第十三章生命体征的观察与护理.ppt

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护护理学基础理学基础FundamentalsofNursing第十第十四四章章生命体征生命体征的观察与护理的观察与护理学学习习目标目标u掌握掌握生生命体征的测量方法，正常范命体征的测量方法，正常范围，围，异异常情况的常情况的观察观察和和处理处理u熟悉熟悉发发热程度的判断，发热的过程热程度的判断，发热的过程和症状和症状u了了解解生命体征测量的意义生命体征测量的意义商丘医专商丘医专基础护理教研室基础护理教研室引入新课引入新课周先生，肺炎病人，体温39.5，脉搏120次/分,颜面潮红,皮肤灼热,伴有尿量减少,请问,他的发热程度如何?

什么是生命体征什么是生命体征（vitalsigns）（vitalsigns）？

T36.3-37.2P60-100次/minR16-20次/minBP90-140/60-90mmHg生命体征的正常范围？

生命体征的正常范围？

体温、脉搏、呼吸和血压的总称TPRBp基础护理教研室基础护理教研室第一节第一节体温的观察与护理体温的观察与护理体温：

指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温体温：

指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，也称体核温度。

度，也称体核温度。

特点：

温度较皮肤温度特点：

温度较皮肤温度高且稳定高且稳定。

体温的观察与护理1.1.体温的产生体温的产生2.2.体温的调节体温的调节由糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生行为性调节：

生理性调节：

下丘脑体温调节中枢体温的观察与护理产产热热体体温温散散热热产热器官：

肝脏、产热器官：

肝脏、骨骼肌骨骼肌产热因素：

食物氧化、产热因素：

食物氧化、骨骼肌运动、骨骼肌运动、交感神经交感神经兴奋、甲状腺分泌增多、兴奋、甲状腺分泌增多、体温升高体温升高（化学方式）化学方式）散热器官：

皮肤、散热器官：

皮肤、呼吸、排泄呼吸、排泄散热方式：

散热方式：

辐射、辐射、传导、对流、蒸发传导、对流、蒸发（物理方式）（物理方式）33.产热产热与与散热散热44.体温正常范围体温正常范围体温的观察与护理（3232）5/95/99/59/53232一般波动范围不超过0.51.055.体温的生理变化体温的生理变化1）昼夜变化）昼夜变化2）年龄差异年龄差异3）性别性别4）活动）活动5）环境温度）环境温度6）药物药物7）情绪）情绪体温的观察与护理体温的观察与护理体温过高体温过高定义：

又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围体温的观察与护理以口腔温度为例低热低热中等热中等热高热高热超高热超高热37.338.038.139.039.141.041.0以上1.1.发热程度发热程度体温的观察与护理体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特特点：

点：

产热产热散热，体温升高散热，体温升高上升形式：

上升形式：

有骤升和渐升两种形式有骤升和渐升两种形式临床表现：

临床表现：

皮肤苍白无汗、畏寒皮肤苍白无汗、畏寒2.2.发热过程发热过程体温的观察与护理特特点：

点：

产热和散热产热和散热趋于平衡趋于平衡体温持续在体温持续在较高状态较高状态持续时间：

持续时间：

因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：

临床表现：

皮肤潮红灼热皮肤潮红灼热呼吸和心率加快呼吸和心率加快头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期2.2.发热过程发热过程体温的观察与护理高热持续期高热持续期高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温下降期体温下降期体温上升期体温上升期体温上升期体温上升期特特点：

点：

散热散热产热产热体温恢复正常体温恢复正常退热方式：

退热方式：

骤降和渐降骤降和渐降临床表现：

临床表现：

皮肤湿冷皮肤湿冷血压可轻度血压可轻度2.2.发热过程发热过程体温的观察与护理3.3.发热的热型发热的热型稽留热：

多见于大叶性肺炎、伤寒等体温的观察与护理弛张热：

多见于败血症3.3.发热的热型发热的热型体温的观察与护理间歇热：

多见于疟疾3.3.发热的热型发热的热型体温的观察与护理不规则热：

多见于流感、癌性发热3.3.发热的热型发热的热型体温的观察与护理4.4.体温过高的护理体温过高的护理1.1.密切观察密切观察测测T:

q4hT:

q4h，正常，正常3d3d后后22次次/d/d2.2.降温降温物理降温、药物降温物理降温、药物降温3.3.保暖保暖4.4.补充营养和水分补充营养和水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质质饮食、多饮水。

