疼痛诊疗学4神经阻滞.ppt

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疼痛诊疗学疼痛诊疗学第五章第五章神经阻滞疗法神经阻滞疗法南昌大学第一附属医院疼痛科南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心江西省疼痛临床中心张达颖张达颖第一节一节概述概述疼疼痛痛是是临临床床常常见见症症状状之之一一，它它可可继继发发于于血血管管痉痉挛挛梗梗塞塞、水水肿肿、骨骨骼骼肌肌痉痉挛挛、内内脏脏器器官官的的痉痉挛挛、无无菌菌性性炎炎症症等等，也也可可原原发发于于躯躯体体神神经经或或交交感感神神经经的的损损害害，这这些些损损害害主主要要是是由由于于机机械械压压迫迫、化化学学炎炎症症刺激、组织劳损、炎症粘连所致刺激、组织劳损、炎症粘连所致。

一、概念一、概念1神经阻滞的定义神经阻滞的定义用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神用化学或物理的方法阻断末梢脑脊髓神经节、脑脊髓神经交感神经节的向中枢经节、脑脊髓神经交感神经节的向中枢传导。

传导。

疾病的治疗基本上可分为疾病的治疗基本上可分为药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗神经阻滞治疗神经阻滞治疗神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间神经阻滞是介于药物治疗和手术治疗之间的一种治疗方法。

的一种治疗方法。

可分为：

可分为：

暂时性神经阻滞暂时性神经阻滞将局麻药注入道神经传导路径上的任何将局麻药注入道神经传导路径上的任何部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时部位或其周围，使疼痛的神经传导暂时性的障碍。

性的障碍。

永久性神经阻滞永久性神经阻滞将神经破坏药注入到有关神经传导路径将神经破坏药注入到有关神经传导路径上的任何一个部位或其周围，使疼痛的上的任何一个部位或其周围，使疼痛的神经传导永久或长期性的障碍。

神经传导永久或长期性的障碍。

二、二、神经阻滞的作用机制神经阻滞的作用机制阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的传导通路阻断疼痛的恶性循环阻断疼痛的恶性循环改善局部血运改善局部血运消炎止痛消炎止痛三、神经阻滞的适应证与禁忌证一一）适应证适应证神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除了直神经阻滞疗法的适应症很广，在治疗中除了直接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发性治接的阻滞效果外，神经阻滞所产生的继发性治疗效果是其治疗意义疗效果是其治疗意义的重要方面。

过去较多强的重要方面。

过去较多强调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性疾病调疼痛的治疗意义，其实在许多非疼痛性疾病的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面神经的治疗中神经阻滞的作用也很广泛，如面神经麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、脑血麻痹、面神经痉挛、突发性神经性耳聋、脑血管痉挛、不定陈述综合症等。

管痉挛、不定陈述综合症等。

见见P45P45表表5-15-1二二）禁忌证禁忌证四四、神经阻滞的分类神经阻滞的分类交感神经节阻滞交感神经节阻滞星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、星状神经节阻滞、胸交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。

腹腔神经丛阻滞、腰交感神经节阻滞等。

脑脊髓及周围神经阻滞脑脊髓及周围神经阻滞蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、三蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、三叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻滞、叉神经阻滞、面神经阻滞、枕神经阻滞、臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、坐臂丛、颈丛、腰丛神经阻滞、闭孔、坐骨神经阻滞等。

骨神经阻滞等。

五五神经阻滞的目的神经阻滞的目的为手术和检查为手术和检查治疗性神经阻滞治疗性神经阻滞诊断性神经阻滞诊断性神经阻滞预后判断性神经阻滞预后判断性神经阻滞六六神经阻滞常用的药物神经阻滞常用的药物局麻药局麻药皮质激素皮质激素神经营养药神经营养药神经破坏药神经破坏药麻醉性止痛药麻醉性止痛药非甾体类消炎止痛药非甾体类消炎止痛药七、神经阻滞疗法的特点1、解除疼痛立竿见影2、用于疾病的诊断，判断预后及预防3、要求操作技术熟练4、设备要求少，副作用少5、可用神经破坏药八、神经阻滞常见并发症及其处理局麻药中毒局麻药中毒神经干神经干/丛损伤丛损伤全脊髓麻醉全脊髓麻醉局部血肿局部血肿/血管损伤血管损伤感染感染气胸气胸第二节第二节临床常用的临床常用的神经阻滞疗法神经阻滞疗法一）三叉神经末梢阻滞）三叉神经末梢阻滞为第为第5对脑神经，是脑神经对脑神经，是脑神经中最大的混合神经，含有感中最大的混合神经，含有感觉纤维和运动纤维。

