如何分析心律失常-心电图中的心电现象.ppt

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如何分析心律失常如何分析心律失常心电图中的心电现象心电图中的心电现象郑州大学第二附属医院心电图室冯海新副教授一、如何分析心律失常一、如何分析心律失常zz心律失常又称心律紊乱，是学习心电图课程中最难的一关，搞一辈子心电图的人，一看到复杂的心律失常，犹如苏轼描写庐山的诗一样：

“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。

”常听到不少搞心电图的人说，心律紊乱越学越乱。

（一）分析心律失常的要点

（一）分析心律失常的要点zz俗话说：

牵牛要牵牛鼻子，心电图中的“牛鼻子”就是心电第一波P波，首先要确定有无P波，再确定P波的性质（P、P、F、f），以及P波与QRS波的关系。

找到P波（心房波）弄清与QRS波的关系，算是找到分析心律失常的钥匙。

（二）要学会绘制梯形图

（二）要学会绘制梯形图zz借助梯形图来揭示心脏激动的起源点，以及激动传导过程中与QRS波的关系，这是分析心律失常的一种方法。

梯形图绘制的方法如下zz根据需要分别划出4条平行线（3格）、5条平行线（4格）、6条平行线（5格）等，最常用的是4条平行线（3格）。

zz在横格中标出激动的起源点（通常用圆黑点）以及激动传导经过各部位的斜线，如窦性（S）、窦房交界区（SA）、心室（V）。

激动起源点发生在心室，还需划出异位激动点（E）、异室交界区（EV）。

代表传导的斜线越长，激动的传导越慢。

zz代表定向传导的符号：

=正常传导，=传导时间，=定向传导阻滞，=逆向传导阻滞，=干扰脱节，=传导迟缓，=不全性或完全性右束支阻滞，=不全性或完全性左束支阻滞，=左后或左前分支阻滞。

通过上述分析，找到了心律失通过上述分析，找到了心律失常诊断的钥匙，又绘成了梯形常诊断的钥匙，又绘成了梯形图，基本可以揭示心律失常的图，基本可以揭示心律失常的真相，犹如真相，犹如“山穷水覆疑无路，山穷水覆疑无路，柳暗花明又一村柳暗花明又一村”。

二、分析心律失常时常遇到的二、分析心律失常时常遇到的心电现象心电现象

（一）节律重整现象

（一）节律重整现象zz心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢心脏中的节律点大致可分为三类，一类为心脏的中枢节律点。

即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，节律点。

即窦性节律点；另一类为心脏的备用节律点，即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的即各种逸搏节律点；第三类为心脏中的“犯罪犯罪”节律节律点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。

上述点，即各种早搏或早搏引起的阵发性心动过速。

上述节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节节律点中的任何一个节律点发出的激动，对另一个节律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。

这个无律点进行毁灭性的冲击，使其发生无效除极。

这个无效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢效除极的节律点并不甘心永久消亡，还要聚集能量恢复到原有节律的活动。

这个从毁灭到再生的过程，称复到原有节律的活动。

这个从毁灭到再生的过程，称为节律重整现象。

心电图中提前出现的节律点称为干为节律重整现象。

心电图中提前出现的节律点称为干扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。

扰性节律点；后出现的节律点称为节律重整的节律点。

心电图上常见的节律重整现象心电图上常见的节律重整现象zz备用节律点（各种逸搏节律点）重整：

备用节备用节律点（各种逸搏节律点）重整：

备用节律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦律点是为心脏不测而存在的，但在正常情况窦性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激性节律点发出的激动频率最高，每发出一次激动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极动都能侵入备用节律点内，使其成为无效除极而消失。

然而备用节律点并不灰心，仍要尽其而消失。

然而备用节律点并不灰心，仍要尽其力地重新聚集能量以备发放激动。

当备用节律力地重新聚集能量以备发放激动。

当备用节律点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的点将要达到发放激动的能量时，又被频率高的窦性激动所侵入而窦性激动所侵入而“流产流产”。

结果是备用节律。

结果是备用节律点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动点一次次进行节律重整，又一次次被窦性激动冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心冲消，因此，心电图上表现为窦性激动成为心脏的主导节律。

