微型调研报告格式怎么写.docx

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微型调研报告格式怎么写

微型调研报告格式怎么写

一、定义

撰写调查报告的能力，被认为是从事相关工作的一项基本能力。

不少人认为，调查报告的结构包括现状、原因、对策等部分，一定要写成篇幅很长的大文章才行，否则就可能表达不清楚。

其实不然。

广州军区政治部主办的《政治指导员》杂志，有一个微型调查专栏，刊登的大都是1000字左右的微型调查报告，篇幅短小，选题新颖，贴近实际，内容深刻，很受读者欢迎，其作用并不比大篇幅的调查报告差。

也是应用写作研究的文体之一

一篇一千多字的调查报告，文风朴实，言简意赅，麻雀虽小，五脏俱全，把官兵家属来队请客忙的原因、造成的危害、解决的办法表达得清清楚楚，使人一目了然。

现在，有的调查报告穿靴戴帽，篇幅很长，把有限的信息淹没在冗长的文字里，使人不得要领，助长了不良文风，影响问题的解决。

现代社会工作节奏快，汇报工作、反映情况，力求信息准确，办法具体，简短明了。

在保持一定信息量的前提下，应大力提倡撰写篇幅在千字左右、精悍短小、观点鲜明的微型调查报告。

微型调查报告之所以受读者的欢迎，主要因为其有以下几个特点，也就是在撰写中需要把握的几个要点。

二、把握要求

（一）主题简明单一，清晰聚焦

主题是文章中通过各种材料所表达的中心意思，是文章内容的凝聚点，它决定文章的基调和主旋律，支配谋篇布局，制约表达方式，影响语言的运用。

主题集中是写文章的一般要求，微型调查报告由于篇幅短小，主题更要简明单一，清晰聚焦。

反映社会生活面宽广、线索众多的综合性调查报告，除了基本主题之外，往往还存在着与基本主题有着密切内在联系的若干个副主题。

由于涉及面宽泛，需要较长篇幅文字才能表达清楚，使用微型调查报告显然不适合。

微型调查报告的作者，深入火热的军营生活，选择像部分女兵的消费状况，即将退伍老战士的择业观，连队出现的电话热，军营存在的小群体等具有倾向性的、官兵关注的现实问题进行调查。

在收集大量材料的基础上，深化认识，概括抽象，选准切入角度，表达切身感受，提炼出鲜明、单一的主题，写成言简意赅的调查报告，自然受到上级领导和广大读者的重视和喜爱。

（二）标题新颖活泼，吸引读者

用于单位内部行文的调查报告，基本是公文式的两要素标题，例如：

关于市大气污染情况的调查报告，关于我市经济技术开发区占地情况的调查报告，等等。

微型调查报告大多要刊登在报纸、杂志等新闻载体上与读者见面，如果都是这种标题，就显得呆板，缺乏吸引力。

标题是文章的眼睛，撰写微型调查报告特别要用心写好标题。

微型调查报告的标题，除有少量公文式标题外，下面几类标题使用较多：

设问式。

如今年新兵有哪些特点，战士喜欢什么样的指导员，明天你到哪里就业，通信连的官兵关系为何这么融洽，等等。

设问式标题能唤起读者的关注，引起读者的思考，把读者带进某一新的认知领域共同去探索。

有的设问式标题还需要配以副标题，例如明天你到哪里就业对某部200名老战士择业观的调查，为何有理说不清基层干部说理能力的调查与思考，正题揭示主题，副题指出了调查的范围、对象和问题。

概括式。

根据调查报告的内容概括出标题。

一篇关于军营人情消费现象的调查报告的标题是卸掉人情十字架，三个小标题时时处处皆有情，叫苦不迭人情债，卸掉人情十字架，分别反映了军营人情消费的表现、危害、解决的办法。