背侧粗觉纤维和运动纤维。

背侧粗大的感觉神经干在颞骨岩部大的感觉神经干在颞骨岩部尖端膨大成为半月神经节，尖端膨大成为半月神经节，自半月节向周围发出三大分自半月节向周围发出三大分支。

支。

I眼神经：

眼神经：

经海绵窦外侧壁穿眶上经海绵窦外侧壁穿眶上裂入眶后分为三支，即泪腺神经、裂入眶后分为三支，即泪腺神经、鼻睫神经、和眶上神经。

鼻睫神经、和眶上神经。

上颌神经：

上颌神经：

经蝶骨大翼的圆孔出经蝶骨大翼的圆孔出颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上颅入翼腭窝，分为眶下神经、后上齿槽神经、颧神经等。

齿槽神经、颧神经等。

下颌神经：

下颌神经：

经卵圆孔出颅进入经卵圆孔出颅进入颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神颞下窝后分为脑膜支、肌支、颊神经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经、耳颞神经、下齿槽神经及舌神经。

经。

三叉神经解剖三叉神经解剖三叉神经解剖示意图三叉神经分支支配区三叉神经分支支配区1眶上神经阻滞眶上神经阻滞定位定位取坐位或仰卧位。

取坐位或仰卧位。

在眼眶上缘中点在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹偏内侧触及切迹（有时出现（有时出现放射性疼痛），放射性疼痛），并标记穿刺点。

并标记穿刺点。

穿刺穿刺用用5号短齿科号短齿科针经标记点径抵针经标记点径抵眶缘骨面，探寻眶缘骨面，探寻眶上孔及异感，眶上孔及异感，进孔后，针杆固进孔后，针杆固定并时有异感，定并时有异感，针深针深5mm左右，左右，回吸无血即可回吸无血即可注药。

注药。

2眶下神经阻滞眶下神经阻滞定位定位取坐位或仰卧位，取坐位或仰卧位，由患侧眼外眦至由患侧眼外眦至上唇中点作一连上唇中点作一连线，再经瞳孔作线，再经瞳孔作一垂线，二线交一垂线，二线交叉点即为穿刺点。

叉点即为穿刺点。

操作方法操作方法消毒后用手按住眶消毒后用手按住眶下缘，另一手持下缘，另一手持5号号短齿科针朝后上方短齿科针朝后上方进入，抵骨面后探进入，抵骨面后探寻眶下孔，当针尖寻眶下孔，当针尖有落空感并出现面有落空感并出现面部异感时，证实进部异感时，证实进入眶下孔针杆固定，入眶下孔针杆固定，回吸无血即可注药。

回吸无血即可注药。

3颏神经阻滞颏神经阻滞定位定位下齿槽神经经下下齿槽神经经下颌管出颏孔后为颌管出颏孔后为颏神经。

颏孔在颏神经。

颏孔在下颌骨降支中点下颌骨降支中点上下缘间，外上上下缘间，外上方有一凹陷，取方有一凹陷，取平卧位并标记。

平卧位并标记。

操作方法操作方法一手触及颏孔一手触及颏孔凹陷处，另一凹陷处，另一手持手持5号齿科号齿科针与皮肤呈针与皮肤呈45角进针，滑至角进针，滑至孔口处可出孔口处可出现异感，即现异感，即可注药。

可注药。

二）二）三叉神经干阻滞三叉神经干阻滞对复发性单支三叉神经疼痛有对复发性单支三叉神经疼痛有条件可行神经干阻滞（条件可行神经干阻滞（、）1上颌神经阻滞上颌神经阻滞定位：

多取侧入定位：

多取侧入法法,仰卧位头偏仰卧位头偏向健侧，进针点向健侧，进针点在下颌切迹下，在下颌切迹下，近髁突前缘处。

近髁突前缘处。

嘱患者张口可嘱患者张口可清楚触及髁状突。

清楚触及髁状突。

操作方法操作方法用用用用77号长针自进号长针自进号长针自进号长针自进针点垂直进进针点垂直进进针点垂直进进针点垂直进进334cm4cm抵翼突外板，抵翼突外板，抵翼突外板，抵翼突外板，测量针深后退至测量针深后退至测量针深后退至测量针深后退至皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同皮下使针尖朝同侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢侧瞳孔方向缓慢进针，滑过翼突进针，滑过翼突进针，滑过翼突进针，滑过翼突外板进针约外板进针约外板进针约外板进针约5mm5mm即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出即达翼腭窝而出现激惹性疼痛。