质饮食、多饮水。

5.5.清洁护理清洁护理口腔护理、皮肤护理口腔护理、皮肤护理6.6.保证充足的休息和睡眠保证充足的休息和睡眠7.7.安全护理安全护理8.8.心理护理心理护理体温的观察与护理体温过低：

体温低于正常范围1.1.临床分度临床分度以口腔温度为例轻度轻度中度中度重度重度致死温度致死温度3235303230以下23-25体温的观察与护理2.2.症状症状u皮肤：

白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷3.3.护理要点护理要点u保暖监测体温测T:

q1h心理护理体温的观察与护理1.1.体温计的种类体温计的种类玻璃汞柱式体温计可弃式体温计电子体温计红外线耳式体温计体温的观察与护理消消毒毒液液容容器器清清洁洁容容器器消消毒毒液液容容器器5min30min用清水冲用清水冲净、擦干净、擦干用清水冲用清水冲净、擦干净、擦干目的：

保持清洁，防止交叉感染目的：

保持清洁，防止交叉感染常用消毒液常用消毒液：

7070乙醇（不适宜口表）、乙醇（不适宜口表）、11过过氧乙酸、氧乙酸、1%1%消毒灵消毒灵方法方法：

35以下口表、腋表、肛表口表、腋表、肛表分别分别消毒、清洗与存放消毒、清洗与存放消毒液和冷开水消毒液和冷开水每天每天更换，容器和离心机更换，容器和离心机每周每周消毒一次消毒一次2.2.体温计的消毒体温计的消毒体温的观察与护理甩至甩至35.035.0以下以下同时放入同时放入36364040的温水的温水中中3min3min后取出检视后取出检视不能再使用者：

温度相差不能再使用者：

温度相差0.20.2以上以上（包括（包括0022）汞柱自动下降汞柱自动下降汞柱出现裂隙。

汞柱出现裂隙。

3.3.体温计的检测体温计的检测3.3.体温计的检测体温计的检测体温的观察与护理4.4.体温的测量方法体温的测量方法目的目的评估评估物品物品体温的观察与护理实施实施ll核对解释核对解释ll测量体温测量体温ll读数记录读数记录ll整理归位整理归位体温的观察与护理测量方法测量方法口温口温肛温肛温腋温腋温特点特点最方便，但易引最方便，但易引起交感染起交感染准确，但不方便准确，但不方便安全易接受，安全易接受，但准确性不高但准确性不高部位部位舌下热窝舌下热窝肛门内肛门内334cm4cm腋窝腋窝（屈臂过（屈臂过胸）胸）时间时间335min5min3min3min8810min10min适应适应婴幼儿、精神异婴幼儿、精神异常常口鼻手术、呼口鼻手术、呼吸困难者吸困难者禁忌禁忌婴幼儿、昏迷、婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔精神异常、口腔疾病、口鼻手术、疾病、口鼻手术、张口呼吸张口呼吸腹泻、直肠或肛腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗门手术、心肌梗死患者死患者腋下有炎症、腋下有炎症、创伤或手术，创伤或手术，肩关节受伤，肩关节受伤，消瘦夹不住者消瘦夹不住者注意事项注意事项婴幼儿、精神异常、昏迷、患有口腔疾患及行口鼻手术者，张口呼吸病人禁忌测口温。

不慎咬破体温计：

清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶，食用粗纤维食物腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌测腋温。

直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心肌梗死病人禁忌测肛温。

体温的观察与护理小小结结体温是生命体征的基本标志,是最常收集的反映人体内活动的指标之一,通过体温的测量,可以监测患者的病情和一些基本情况,从而为疾病的治疗和护理更好的提供依据。

体温的观察与护理第二节第二节脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理脉搏：

脉搏：

随着心脏节律的收缩和舒张，动随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生致血管壁产生节律性的搏动。

