护理文书课件.ppt

护理文书课件.ppt

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护理文书书写的基本要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

（我病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。

（我院要求一律使用中性黑色笔）院要求一律使用中性黑色笔）2.护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

完整、规范。

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

用外文。

护理文书书写的基本要求4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致。

护理文书内容前后一致，与医疗文书保持一致。

6.病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个病历书写过程中出现错字时，出现一个或二个错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原错字后，应当在用双横线划在错字上，保持原记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横记录清晰可辨；出现二个以上的错字后用双横线划在错字上，并注明修改时间及签名。

不得线划在错字上，并注明修改时间及签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹护理文书书写的基本要求7.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

任本专业工作实际情况认定后书写病历。

8.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录。

小时制记录。

病历书写中经常出现的问题p按出现次数排序（注：

三个以上科室）（注：

三个以上科室）1.病历顺序未清理病历顺序未清理2.无质控员签字无质控员签字3.入院当天无大便入院当天无大便4.取消医嘱未及时签字取消医嘱未及时签字5.皮试执行时间与开医嘱时间一致皮试执行时间与开医嘱时间一致6.三测单第一天无血压、步行无体重。

点线不三测单第一天无血压、步行无体重。

点线不清晰清晰7.住院天数、手术天数未写至出院当天住院天数、手术天数未写至出院当天病历书写中经常出现的问题p按出现次数排序8.三测单转页日期未写年三测单转页日期未写年9.护理记录单页码涂改护理记录单页码涂改10.护士签名潦草护士签名潦草11.出院时间医嘱与三测单不相符出院时间医嘱与三测单不相符12.医嘱单页码填写不及时医嘱单页码填写不及时13.死亡病历临时医嘱未签死亡时间死亡病历临时医嘱未签死亡时间14.有三测单、护理记录单缺项有三测单、护理记录单缺项病历书写中经常出现的问题p针对以上问题作几点说明：

出院病历排列的顺序出院病历排列的顺序页码不能涂改，写错后可以页码不能涂改，写错后可以在在数字上划两横数字上划两横杠，再填写正确的页码杠，再填写正确的页码步行一定要有体重、扶行不需要体重步行一定要有体重、扶行不需要体重告病危和告病危和II级护理患者建立压疮上报表和卧位级护理患者建立压疮上报表和卧位描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录描写是根据患者自理能力，皮肤要求班记录一次一次病历书写中经常出现的问题p针对以上问题作几点说明：

取消医嘱要签字取消医嘱要签字当天在当天在18:

0018:

00以前入院者都需要询问大便并记以前入院者都需要询问大便并记录录送病案室的病历必须由科室正护士长签字才送病案室的病历必须由科室正护士长签字才能送病案室能送病案室皮试执行时间至少要在开医嘱后皮试执行时间至少要在开医嘱后1515分钟以后分钟以后我院2012年护理病历管理工作计划p成立病历管理小组并明确职责组长：

黄红霞：

组长：

黄红霞：

组员：

王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵组员：

王磊玲、吴彩霞、陈莉、赵望兰、赵丹娟、赵阿玲丹娟、赵阿玲我院2012年护理病历管理工作计划p组长职责1.在护理部的领导下，制定并安排全年的病历在护理部的领导下，制定并安排全年的病历管理工作管理工作2.负责每季度病历的质量评审。

负责每季度病历的质量评审。

3.负责病历的书写培训。

负责病历的书写培训。

4.定期召开小组人员会议、征求意见及时修订定期召开小组人员会议、征求意见及时修订工作计划。

工作计划。

5.负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病负责监督临床护士长每个月抽一天时间去病案室检查本科室的病历，检查的病历不少于案室检查本科室的病历，检查的病历不少于1010份。