现激惹性疼痛。

现激惹性疼痛。

现激惹性疼痛。

2下颌神经阻滞下颌神经阻滞是接近卵圆孔处的穿刺，应按是接近卵圆孔处的穿刺，应按半月节阻滞一样慎重处理。

半月节阻滞一样慎重处理。

定位：

基本同上颌神经阻滞基本同上颌神经阻滞点，或稍偏向下颌骨下前方，点，或稍偏向下颌骨下前方，以利针尾后向调整。

以利针尾后向调整。

操作方法操作方法用用7号长针自进针点垂直进进号长针自进针点垂直进进34cm抵抵翼突外板，测量针深翼突外板，测量针深后退至皮下使针尖后退至皮下使针尖向后向后15-20，向，向上上15-20，缓缓，缓缓进针，绕过翼突外进针，绕过翼突外板后约板后约5mm，出现出现支配区异感，表明支配区异感，表明针尖已近卵圆孔部。

针尖已近卵圆孔部。

三）三）三叉神经半月节阻滞三叉神经半月节阻滞半月节阻滞属于颅内阻滞操作半月节阻滞属于颅内阻滞操作者应有熟练的技巧和娴熟的解剖者应有熟练的技巧和娴熟的解剖学知识，准确的定位穿刺，准确学知识，准确的定位穿刺，准确的用药是防患并发症的关键。

的用药是防患并发症的关键。

半月神经节穿刺有半月神经节穿刺有2种径路即种径路即侧入路和前入路。

侧入路和下颌侧入路和前入路。

侧入路和下颌神经干穿刺大致相同，我们主要神经干穿刺大致相同，我们主要介绍前入路穿刺法。

介绍前入路穿刺法。

体位体位患者患者平卧位，头取平卧位，头取中立位双眼正，中立位双眼正，视天花板。

视天花板。

穿刺点穿刺点经经眶外缘的垂线眶外缘的垂线与同侧口角的与同侧口角的水平线的交点。

水平线的交点。

进针进针方向方向由穿刺点向同侧瞳由穿刺点向同侧瞳孔作一直线，再由孔作一直线，再由穿刺点向同侧颞骨穿刺点向同侧颞骨的关节突前缘作一的关节突前缘作一直线，分别由两条直线，分别由两条直线作一垂直皮肤直线作一垂直皮肤的平面，两个平面的平面，两个平面的交线即为进针的交线即为进针方向。

方向。

穿刺方法穿刺方法用用7号长针经进针号长针经进针点快速进入皮肤，点快速进入皮肤，沿既定方向缓进，沿既定方向缓进，抵颅底蝶骨平台抵颅底蝶骨平台卵圆孔附近，试卵圆孔附近，试探入孔。

当进孔探入孔。

当进孔时有落空及韧性时有落空及韧性阻力感，并出现阻力感，并出现强烈激惹性疼痛。

强烈激惹性疼痛。

四、四、面神经阻滞面神经阻滞方法：

方法：

方法：

方法：

病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前病人仰卧位，面斜向健侧，于乳突前方方方方0.50.5厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点厘米处或下颌角与乳突连线中点呈呈呈呈3030度角进针，侧面与额中央度角进针，侧面与额中央度角进针，侧面与额中央度角进针，侧面与额中央-人中连人中连人中连人中连线平行。

刺入深度线平行。

刺入深度线平行。

刺入深度线平行。

刺入深度2.55.02.55.0厘米，平均厘米，平均厘米，平均厘米，平均44厘米处，成功率较高。

厘米处，成功率较高。

厘米处，成功率较高。

厘米处，成功率较高。

适应症：

适应症：

适应症：

适应症：

面肌痉挛面肌痉挛面肌痉挛面肌痉挛并发症：

听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐并发症：

听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐并发症：

听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐并发症：

听力障碍眼球震颤，眩晕恶心、呕吐外耳道出血外耳道出血外耳道出血外耳道出血面神经末梢支阻滞面神经末梢支阻滞1.OBroenf1.OBroenf法法法法进针点：

耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，进针点：

耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，进针点：

耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，进针点：

耳珠前缘至眼外角及口角各连一线，二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧二线构成角的等分线上鼻侧1212厘米垂直进针厘米垂直进针厘米垂直进针厘米垂直进针1212厘米处。

厘米处。

厘米处。

厘米处。

2.2.颧弓下法颧弓下法颧弓下法颧弓下法颧弓下方中央（颧弓下方中央（颧弓下方中央（颧弓下方中央（1.51.5厘米长穿刺针）厘米长穿刺针）厘米长穿刺针）厘米长穿刺针）五）五）星状神经节阻滞星状神经节阻滞1解剖与定位解剖与定位由由C7、C8