节律性的搏动。

脉搏的观察与护理指每分钟脉搏搏动的次数指每分钟脉搏搏动的次数（频率频率）正常情况正常情况6060100100次次/分分脉率和心率一致脉率和心率一致脉率：

脉率：

呼吸呼吸=4=4：

11或或55：

11脉率脉率影响脉率的因素影响脉率的因素年龄年龄：

随年龄的增长而逐渐减低，到老年：

随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加时轻度增加性别：

女性稍快于男性性别：

女性稍快于男性体型：

身材细高者比矮胖者脉率慢体型：

身材细高者比矮胖者脉率慢活动、情绪活动、情绪饮食、药物饮食、药物1.脉率脉率（pulserate）：

每分钟脉搏搏动的次数。

：

每分钟脉搏搏动的次数。

60-100次次/min。

2.脉律脉律（pulserhythm）：

脉搏的节律性脉搏的节律性3.脉搏的强弱脉搏的强弱4.动脉壁的情况动脉壁的情况脉搏的观察与护理1.1.脉率异常脉率异常脉搏的观察与护理心动过速心动过速（速脉速脉）成人成人100100次次/分分见于发热、甲状腺功能见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量亢进、心衰、血容量不足。

不足。

一般体温每升高一般体温每升高11，成人脉率成人脉率增加增加1010次次/分分,儿童增加儿童增加1515次次/分分。

心动过缓心动过缓（缓脉缓脉）成人成人6060次次/分分见于颅内压增高、见于颅内压增高、房室传导阻滞、房室传导阻滞、甲状腺功能减甲状腺功能减退、阻塞性黄退、阻塞性黄疸。

疸。

2.2.节律异常节律异常间歇脉间歇脉脉搏短绌：

脉搏短绌：

单位时间内脉率少于心率。

多见于心房纤颤脉搏的观察与护理3.3.强弱异常强弱异常洪脉洪脉多见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者丝脉丝脉多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者多见于大出血、休克、主动脉瓣狭窄等患者水冲脉水冲脉多见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等患者交替脉交替脉多见于高血压性心脏病、心功能不全等患者奇脉奇脉多见于心包积液、缩窄性心包炎等患者脉搏的观察与护理洪脉洪脉特点：

特点：

脉搏强而大脉搏强而大见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉细脉或或丝脉丝脉特点：

特点：

脉搏弱而小脉搏弱而小见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄狭窄3.3.强弱异常强弱异常交替脉交替脉指指节律正常节律正常，而，而强弱交替出现强弱交替出现的脉搏。

的脉搏。

见于高血压性心脏病、冠心病见于高血压性心脏病、冠心病水冲脉水冲脉脉搏脉搏骤起骤降，急促有力。

骤起骤降，急促有力。

见于主动脉瓣关闭不全、甲亢见于主动脉瓣关闭不全、甲亢3.3.强弱异常强弱异常奇脉奇脉指指吸气时脉搏明显减弱或消失。

吸气时脉搏明显减弱或消失。

见于心包积液和缩窄性心包炎见于心包积液和缩窄性心包炎心包填塞的重要体征之一心包填塞的重要体征之一3.3.强弱异常强弱异常异常脉搏护理：

严密观察病情卧床休息吸氧，备好抢救物品心理护理及健康教育4.4.动脉壁异常动脉壁异常脉搏的观察与护理目的目的评估评估物品物品部位部位脉搏的观察与护理实施实施正常脉搏测正常脉搏测30s30s脉搏短绌测脉搏短绌测1min1min脉搏的观察与护理【操作步骤操作步骤】体位：

卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适体位：

卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适方法方法：

示指、中指、无名指示指、中指、无名指触脉，触脉，不用拇指不用拇指压力：

压力：

适中适中计数：

计数：

3030秒秒22，脉搏异常或危重病人者测脉搏异常或危重病人者测11分钟分钟脉搏短绌脉搏短绌：

22位位护士护士同时测量同时测量，一人听心率，一人测，一人听心率，一人测脉率，同时开始计数，脉率，同时开始计数，同时结束同时结束记录记录：

先：

先记录在记录本记录在记录本，如，