对部分女兵消费状况的调查与思考，用的标题是赶潮从众攀比，把年轻女兵由于受追求时尚心理的影响，而赶潮消费、从众消费、攀比消费的表现、原因及解决的方法表达得很清楚。

揭示式。

政工干部应重视知识的储量，要重视官兵思想新特点的研究，落实七项组织生活制度中存在的问题及对策等标题，没有过多的修饰成分，在标题中直接揭示主题，标题就是主题，有的直接表达作者的观点，有的指出调查的事项和对象，简单明了，也很醒目。

需要指出的是，在用心作好大标题的同时，小标题与大标题应保持一致的风格。

大标题是设问式、概括式的，小标题则要求鲜明活泼，形象生动，吸引读者。

例如，题为打骂体罚战士现象剖析的微型调查报告，第一个小标题是临床表现，第二个小标题是病因探寻，第三个小标题是对症施治，用三个医疗术语作比喻，非常恰切地引出了打骂体罚战士现象的表现、原因、解决办法，既形象具体、可读性强，又符合一般调查报告的结构要求，达到了研究问题、解决问题的目的。

大标题是揭示式和公文式的标题，小标题则要符合公文的语体要求，一般用问题的主要表现是，原因有以下几点，应注意在以下几个方面下功夫等引起下文。

（三）导语多样，直奔主题

由于篇幅短小，微型调查报告除少数省略导语外，一般也有简短导语。

导语力求开门见山，直奔主题，用几句话或一个小自然段导入与揭示主题，它应该成为文章的最佳起点，为表现主题、拓展作者思路、完成整体构思创造有利条件，力戒穿靴戴帽，进入过慢。

导语还要求写得精彩，能够吸引和引导读者的阅读，调动读者的阅读兴趣，把握文章传达的基本信息。

常见的导入方式有：

提问导入。

例如《明天你在哪里就业对某部200名老战士择业观的调查》一文，是这样开头的：

明天我到哪里就业?

这是新《兵役法》出台以及地方人事制度改革力度不断加大之后，战士们经常谈论的一个话题。

最近，我们对某部200名战士作了择业观的专题调查。

《战士喜欢什么样的指导员武警泉州支队战士问卷调查引发的思考》也用了提问导入的方式：

新形势下，战士到底喜欢什么样的指导员?

带着这样的问题，我们利用民主测评之机，在对所属部队712名战士进行问卷调查的同时，还广泛地与战士谈心交心，得出了一些结论。

导语首先提出问题，一开始就抓住读者，引人注意，让读者带着问题去阅读、思考。

结论导入。

例如《军嫂来队请客忙探微》的开头：

笔者最近在基层调查发现，干部战士家属来队请客忙的现象相当普遍，少的请三五场，多的达到十几场。

被请的对象有领导，有老乡，还有战士。

这样不仅耗费了大量的精力、财力，影响工作和学习，还会引发一些矛盾，影响夫妻感情。

导语先写出调查结论，亮出作者的基本观点，给读者一个总体的认识，然后再引出调查的核心内容，论证基本结论。

调查过程导入。

如《为何有理说不清基层干部说理能力的调查与思考》的开头是：

说服教育，以理服人，是做好基层经常性思想工作的一条重要原则，要求基层干部应该具有一定的说理能力。

为了了解基层干部说理能力的底数，我们专门调查了20个营382名基层干部，被调查的干部中，说理能力较差的有95名，占25%。

再从平时掌握的面上情况看，部分基层干部做思想工作时说理能力比较弱是个普遍性的问题。

概括起来，主要有以下几种表现：

导语概述调查的目的、经过、方法、范围、结果等，然后引出下文，使读者有一个比较完整的了解。

（四）恰当安排材料，合理布局

调查报告的结构除了导语外，主体部分一般包括现状描述、原因（危害）分析、建议对策三个部分。

微型调查报告的结构也大致如此，不过因篇幅短小，更要用心安排好材料，突出重点，合理布局，保持一定的信息量。

主体部分，按照内容，一般有三种写法：

一是并列结构。

按照事物性质归类，并列地从几个方面来组织材料。

如《巩固官兵团结应在五个一上下功夫对某部官兵关系状况的调查与思考》，作者通过调查分析，认为新形势下密切官兵关系应注意五个方面：

抓住一个根本端正对士兵的根本态度;强化一个观念坚持依法文明带兵;突出一个重点抵制庸俗的关系学;营造一个环境形成官兵互爱的良好氛围;树立一个形象领导和机关要当好表率。

