新生儿机械通气和临床应用.ppt

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新生儿机械通气及临床应用医大一院新生儿科吴红敏v新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段v新新生生儿儿代代偿偿能能力力低低，患患呼呼吸吸疾疾病病时时易易呼呼衰衰,NICUNICU中使用机械通气的频率较高中使用机械通气的频率较高v呼吸机使用不当出现的各种并发症增多呼吸机使用不当出现的各种并发症增多新生儿急救医生应熟练准确地掌握:

呼吸机常见类型及基本性能通气模式参数对气体交换的影响参数的肺功能监测参数调节临床应用常规持续气流、压力限定-时间转换型呼吸机持持续续气气流流:

指指呼呼吸吸机机在在吸吸气气相相和和呼呼气气相相均均持持续续向向其其管管道道内内送送气气。

在在吸吸气气相相，呼呼气气阀阀关关闭闭气气体体送送入入肺肺内内，过过多多气气体体通通过过泄泄压压阀阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气压压力力限限定定:

预预先先调调定定呼呼吸吸机机管管道道和和气气道道内内在在吸吸气气相相时时的的最最高高压压力力（即PIP），当当压压力力超超过过所所调调定定的的压压力力时时，气气体体即即通通过过泄泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力时时间间转转换换:

根根据据需需要要直直接接调调定定吸吸气气时时间间和和频频率率，呼呼气气时时间间和和吸吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示呼比呼吸机自动计算并直接显示新生儿儿基本而常用呼吸机类类型：

新生儿基本通气模式l持续气道正压呼吸（CPAP）l常频机械通气l间歇指令通气间歇指令通气（IMV）l同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）l辅助辅助-控制通气控制通气（A/C）l高频通气（HFV）持续气道正压呼吸（CPAP）定义：

也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力。

CPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供辅助通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度和潮气量完全由患者自行控制。

因此，凡应用CPAP者，其呼吸中枢的驱动必须正常，具有较强的自主呼吸能力。

适应症：

轻型的RDS频发呼吸暂停上机或撤机前的一种过渡通气方式方法：

鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功压力：

一般为46cmH2O8cmH2O：

降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2。

注意：

CPAP不宜使用纯氧作气源。

作用：

吸气时-抵抗气道塌陷，保持气道通畅，改善肺顺应性，气体易于进入肺内，降低气道阻力，减少呼吸功呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2CPAP可使肺泡内压增加，可使血管外肺水从肺泡重新分布到顺应性更好的间质区带，同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿吸气时降低做功，呼气时避免气道塌陷；无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染；氧浓度大范围可调。

CPAP的应用指征

（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度30%。

（2）头罩吸氧时需氧浓度40%。

（3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或（和）呼吸窘迫（4）早产儿呼吸暂停。

RDS患儿：

一般当FiO2超过0.4-0.7而不能维持PaO2大于50-60mmHg常是CPAP的使用指征在使用CPAP时，FiO235%-40%都应气管插管、PS应用和机械通气。

CPAP的禁忌症

（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO260mmHg，pH40%或临床不稳定是很难成功撤离CPAPl逐渐降低CPAP压力是应观察患儿的SO2状态、呼吸暂停和心动过缓发生频率以及呼吸做功情况，当CPAP压力30cmHPIP30cmH22OO增加肺气伤危险性呼气末正压呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）PEEP即呼气末压力：

防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺顺应性提高PEEP：

减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环吸、呼比吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2吸入气氧分数吸入气氧分数（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP新生儿基本通气模式l持续气道正压呼吸（CPAP）l常频机械通气l间歇指令通气间歇指令通气（IMV）l同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）l辅助辅助-控制通气控制通气（A/C）l高频通气（HFV）常频和高频机械通气前需行气管插管器械应保持清洁，防止污染器械应保持清洁，防止污染！

选择适当的气管导管选择适当的气管导管体重（体重（g）导管内径导管内径（mm）插管深度（插管深度（cm）10002.5625003.07-8250040003.58-1040004.010气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管剪短至1315cm间歇指令通气间歇指令通气IMVIMVn也称间歇正压通气intermittentpositivepressureventilation,IPPVn呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气n无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气n有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸n总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量n正压通气频率呼吸机预设频率n应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMVn随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的n此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生同步间歇指令通气同步间歇指令通气SIMVSIMVn是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步n当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气n患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气n患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV的优点降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善V/Q比例应用SIMV，SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用减少对镇静剂的需要增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。

