可分为高调干啰音和低调干啰音干啰音的发生机制四、听诊四、听诊四、听诊

（2）听诊特点四、听诊（3）临床意义局限性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等双侧肺部的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等四、听诊（四）语音共振语音共振的发生机制、临床意义与语音震颤基本相同评估时要在胸部两侧对称部位比较其强弱和性质。

语音共振减弱：

见于支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及肺气肿等。

语音共振增强：

见于肺实变、肺空洞及胸腔积液上方压迫性肺不张的区域四、听诊（五）胸膜摩擦音1.发生机制2.听诊特点3.临床意义胸膜摩擦音常见于急性纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等四、听诊四、听诊1.气体交换障碍与左心衰竭所致的肺淤血有关2.进食自理能力缺失/如厕自理能力缺失/穿着自理能力缺失/沐浴自理能力缺失与呼吸衰竭有关3.清理呼吸道无效与痰液多而黏稠有关4.低效性呼吸型态与阻塞性肺气肿有关相关护理诊断/问题第七第七节节心脏心脏和血管评估和血管评估通过心脏的视诊、触诊、叩诊和听诊可发现目前常规仪器检查所不能发现的重要的体征评估时，病人一般取仰卧位或坐位，必要时可变换体位，充分暴露胸部。

室内温度适宜、安静、光线充足。

一般按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行评估心脏和血管评估

（一）心前区隆起和凹陷1.心前区隆起2.心前区凹陷心前区凹陷是指胸骨向后移位，可见于马方综合征和部分二尖瓣脱垂的病人一、视诊一、视诊

（二）心尖搏动心脏收缩时，心尖撞击心前区胸壁，使相应部位的肋间组织向外搏动，称为心尖搏动正常成人坐位时的心尖搏动一般位于左侧第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处，距前正中线7.09.0cm，搏动范围直径为2.02.5cm1.心尖搏动的位置变化引起心尖搏动位置变化的生理性和病理性因素一、视诊一、视诊一、视诊2.心尖搏动的强度变化引起心尖搏动强度变化的病理性因素心脏收缩时，心尖向内凹陷，称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时，又称为Broadbent征右心室明显肥厚所致的心脏顺钟向移位，使左心室向后移位，也可出现负性心尖搏动一、视诊一、视诊（三）心前区异常搏动正常人心前区无异常搏动，心前区常见异常搏动的位置及其临床意义一、视诊一、视诊触诊方法有：

中指、示指并拢触诊法。

手掌或手掌尺侧触诊法心脏触诊（中指、示指并拢触诊法）心脏触诊（手掌或手掌尺侧触诊法）二、触诊

（一）心尖搏动和心前区搏动触诊能更准确地判断心尖搏动和心前区其他搏动的位置、强度和范围，尤其是确定视诊所不能发现的心尖搏动及心前区搏动。

另外，触诊还有以下作用1.了解心率和心律2.判断抬举性心尖搏动3.确定第一心音二、触诊

（二）震颤震颤是器质性心血管病的特征性体征之一，是用手触诊心前区而感觉到的一种细小振动，与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又称为猫喘由于触诊对低频振动较灵敏，而听诊对高频振动较灵敏，因此，有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂音时不一定触诊到震颤二、触诊二、触诊（三）心包摩擦感心包膜发生炎症时，渗出的纤维蛋白使心包膜粗糙。

当心脏跳动时，脏层、壁层心包发生摩擦产生的振动，经胸壁传导到体表而触到的摩擦感，称为心包摩擦感1.在胸骨左缘第4肋间最清楚2.收缩期更明显3.前倾坐位和呼气末更明显4.与呼吸无关二、触诊心脏叩诊可以确定心界，以判断心脏的大小、形态和位置。

叩诊心界是叩诊心脏的相对浊音界，可以反映心脏的实际大小和形态心脏相对和绝对浊音界三、叩诊

（一）叩诊方法和顺序1.叩诊方法叩诊法：

采用间接叩诊法，且宜采用轻叩诊。

体位与板指：

病人取仰卧位时，板指与肋间平行；病人取坐位时，板指与肋间垂直心脏叩诊方法（仰卧位）心脏叩诊方法（坐位）三、叩诊2.叩诊顺序三、叩诊正常成人心脏相对浊音界心脏浊音界各部的组成