五个一概括了搞好官兵关系的基本经验。

二是纵式结构。

按照事物发生、发展的内在先后顺序安排材料，层层分析说明。

如题为《军营小群体面面观》的调查报告，按照军营小群体的类型，小群体的形成，小群体的影响，对小群体的管理的顺序安排材料，这种结构脉络清楚，有助于读者对军营小群体有一个全面的了解。

三是递进结构。

遵循认识活动的规律，从事物的外部情况入手，逐层深入地揭示事物的内在联系。

如例文《军嫂来队请客忙探微》的调查报告，是按照为何请、有何危害、如何解决的顺序安排材料的，首先叙述请客忙的现象和原因，接着分析请客忙的危害，最后提出解决请客忙的对策建议，由浅入深，由表及里，层层推进。

由于受篇幅的限制，微型调查报告在内容安排上应突出重点，或着重描述现象，或重点分析原因危害，或着力提出解决的办法，力戒面面俱到。

（五）语言简洁明了，意尽即止

微型调查报告对语言的要求很高，不能讲空话、大话、套话，用语要准确、简洁、到位，还要注意语言的形象性和生动性。

如《军嫂来队请客忙探微》的调查报告，用了很多生动活泼的群众语言，在叙述请客忙现象的原因时，如别人家属来队都请客，我不请说不过去，别人会说我小家子气，平常没理由请领导，家属来队是个好机会领导不会不给面子，同事在一起聚聚能加深感情，以后工作好开展在分析请客忙的危害时，用了吃吃喝喝，拉拉扯扯，吃人家的嘴短。

酒后失态，胡言乱语。

家属孩子吃不好，休息不好，既劳神费力，又破费钱财，对丈夫产生不满怨恨情绪，有的因此大吵大闹，影响夫妻感情读后有如身临其境。

在叙述如何刹住请客忙时，用了加强教育引导，反对吃吃喝喝、拉拉扯扯的庸俗的关系学。

严格部队管理，及时劝阻，陈明利害。

领导要做表率，既不请部属到自己家里吃喝，也不到部属家里吃请。

这些语言准确到位，意尽即止，干净利落，增强了表达的力度。

建筑施工安全责任书

（一）

甲方：

xx乡人民政府责任人：

乙方：

责任人：

为认真贯彻“安全第一，预防为主，综合管理”的方针，进一步加强建筑施工安全生产管理，提高施工现场管理水平，落实各级安全生产责任制，完善各类安全防护设施，防止和减少生产安全事故，保障人身和财产安全，维护社会稳定，构建和谐社会。

根据中华人民共和国《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全管理条例》、《贵州省建筑安全生产管理条例》等相关制度，制定本建筑施工安全生产责任书。

凡在xx乡行政管理区域内的建设工程，施工总承包单位（人员）必须与xx乡人民政府订本责任书。

一、甲乙双方要认真贯彻执行安全生产的政策法规，强化安全意识，通过健全规章，加强防范，完善施工管理，发扬敢管、敢抓、敢处分的“三敢精神”，实现安全生产目标。

二、安全生产责任书期限：

自进场施工至工程完工为止。

三、甲方责任及义务：

1、对安全生产工作进行整体布置，管理，负责开展日常的安全生产大检查，对发现的的问题及薄弱环节，督促限期整改。

2、对乙方提出的安全生产方面的问题，甲方应及时答复或三天内处理、解决。

3、向乙方及时传达上级、地方政府部门等关于安全生产的有关文件精神。

四、乙方责任及义务：

1、依法对所施工的工程安全生产工作全面负责，是安全生产第一责任人。

2、应建立健全安全生产责任制度和安全教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，检查中发现隐患或违章作业应及时停业整改。