份。

我院2012年护理病历管理工作计划p小组人员的职责在在护护理理部部的的领领导导下下、按按照照护护理理病病历历管管理理计计划划开展工作。

开展工作。

严严格格按按照照20102010版版湖湖北北省省护护理理文文书书书书写写规规范范，对全院，对全院的护理文书书写进行指导。

的护理文书书写进行指导。

每每季季度度定定期期检检查查在在架架病病历历，及及时时反反馈馈检检查查问问题并提出指导性意见及整改措施。

题并提出指导性意见及整改措施。

每月不定期检查终末病历。

每月不定期检查终末病历。

每年组织一次病历比赛及优秀病历展。

每年组织一次病历比赛及优秀病历展。

病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩。

病历管理小组有权对病历书写质量进行奖惩。

我院2012年护理病历管理工作计划p人员具体分工王磊玲负责：

王磊玲负责：

ICUICU、手术室。

、手术室。

陈莉负责：

康复科、传染科、肛肠科、皮肤科、肾陈莉负责：

康复科、传染科、肛肠科、皮肤科、肾内科内科赵阿玲负责：

脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外赵阿玲负责：

脑外科、胸外科、手足外科、肝胆外科、甲乳外科科、甲乳外科赵丹娟负责：

创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠赵丹娟负责：

创伤外科、脊柱外科、耳鼻喉、胃肠外科、妇科、产科外科、妇科、产科赵望兰负责：

儿科、新生儿、肿瘤科赵望兰负责：

儿科、新生儿、肿瘤科吴彩霞负责：

眼科、口腔科、泌外吴彩霞负责：

眼科、口腔科、泌外科科黄红霞负责：

心内科、消化内科、神经内科、黄红霞负责：

心内科、消化内科、神经内科、VIPVIP内风泌科内风泌科我院2012年护理病历管理工作计划p科内病历管理措施：

1.科内成立护理病历质控小组，护士科内成立护理病历质控小组，护士AA任一组、任一组、护士护士BB任二组病历质控员。

科内每个护士都任二组病历质控员。

科内每个护士都是病历质控者。

是病历质控者。

2.科内制定护理病历四级管理流程：

护士科内制定护理病历四级管理流程：

护士-护护理组长理组长-护理病历质控员护理病历质控员-护士长。

护士长。

3.每周制定具体的一天为在架病历质控日，责每周制定具体的一天为在架病历质控日，责任护士必须完成当日所分管床位病历的质控。

任护士必须完成当日所分管床位病历的质控。

发现问题当日必须修改完整。

护士长检查质发现问题当日必须修改完整。

护士长检查质控的情况。

控的情况。

我院2012年护理病历管理工作计划p科内病历管理措施：

4.护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患护士及时准确的书写危重患者、有安全隐患患者的病历。

护士长当日必须完成这些病历患者的病历。

护士长当日必须完成这些病历的质控。

的质控。

5.护士对当日出院患者病历质控完后签字。

护护士对当日出院患者病历质控完后签字。

护士长在病历送病案室前再次质控加签才能送士长在病历送病案室前再次质控加签才能送病案室。

病案室。

6.科内制定病历质控奖惩制度。

质控员每个月科内制定病历质控奖惩制度。

质控员每个月100100元奖励，对当日出院未质控者每份病历元奖励，对当日出院未质控者每份病历罚罚1010元。

元。

问题答疑p手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否手术病人在术中体温、心率、呼吸、血压是否要记录在护理记录单上。

要记录在护理记录单上。

答：

麻醉记录单中有记录，所答：

麻醉记录单中有记录，所以以不需要记录。

不需要记录。

p滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况。

滚轴式翻身受压皮肤几小时记录一次受压情况。

是否翻身一次记录一次，还是每班只是否翻身一次记录一次，还是每班只记录一次。

记录一次。

答：

皮肤情况每班记录一次，卧位如实记录。

答：

皮肤情况每班记录一次，卧位如实记录。

p健康教育执行单是否随病历走。

健康教育执行单是否随病历走。

答：

是的答：

是的p皮肤粘膜情况在填皮肤粘膜情况在填“其他其他”栏是否要注明其内栏是否要注明其内容。

容。

答：

详细记录具体情况答：

详细记录具体情况问题答疑pp瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察瞳孔、卧位、末梢血运、感觉运动、双上肢、双下肢的观察情况写在哪一栏。