脏的主导节律。

zz窦性节律重整现象：

窦性节律点因某种原因出窦性节律重整现象：

窦性节律点因某种原因出现过缓、暂停、或现过缓、暂停、或“犯罪犯罪”节律点急不可耐的节律点急不可耐的提前发放激动（各种室上早搏、心动过速），提前发放激动（各种室上早搏、心动过速），侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无侵入到窦房结内，使未成熟的窦性激动成为无效除极（灭活），而后又以无效除极为起点重效除极（灭活），而后又以无效除极为起点重新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦新积聚能量以备发放有效激动控制心脏，一旦较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便较快的异位节律点停止发放激动，窦性激动便再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律再次控制心脏，此时的窦性激动业已经过节律重整。

窦性节律重整的间接证据，就是室上性重整。

窦性节律重整的间接证据，就是室上性早搏代偿间期不完全（图早搏代偿间期不完全（图11）。

）。

zz交界区节律重整现象：

在窦性节律点的自律性降低或传交界区节律重整现象：

在窦性节律点的自律性降低或传出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停出阻滞时，备用节律点之一的房室交界区为防止心脏停搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。

此种现象心搏，便代偿性的发出激动控制心脏的活动。

此种现象心电图上往往出现干扰性房室脱节，即电图上往往出现干扰性房室脱节，即PP波和波和QRSQRS波各按波各按其频率出现，房率其频率出现，房率室率。

如果出现一个窦性室率。

如果出现一个窦性PP波夺获波夺获了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激了心室，在夺获心室的同时交界区节律点受到了窦性激动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节动下传时的干扰，发生了一次无效除极，而后交界区节律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，律点便以无效除极为起点，重新积聚能量恢复原有节律，这个过程就是交界区节律重整现象。

心电图上的证据是，这个过程就是交界区节律重整现象。

心电图上的证据是，窦性激动夺获心室后的代偿间期（窦性激动夺获心室后的代偿间期（RRRR间期）等于窦间期）等于窦性激动夺获心室前的正常心动周期（性激动夺获心室前的正常心动周期（RRRR间期），即间期），即等周期代偿间期（图等周期代偿间期（图22）。

另一种情况是规整的）。

另一种情况是规整的RRRR间期中，突然出现一个长的间期中，突然出现一个长的RRRR间期，不是短间期，不是短RRRR间期的整倍数，这个长间期的整倍数，这个长RRRR间期也是交界区节律重间期也是交界区节律重整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了整的表现，其机制是窦性激动夺获心室失败，但夺获了交界区节律点，使交界区节律点重整的另一种表现形式交界区节律点，使交界区节律点重整的另一种表现形式（图（图33）。

）。

节律重整的心电图表现节律重整的心电图表现zz心电图上必须存在两个节律点。

zz早搏后的代偿间期不完全。

zz干扰性房室脱节或几乎完全性房室阻滞时，心室夺获后的RR间期=夺获心室前的RR间期，即等周期代偿。

或在规整的RR间期中，突然出现一个长的RR间期，但长RR间期2个RR间期。

zz室性心动过速时，发生窦性夺获心室，夺获心室后的RR间期等于夺获心室前的RR间期（等周期代偿），此为室性节律重整的表现。

zz心房纤颤时，室性早搏后出现的类代偿间期，此为交界区传导功能重整的表现。

节律重整的条件节律重整的条件zz心电图上同时存在两个节律点，即一个干扰节心电图上同时存在两个节律点，即一个干扰节律点，一个节律重整节律点。

律点，一个节律重整节律点。

zz干扰性节律点发放的激动必须早于节律重整的干扰性节律点发放的激动必须早于节律重整的节律点，干扰性节律点发放激动较晚或与重整节律点，干扰性节律点发放激动较晚或与重整节律点同时发放激动，此时重整节律点已经成节律点同时发放激动，此时重整节律点已经成熟，会出现自身保护机制而被干扰或冲消。