患儿自主呼吸患儿自主呼吸患者诱发机械通气患者诱发机械通气时间触发机械通气时间触发机械通气机械通气间隔机械通气间隔机械通气机械通气间断间隔间断间隔辅助辅助-控制通气控制通气A/CA/Cn辅助通气：

自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定n控制通气：

指呼吸机按预设的频率进行机械通气nA/C：

是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：

自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时：

呼吸机则按预设频率进行机械通气n患儿接受机械通气的频率预设的频率n当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）n一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。

呼吸间隔时间呼吸间隔时间呼吸间隔复位呼吸间隔复位时间触发机械通气时间触发机械通气患者触发机械通气患者触发机械通气机械通气指征机械通气指征1、相对指征

（1）频繁、间歇性的呼吸暂停，对药物干预无效

（2）血气分析急剧恶化、机械通气估计难于避免时，可考虑早期应用（3）患儿呼吸非常困难，为了减轻患儿的呼吸做功负担。

（4）RDS需要用肺表面活性物质时。

2、绝对指征

（1）长时间呼吸暂停。

（2）FiO2已大于0.6-0.7，PaO250-60mmHg或TcSO260mmHg，伴持续酸中毒（pH值90%90%动脉血气结果是判断参数调定的金标准新生儿常见疾病初调参数新生儿常见疾病初调参数PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（次（次/分）分）TI（秒）（秒）呼吸呼吸暂停停RDSMAS肺炎肺炎PPHN*肺出血肺出血1012203020252025203025302446242424681520206020402040507035450.50.750.30.50.50.750.5150次/min或2.5Hz）较低的气道压力；高频通气分类高频通气分类高高频频正正压压通通气气：

用常规呼吸机将通气频率提高到60次min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别高高频频喷喷射射通通气气：

通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内，100一400次min高高频频振振荡荡通通气气：

以300一3000次min的高频活塞泵运动，将少量气体（20-80解剖死腔量）送入和抽出气道高频振荡通气高频振荡通气原理：

呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力（P），然后将这个幅度可调的振动压叠加在一个可调的平均（持续）气道压（Paw）上。

振振幅幅平均压平均压高频振荡通气与常规通气之间的差异高频振荡通气与常规通气之间的差异常规通气v分钟通气量VTf，VA（VTVD）f若VT小于死腔，则肺泡通气量为0v氧合由Fi02和MAP决定。

MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影响MAP的改变影响Pa02和PaC02HFOVv每分钟通气量Vt2fv氧合：

由FiO2和平均气道压（Paw）决定，Paw可独立调节，Paw决定肺容积和Pa02vPa02的调节与PaC02的调节分离v影响HFOV潮气量的因素包括振幅（P）、频率、气管套管（ETT）内径的大小和病人呼吸系统顺应性vP又受ETT内径大小和频率影响，ETT管径越大，P衰减越少；频率越小，P衰减越少适应症：

各种类型的新生儿呼吸衰竭适应症：

各种类型的新生儿呼吸衰竭呼吸窘迫综合征（RDS）RDS）新生儿胎粪吸入综合征各种肺发育不全新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）PPHN）气胸、间质性肺气肿气管食管瘘及开胸手术等先天性膈疝肺炎、败血症、ARDSARDS及其他肺顺应性低下疾患气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使用HFOVHFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机（CMV）CMV），当其无效时可改用HFOVHFOV人工呼吸机。

相对禁忌症

（1）气道阻力大。

（2）颅内压（ICP）升高。

（3）难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下）。

（4）肺血流被动依赖（如单心室）。

HFOV的副作用如肺泡过度膨胀、气漏和低血压等的发生率与常频通气无统计学差异。

初始参数调节初始参数调节v高容量策略：

适用于双肺均质性病变的病人，如RDSv低容量策略：

适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：

气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等高容量策略高容量策略初始参数设置：

vHFO平均压=常频通气平均压+2-3cmH2O，如在气管插管后立即应用HFOPaw一般设定10-12cmH2Ov振幅（P）以能触及良好的的胸壁振动为准，一般初期设定值为3-5ml/kg潮气量。

vFiO2：

1.00v频率：

体重1