（二）心脏相对浊音界及其各部的组成心脏浊音界各部的组成三、叩诊三、叩诊三、叩诊（三）心脏浊音界的变化及意义心脏浊音界变化主要与心脏病变有关，也与心外因素有关影响心脏浊音界变化的因素及变化特点常见的心脏浊音界改变三、叩诊三、叩诊心包积液心脏浊音界向两侧扩大，其相对浊音界与绝对浊音界几乎相同，心脏浊音界具有随体位变化的特点（坐位时呈烧瓶样，仰卧位时心底部增宽）三、叩诊主动脉瓣关闭不全心脏浊音界（靴形心）二尖瓣狭窄心脏浊音界（梨形心）三、叩诊

（一）心脏瓣膜听诊区及听诊顺序1.心脏瓣膜听诊区传统的心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区心脏瓣膜听诊区四、听诊四、听诊2.听诊顺序心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向。

二尖瓣听诊区开始（因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第二心音最清楚）肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区四、听诊

（二）听诊方法1.体位听诊心脏常用的体位有仰卧位、左侧卧位、坐位和前倾坐位2.听诊器的使用避免隔衣听诊，听诊器胶管不能打折。

膜型胸件适合于听取高调声音。

钟型胸件适合于听取低调声音四、听诊心脏听诊体位（前倾坐位）心脏听诊体位（坐位）心脏听诊体位（左侧卧位）心脏听诊体位（仰卧位）四、听诊（三）听诊内容1.心率正常成人在安静情况下，心率多为60100次/分。

儿童稍快，老年人偏慢。

凡成人心率大于100次/分，婴幼儿心率大于150次/分，称为心动过速；心率低于60次/分称为心动过缓2.心律正常成人心律规整，青年和儿童可稍有不齐四、听诊四、听诊3.心音S1、S2、S3、S4。

一般情况下只能闻及S1、S2，在部分青少年中可闻及S3。

S4一般闻及不到，如果闻及到S4，则为病理性

（1）心音的产生及听诊特点：

心音听诊最基本的技能是鉴别S1与S2四、听诊四、听诊四、听诊

（2）心音变化及其临床意义1）心音强度变化：

影响心音强度变化的主要因素有心室充盈度以及瓣膜的位置、完整性和活动性，心肌收缩力和收缩速度、胸壁厚度、胸腔与心脏的距离也可影响心音的强度一般情况下，青少年P2A2，成年人P2A2，而老年人P2A2心音强度变化的影响因素四、听诊四、听诊2）心音性质变化：

钟摆律、“胎心律”或胎心样心音3）心音分裂：

如果心音2个成分间的间隔延长，听诊时出现一个心音分裂成性质相同的2个成分的现象，称为心音分裂四、听诊病理情况下，S1分裂多由于电活动或机械活动延迟所致的三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，常见于完全性右束支传导阻滞、肺动脉高压等。

S2分裂较常见第二心音分裂示意图四、听诊四、听诊4.额外心音在原有心音之外出现的病理性附加音，称为额外心音。

多数额外心音出现在舒张期，也可出现在收缩期

（1）舒张期额外心音1）奔马律：

舒张期的额外心音与原有S1和S2组成的韵律，类似马奔跑时马蹄触地的声音。

奔马律可分为舒张早期奔马律、舒张晚期奔马律和重叠奔马律四、听诊四、听诊2）开瓣音：

又称二尖瓣开放拍击音，其特点为：

出现在S2后0.07秒。

音调高，响亮、清脆和短促。

心尖部及其内上方听诊清楚。

呼气时增强。

主要见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软有弹性时

（2）收缩期额外心音（3）医源性额外心音：

人工起搏音、人工瓣膜音四、听诊5.心脏杂音是指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动所致的持续时间较长的异样声音

（1）杂音产生的机制四、听诊心脏杂音产生的机制示意图四、听诊四、听诊

（2）杂音听诊的要点1）最