目前护理记录单上填写位置不够情况写在哪一栏。

目前护理记录单上填写位置不够答：

瞳孔写在意识栏、卧位写在皮肤栏、其他的写在纵格栏，如还写不下就写在其他栏答：

瞳孔写在意识栏、卧位写在皮肤栏、其他的写在纵格栏，如还写不下就写在其他栏pp护理记录时间凌晨记录为护理记录时间凌晨记录为“3:

003:

00”还是还是“03:

0003:

00”答：

答：

3:

003:

00pp心电监护的使用起止时间是否在需要在护理记录单中记录心电监护的使用起止时间是否在需要在护理记录单中记录答：

是答：

是pp骨牵引针孔处滴酒精是否需要记录在护理记录单中骨牵引针孔处滴酒精是否需要记录在护理记录单中答：

常规的护理措施不记，在观察病情的过程中有异常要如实答：

常规的护理措施不记，在观察病情的过程中有异常要如实记录观察的情况及处理的措施。

记录观察的情况及处理的措施。

pp护理记录中是否要注明第二天手术的麻醉方式及手术名称。

护理记录中是否要注明第二天手术的麻醉方式及手术名称。

答：

不需要。

答：

不需要。

问题答疑pp能否取消出院记录的书写能否取消出院记录的书写答：

有护理记录单就需要书写出院指导。

答：

有护理记录单就需要书写出院指导。

pp医生未开的观察内容是否需要书写医生未开的观察内容是否需要书写答：

病情观察不是根据医嘱、而是根据疾病的临床表现及症状。

答：

病情观察不是根据医嘱、而是根据疾病的临床表现及症状。

pp无特殊情况及观察内容的患者护理记录单可否不写无特殊情况及观察内容的患者护理记录单可否不写答：

是的。

答：

是的。

pp手术记录（术前、术后）、转科记录有的科室写，有的科室没写，能否统一手术记录（术前、术后）、转科记录有的科室写，有的科室没写，能否统一答：

转出和转入记录要写答：

转出和转入记录要写pp外科病人告病重能否不写护理记录单外科病人告病重能否不写护理记录单答：

要写护理记录单、还需要建立护理计答：

要写护理记录单、还需要建立护理计划划pp对长期医嘱上心电监护病人，医生对生命体征没有要求，护理记录单能否每班只记录一对长期医嘱上心电监护病人，医生对生命体征没有要求，护理记录单能否每班只记录一次生命体征次生命体征答：

可以答：

可以问题答疑p胎心音监测患者不在可否记录外出答：

在体温单的答：

在体温单的3535度以下的相应时间栏内记录不度以下的相应时间栏内记录不在在p院外带入的造漏口院外带入的造漏口护理记录单怎么记录？

护理记录单怎么记录？

答答：

在纵格栏中写带入：

在纵格栏中写带入p淋巴瘤持续发热一个月护理记淋巴瘤持续发热一个月护理记录录答：

有处理措施就写答：

有处理措施就写p使用心电监护记录格式答：

在纵格栏中答：

在纵格栏中ICUICU、心内科、心胸外科、心内科、心胸外科、VIPVIP要记要记录心律的类型。

余科室记录录心律的类型。

余科室记录“使用使用”问题答疑pp中药灌肠是否需要在三测单中描述。

中药灌肠是否需要在三测单中描述。

答：

中药保留灌肠可以不记录、不保留灌肠要记录。

答：

中药保留灌肠可以不记录、不保留灌肠要记录。

pp患肢末梢血运不好时应该怎么描述？

患肢末梢血运不好时应该怎么描述？

答：

描述为正常或差。

答：

描述为正常或差。

pp持续心电监护有长期医嘱时，护理记录单是否需要记录持续心电监护有长期医嘱时，护理记录单是否需要记录“开始开始”与与“停止停止”时间。

时间。

答：

要记录答：

要记录“开始开始”和和“停止停止”的时间，有