左心室重塑研究所7.4.ppt

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左室重塑是心血管事件的独以维持心排血量。

左室重塑是心血管事件的独以维持心排血量。

左室重塑是心血管事件的独以维持心排血量。

左室重塑是心血管事件的独立危险因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰立危险因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰立危险因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰立危险因素，增加了心肌梗死，心律失常，心力衰竭，脑卒中的发病率及死亡率。

竭，脑卒中的发病率及死亡率。

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竭，脑卒中的发病率及死亡率。

左心室重塑的定义及分类：

左心室重塑的定义及分类：

左心室重塑与左心室肥厚左心室重塑与左心室肥厚（LVH）是两是两个不同的概念个不同的概念,所谓左心室重塑是指所谓左心室重塑是指左心室几何型状的改变；而左心室左心室几何型状的改变；而左心室肥厚是指左心室质量的增加，是左肥厚是指左心室质量的增加，是左心室重塑的一种类型。

心室重塑的一种类型。

高血压左心室重塑分类高血压左心室重塑分类生理性重塑生理性重塑生理性重塑生理性重塑病理性重塑病理性重塑病理性重塑病理性重塑生理性重塑：

心肌生理性重塑：

心肌细胞长度增长大于细胞长度增长大于细胞直径增长细胞直径增长病理性重塑：

心病理性重塑：

心肌细胞的长度增肌细胞的长度增长小于细胞直径长小于细胞直径的增长的增长心室重塑的心肌小节微观改变心室重塑的心肌小节微观改变肌小节由肌凝蛋白、肌纤蛋白组成肌小节由肌凝蛋白、肌纤蛋白组成22.2um心脏重塑及肥厚的结构性改变心脏重塑及肥厚的结构性改变左心室重塑左心室重塑左心室肥厚左心室肥厚向心性重塑向心性重塑离心性重塑离心性重塑向心性肥厚向心性肥厚离心性肥厚离心性肥厚LVMI正常正常LVMI正常正常LVMI增大增大LVMI增大增大LVW增大增大LVW减小减小LVW增大增大LVW正常或减小正常或减小高危状态高危状态有研究资料显示：

有研究资料显示：

52%HT的的LVMI和相对和相对WT是正常的，无重塑是正常的，无重塑13%HT的的LVMI正常，而正常，而WT增大，（向心性重塑），增大，（向心性重塑），27%HTLVMI增大而增大而WT正常，（离心性重塑或肥厚），正常，（离心性重塑或肥厚），仅有仅有8%的的HTLVMI及及WT同时增大，表现为典型的（向心性同时增大，表现为典型的（向心性肥厚）肥厚）心脏血流动力学的改变与左心室几何型相平行：

心脏血流动力学的改变与左心室几何型相平行：

即向心性重塑或肥厚心脏外周阻力最大，而离心性肥厚的心即向心性重塑或肥厚心脏外周阻力最大，而离心性肥厚的心排指数排指数（CI）为正常或高值、向心性重塑为正常或高值、向心性重塑CI为正常或低值。

一为正常或低值。

一般说来，在未经治疗的般说来，在未经治疗的HT中向心重塑及离心性肥厚是最常见中向心重塑及离心性肥厚是最常见的重塑类型。

的重塑类型。

血压及其他与左室重塑相关因素血压及其他与左室重塑相关因素1、高血压水平及病程、高血压水平及病程2、中心动脉压及脉压水平是是左室肥厚的独立危险因素、中心动脉压及脉压水平是是左室肥厚的独立危险因素3、血压变异性（、血压变异性（BloodPressureVariability）是左室是左室左室左室重塑的加强因素重塑的加强因素4、非杓型高血压患者比杓型高血压者更易导致左心室重塑、非杓型高血压患者比杓型高血压者更易导致左心室重塑5、SBP与与LVH相关性大于相关性大于DBP，夜间，夜间SBP与与LVH相关性更相关性更强强6、左室重塑的非高血压因素：