如有较大安全隐患必须及时向安全管理部门汇报，制定措施，按照“三定原则”落实。

3、认真贯彻执行国家、省、州有关安全生产法律、法规，建立安全生产领导小组，健全安全生产管理网络，按照行业标准及规范组织实施。

随工程进度各项安全防护设施及时到位。

施工现场的道路、围挡、大门、消防设施、临时用电、办公室及其它临时设施均必须达到标准化施工的要求。

4、必须在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防水源、配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。

5、工程总负责人、技术负责人、专职安全员、特殊工种人员均应具备相应资格，持证上岗。

设置一名兼职安全员，负责参与安全生产活动，并及时建立安全台帐。

6、安全防护用品必须购置具有生产许可证、产品备案证，各项指标均应达到合格标准，严禁不合格防护用品进入施工现场。

并建立劳动防护用品储存、发放台帐。

7、塔吊入场前应检查合格；基础开挖、钎探、隐蔽工程验收，塔身及各种限位保险装置齐全、有效，塔吊安装必须有资质，安装人员持证上岗。

8、应严格执行建筑工程安全分阶段核验制度。

基础、主体、竣工阶段，应在自检合格的基础上报相关机构验收，合格后方可进行下道工序的施工。

9、严格执行《工伤事故报告和处理制度》，事故发生后，应在两小时内向建筑行政主管部门及当地政府报告事故详情，保护事故现场，采取有效措施抢救人员和财产。

对事故现场进行拍照或录像。

对事故的处理按照“四不放过”的原则处理，情节严重的追究其法律责任。

五、本责任书一式二份，甲乙双方各执一份，自签定之日起生效。

甲方：

xx乡人民政府乙方：

（签章）（签章）

责任人：

责任人：

年月日

建筑施工安全责任书

（二）

甲方：

乙方：

立责任书单位：

为确保施工期间的人身、设备安全，以及运行中设备的安全运行，进一步明确施工中甲乙双方职责，落实安全责任，根据燃气行业颁发安全工作的有关规定要求，特签订“施工安全责任书”作为工程承包合同的附件，有关条文如下：

1、甲方安全职责：

1.1甲方应对乙方事先提交的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案，了解在此前的施工业绩及施工安全情况。

1.3审查由乙方填写的外包工程施工企业安全资格审查表，包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”复印件，审查由乙方提供须主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单证明原件。

甲方按规定及时向乙方发放施工证。

1.4甲方应对乙方事先提交的该工程的计划进行审查和指导，合格后监督乙方严格执行，必要时或根据乙方请求及安全规章制度要求增设甲方专人监护。

1.5协调乙方提出的沿线交叉跨越线路停电配合等工作，必要时应会同乙方现场实地踏勘，商定施工方案。

1.6开工前甲方负责向乙方负责人和现场施工负责人、工程技术人员及施工人员全面交待现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底，并应有完整的记录或资料。

1.7施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。

1.8负责合同中规定由甲方承担有关职责。

2、乙方安全职责

2.1必须具有国家行政部门发放的有效的“三证”：

工商行政部门颁发的《营业执照》副本全套复印件、建设部门颁发的《企业施工资质证书》复印件和《施工安全资格证书》复印件。

2.2提供企业法人代表资格证书和企业法人代码证书及税务登记证书复印件，同时应提供受法人委托签订经济合同、签订安全责任书的证明书原件及“进（出）城承包工程许可证”。

2.3开工前乙方应填写《工程施工企业安全资格审查表》、《施工（工作）人员概况》，提供特殊工种作业人员名单及“上岗证”复印件，提供经主管部门确认的工程负责人、施工技术负责人、现场安全负责人名单的证明原件。