年龄、体重指数及摄盐量，心、左室重塑的非高血压因素：

年龄、体重指数及摄盐量，心肌梗死、瓣膜病、心肌病、心衰等，遗传因素及神经内分泌肌梗死、瓣膜病、心肌病、心衰等，遗传因素及神经内分泌因素。

因素。

LVWI、LVWT分别在正常分别在正常BP、控制的、控制的HT、未经治疗、未经治疗HT、BP控制不控制不良的良的HT人群中，分别与诊室人群中，分别与诊室BP,家中家中BP,24小时小时BP的关系的关系各族均有显著差异各族均有显著差异（*p0.05+p121mmHg.（AdaptedfromRef1）.体重指数与体重指数与LWMI的关系的关系A外周动脉波形外周动脉波形B中心动脉波形中心动脉波形C动脉硬化波形动脉硬化波形.AI=P2-P1/PPx100%ABa早期反射波早期反射波中心动脉压（收缩压）直接增加左室收缩负荷中心动脉压（收缩压）直接增加左室收缩负荷由于血管重塑及动脉硬化，外周压力波反射点前移，由于血管重塑及动脉硬化，外周压力波反射点前移，PWV传导加快，使之落在收缩中晚期，形成中心动脉传导加快，使之落在收缩中晚期，形成中心动脉收缩期增量，以收缩期增量，以AI量度，而舒张压下降。

量度，而舒张压下降。

ABP的非勺形曲线，血压变异率、的非勺形曲线，血压变异率、夜间血压升高是夜间血压升高是LVH的相关因素的相关因素动物试验表明动物试验表明：

短期内血压的较大波动（：

短期内血压的较大波动（BloodPressureVariability）会增加高血压左室重塑的危险会增加高血压左室重塑的危险性。

性。

Hisashi等在等在LargeBloodPressureVariabilityandHypertensiveCardiacRemodeling一文中利用主动脉窦去神经一文中利用主动脉窦去神经（SAD）的方式形成血压变异性增大的大鼠模型观）的方式形成血压变异性增大的大鼠模型观察到：

察到：

SAD引起心脏重塑。

引起心脏重塑。

血压变异与左心室重塑血压变异与左心室重塑WKY和和SHR大鼠主动脉窦去神经大鼠主动脉窦去神经7周后，周后，Mallory-Azan心肌组织染色，发心肌组织染色，发现现A:

SAD组与组与Sham组比较两种大鼠的心肌细胞直径均有显著增加，组比较两种大鼠的心肌细胞直径均有显著增加，B:

两两组心脏主动脉半环周围纤维组织增生均以组心脏主动脉半环周围纤维组织增生均以SAD组更加显著，定量分析有统计组更加显著，定量分析有统计学差异学差异,P0.05.血压变异与左室重塑血压变异与左室重塑高血压左室重塑及肥厚心脏结构的变化高血压左室重塑及肥厚心脏结构的变化在双肾一夹型高血压大鼠模型试验，在双肾一夹型高血压大鼠模型试验，8周即发生了显著的胸主动脉重塑。

周即发生了显著的胸主动脉重塑。

胸主动脉的组织形态学观察（胸主动脉的组织形态学观察（HEHE染色染色100100）A:

A:

对照组对照组;B:

;B:

模型组模型组;C:

;C:

替米沙坦治疗组替米沙坦治疗组ABC高血压大鼠胸主动脉重塑组织学观察高血压大鼠胸主动脉重塑组织学观察慢性心衰及肥厚性心肌病心脏结构改变慢性心衰及肥厚性心肌病心脏结构改变急性心肌梗死后左室重塑模式急性心肌梗死后左室重塑模式二、高血压左室重塑的发病机制二、高血压左室重塑的发病机制血流动力机械刺激血流动力机械刺激神经内分泌的激活神经内分泌的激活炎性因子和氧化应激炎性因子和氧化应激细胞内信号传导通路开放细胞内信号传导通路开放国内相关研究表明原发性高血压中约国内相关研究表明原发性高血压中约30%-45%的患者会出的患者会出现现LVH。

近年临床实验证明。

近年临床实验证明,一些高血压患者尽管血压得到一些高血压患者尽管血压得到长期有效控制长期有效控制,但心肌肥厚仍出现。

此外但心肌肥厚仍出现。

此外,部分高血压患者部分高血压患者血压水平与血压水平与LVH不成正比甚至在临床诊断高血压前出现不成正比甚至在临床诊断高血压前出现LVH1。

可见压力负荷并不是。

可见压力负荷并不是LVH的单一致病因素。

目前的单一致病因素。

目前高血压高血压LVH的发生机制尚未完全阐明。

很多研究表明发生的发生机制尚未完全阐明。

很多研究表明发生LVH的相关因素是十分复杂的的相关因素是十分复杂的,包括机械力学因素、神经包括机械力学因素、神经体液调节因素、细胞内信号传导通路的激活，内分泌因素体液调节因素、细胞内信号传导通路的激活，内分泌因素及遗传因素密切相关。

及遗传因素密切相关。

高血压时周围血管阻力增加高血压时周围血管阻力增加,导致心脏收缩期压力负导致心脏收缩期压力负荷过重。

最近研究表明荷过重。

最近研究表明4心肌肥厚过程是通过一种心肌肥厚过程是通过一种力学传递机制实现的力学传递机制实现的:

即细胞变形传导机制即细胞变形传导机制:

体外实体外实验结果显示压力负荷可引起细胞变形验结果显示压力负荷可引起细胞变形,诱导细胞内诱导细胞内cAMP浓度增高及蛋白质合成。

表明细胞膜上存在牵浓度增高及蛋白质合成。

表明细胞膜上存在牵张受体，在接受牵拉时开放细胞内信号传导通路，从张受体，在接受牵拉时开放细胞内信号传导通路，从而激活各种蛋白酶及细胞因子，如丝裂素活化蛋白激而激活各种蛋白酶及细胞因子，如丝裂素活化蛋白激酶酶（mitogenactivated-proteinkinase）MAPK，转化，转化生长因子生长因子-（transforminggrowthfactor-,TGF-），金属蛋白酶系，金属蛋白酶系（matrixmetalloproteinase,MMPs）及原癌基因及原癌基因c2myc,c2fos等活性物质的表达。

等活性物质的表达。

刺激心肌细胞刺激心肌细胞核糖核酸和蛋白的表达。

心肌纤维蛋白合成旺盛核糖核酸和蛋白的表达。

心肌纤维蛋白合成旺盛,心心肌细胞体积增大肌细胞体积增大,肌节增多肌节增多,伴间质增生伴间质增生,细胞外基细胞外基质质-整合素整合素-细胞骨架系统进行转导细胞骨架系统进行转导,从而诱发各种肥从而诱发各种肥厚反应厚反应,包括蛋白激酶激活、基因表达程序重排和蛋包括蛋白激酶激活、基因表达程序重排和蛋白质的合成增加白质的合成增加导致心室肥厚。

导致心室肥厚。

另一方面，除力学作用机制外另一方面，除力学作用机制外,压力负荷还可通过神经压力负荷还可通过神经体液机制介导引起心肌肥厚。

生各种神经体液因子体液机制介导引起心肌肥厚。

生各种神经体液因子,如如肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统（renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAS）、儿茶酚胺、儿茶酚胺（catecholamine,CA）类、内皮素类、内皮素（endotheLin,ET）-1、一氧化氮一氧化氮（nitricoxide,NO）合成系统等合成系统等,一方面直接刺一方面直接刺激细胞生长激细胞生长,另一方面作为次级信号分子调节细胞另一方面作为次级信号分子调节细胞对压力负荷的适应性反应。

对压力负荷的适应性反应。

已有实验研究发现压力负荷可引起心肌组织中血管紧张素原已有实验研究发现压力负荷可引起心肌组织中血管紧张素原及血管紧张素酶及血管紧张素酶mRNA表达增加表达增加,并使正常存在心肌组织中并使正常存在心肌组织中的细胞因子、生长因子得到激活或从细胞内释放和表达上调的细胞因子、生长因子得到激活或从细胞内释放和表达上调,而这些因子是导致心肌肥厚的细胞外触发因子。

高血压患者而这些因子是导致心肌肥厚的细胞外触发因子。

高血压患者同时存在容量超负荷同时存在容量超负荷,使舒张期室壁与肌节应力增高使舒张期室壁与肌节应力增高,肌细胞肌细胞长度增加。

按长度增加。

按Frank-Starling定律定律,舒张期心肌纤维长度增舒张