2.4开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。

对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录，必要时请甲方派员参加。

2.5开工前提供维护工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立单项措施。

2.6禁止使用未成年人及老弱、残人员。

对施工现场的新入人员（包括临时工、合同工与参加劳动人员）必须进行三级安全教育及交待现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。

对技术性较强的工作禁止使用临时工、民工或劳务协作工，临时招用的民工进行适合现场作业的安全教育后方可进行地面辅助作业工作，民工、临时工的安全责任均由乙方负责。

2.7施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备。

工程使用的施工机械、工器具及防护设施的必须有安全检查记录。

交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。

甲方不负任何连带责任。

2.8施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。

对在正在使用的设备上施工的，应与甲方一起制定详细的施工方案才能施工。

施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方及其他有关职能部门，采取措施整治后确保万无一失再施工。

施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。

2.9乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证方可参加施工。

对从事垂直运输机械、安装拆卸、爆破等特种作业的，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。

全体施工人员（包括民工）必须按甲方规定佩证上岗。

2.10乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。

乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。

如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。

2.11及时详细地对沿线交叉跨越、高低压线路等进行实地踏勘，提供书面资料，便于甲方协调配合。

2.12乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。

乙方负责人（安全施工第一责任者）对甲方提出的有效意见必须及时整改。

2.13负责合同中规定由乙方承担有关职责。

3、安全考核：

3.1若因乙方人员违反本责任书或安全规章制度，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。

3.2若因合同期内乙方维护不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。

甲方并且可以作出取消其施工资格，合同终止的处理。

3.2若因乙方人员积极采取有效防范措施，无违反本责任书或违反安全规章制度，并在合同期内没有发生责任安全事故，甲方应对乙方在安全工作上给于适当奖励。

4、本责任书一式四份，甲、乙双方各执二份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。

本责任书经双方签章后生效。

甲方盖章：

乙方盖章:

责任人：

责任人：

签订日期：

签订日期：

交通安全责任书范本

（一）

为创造有序、畅通、安全、和谐的道路交通环境，让学生掌握交通法规常识，提高学生的守法意识、自我保护意识，形成社会、学校、家庭教育一体化网络管理，彻底杜绝各类安全事故的发生。

根据上级有关文件精神，结合我校实际，特与家长、学生签订本交通安全责任书，内容如下：

一、学校

1、充分利用讲座、广播、宣传栏、板报、班队会等各种形式对学生进行交通安全法规学习和教育，提高学生的守法自觉性和自我防范意识，预防违章和杜绝交通事故的发生。

2、在**上、放学时段，派保卫干部和值班老师在校门口维护交通秩序，确保安全。

3、核准骑自行车学生人数，每天由保卫干部和值班老师进行督促和检查，对发现的问题及时教育纠正。

4、对有不良交通行为的学生及时引导教育。

5、经常与家长联系，及时了解学生校外活动情况，与家长携手教育学生。

二、家长

经常教育子女遵守交通规则、文明出行，时时警示子女提高安全防范意识。

2、经常检查子女自行车安全状况，如车闸、铃、锁要齐全有效。

3、不自已或与他人合包农用车、“三无”车辆接送子女上下学。

4、教育子女文明走路。

做到靠右行走，主动避让来往车辆，不闯红灯。

5、教育子女文明骑车。

骑车上路，靠右行驶，不走路中间，不单手骑车或大撒把，不骑车带人，不并骑、不攀扶，转弯要伸手示意，不闯红灯。

6、教育子女文明乘车。

做到排队候车，有序上车，不将身体的任何部位伸出车外，不向车外抛撒任何物品。

7、教育子女注意户外活动安全。

不在公路上玩耍、游戏，保证子女不经允许不私自外出游玩。

三、学生

1、行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。

2、横过马路先看清是否有来车，按交通指示灯走人行道；不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。

3、不在公路上追逐、嬉戏、猛跑。

4、不边走路边看书。

5、不扒车追车，不强行拦车，不抛物击车。

6、不跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。

9、认真学习《中小学生交通安全守则》，加强安全意识。

四、家长是子女的监护人，对子女的校外安全负有完全责任，希望家长同志务必加强对子女教育和监督，全力杜绝一切安全事故的发生。

本责任书一式二份，由学校和学生监护人各执一份，自双方签订之日起生效。

年班班主任（签名）

学生（签名）家长（签名）

交通安全责任书范本

（二）

为创造有序、畅通、安全、和谐的道路交通环境，保护学生的人身安全，创建文明交通安全学校，让学生掌握交通法规知识，提高学生的交通安全意识、自我保护意识。

特与家长签订如下交通安全责任书：

1.认真学习和自觉遵守道路交通安全法律法规，做文明交通参与者。

2.遵守交通规则，主动避让来往车辆，不闯红灯，不违反交通安全法规。

3.文明乘车，做到排队候车，有序上车，不将身体的任何部位伸出车外，不向车外抛撒任何物品。

4.提倡离家较近的学生步行回家；离家较远学生确需乘车的，必须乘坐证件齐全符合安全运行技术条件的车辆。

严禁使用故障车、拼装车、报废车、低速载货汽车、三轮汽车、拖拉机以及不符合安全运行技术条件的机动车接送学生。

5.严格按照学校规定的上下学地点（郭河、庄头、王曲、峪则、孙沟、上李、宋王和北任村的学生走教学楼院内大门；西沟、阳邑、中寨、陕庄、西丰和崔凹村的学生走学校前大门）接送孩子。

接送孩子时，所用交通工具应有序停放，不得影响道路交通的正常运行。

6.学生上下途中必须有家长亲自监护。

学生家长要经常与学校取得联系，监督孩子自觉遵守交通法规，经常对孩子进行上下学及节假日期间的道路交通安全教育和管理。

本责任书一式二份，由学校和学生家长各执一份。

＿＿年级＿＿班班主任：

＿＿＿

学生：

＿＿＿

学生家长：

＿＿＿

西河中心小学

**年10月18日

交通安全责任书范本（三）

为创造有序、畅通、安全、和谐的道路交通环境，为保护中小学生的人生安全，为创造文明交通安全学校，为让学生掌握交通法规知识，提高学生的守法意识、自我保护意识，学校与学生及家长签订如下交通安全责任书。

一、学校方：

1、每月以授课等多种形式对学生进行交通安全法规学习和教育，提高学生的守法自觉性和自我保护意识，预防违章和杜绝交通事故的发生。

2、在上学和放学时，派值班老师在校门口维护交通秩序，确保安全。

3、核准学生骑车人数，每天由值班老师进行督促和检查，对发现有问题应及时教育纠正。

4、经常与学生家长联系，了解学生遵守交通法规情况，与家长携手教育学生。

二、学生与家长方：

1、认真学习和自觉遵守交通安全法律法规，遵守学校各项规章制度，做文明交通参与者。

2、文明走路，做到靠右边行走，主动避让来往车辆，不闯红灯，不破坏交通安全法规。

3、文明骑车，在校园内推行，在校园外做到靠路右边行驶，不走路中间，不单手骑车或大撒把，拐弯要伸手示意，不闯红灯。

4、文明乘车，做到排队候车，有序上车，不将身体的任何部位伸出车外，不向车队抛撒物品。

5、学生家长经常与学校取得联系，了解学生遵守交通法规情况，经常教育学生负责放学回家及节假日期间对学生的教育管理。

以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，共同负责学生的交通安全，学生要自觉遵守交通安全法规，其行为要对自己、对学校、对家长负责。

班主任签名：

学生签名：

单位盖章：

学生家长签名：

年月日