熟，会出现自身保护机制而被干扰或冲消。

zz重整的节律点必须无保护机制，如存在保护机重整的节律点必须无保护机制，如存在保护机制，如并行心律，就不会出现节律重整。

制，如并行心律，就不会出现节律重整。

节律重整的临床意义节律重整的临床意义zz认识节律重整可以解释一些心电现象。

zz心脏存在节律重整，是一种保护机制。

（二）干扰现象

（二）干扰现象zz一次心脏激动，在向其周边传导过程中，遇到一次心脏激动，在向其周边传导过程中，遇到某处心肌尚未完全脱离生理不应期的影响，传某处心肌尚未完全脱离生理不应期的影响，传导过程发生迟缓或中断，称为干扰现象。

干扰导过程发生迟缓或中断，称为干扰现象。

干扰现象分相对性和绝对性干扰，当激动传导遇到现象分相对性和绝对性干扰，当激动传导遇到上次激动所造成的相对不应期，传导速度降低上次激动所造成的相对不应期，传导速度降低者称为相对干扰；激动遇到上次激动所造成的者称为相对干扰；激动遇到上次激动所造成的绝对不应期，传导中断者，称为绝对干扰。

常绝对不应期，传导中断者，称为绝对干扰。

常见的干扰现象如下（图一）。

见的干扰现象如下（图一）。

窦房结内和窦房交界区干扰现象窦房结内和窦房交界区干扰现象zz窦房结内干扰：

异位节律点提前发出激动，在激动心房的同时，扩布到窦房结，冲消了一次未成熟的窦性激动，打乱了窦房结的固有节律性，促使其节律重整，称为绝对干扰现象，心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期不完全。

（图2）zz窦房交界区绝对干扰：

异位节律点提前发出的激动，在激动心房的同时，向窦房结扩布，在未侵入窦房结时窦性激动已经发出，两者在窦房交界区相遇，发生绝对干扰，异位激动未进入窦房结，窦性激动也未进入心房，称为窦房交界区干扰。

心电图表现为早搏后无窦性P波，代偿间期完全（图三）。

zz窦房交界区相对干扰：

异位节律点发出激动，窦房交界区相对干扰：

异位节律点发出激动，在激动心房的同时向窦房结扩布时，遇到前一在激动心房的同时向窦房结扩布时，遇到前一次窦性激动传出时造成的交界区绝对不应期，次窦性激动传出时造成的交界区绝对不应期，未能侵入窦房结内，但在窦房交界区引起了新未能侵入窦房结内，但在窦房交界区引起了新的不应期，当窦性激动向心房传出时遇到相对的不应期，当窦性激动向心房传出时遇到相对干扰，传出时间延长（干扰，传出时间延长（SASA延长），但已能进延长），但已能进入心房，心电图表现为插入性房早后有窦性入心房，心电图表现为插入性房早后有窦性PP波，窦性波，窦性PP波后延，即波后延，即PPPPPPPPPP呈次等呈次等周期代偿（图四）。

周期代偿（图四）。

心房内干扰现象心房内干扰现象zz心房内绝对干扰：

心房（或房室结区）异位激动与窦性激动在心房内相遇，各自激动心房的一部分形成房性融合波，即非窦性也非异位P，形成第三种P波。

此称为房内绝对干扰现象（图五）。

zz心房内相对干扰：

早波后出现一个或数个窦性P波变形者，除外房性逸搏，房内游走节律，称为房内相对干扰，又称房内差异传导，或Chung（钟氏）现象。

房室交界区干扰现象房室交界区干扰现象zz房室交界区绝对干扰：

当房室交界区尚处于前一次激动通过所造成的绝对不应期时，接踵而至的室上性激动恰遇此绝对不应期而受阻，称为房室交界区绝对干扰。

心电图表现为房早未下传，房速、房扑的2：

1传导现象（图六、图七）zz房室交界区相对干扰：

当房室交界区尚处于前一次激动通过所造成的绝对不应期时，接踵而至的室上性激动恰遇此相对不应期而出现传导迟缓，称为相对干扰，心电图上表现为一过性PR间期延长（图八、图九）。

室内干扰现象室内干扰现象zz室内绝对干扰：

当心室内同腔或异腔两个激动点发出的激动，在室内相遇各激动心室的一部分，出现一个既非甲也非乙的中间型QRS波，即室性融合波。

此称为室内绝对干扰（图十）。

zz室内相对干扰：

室上性早搏，室上性心动过速下传至心室时，恰遇室内的某束支或分支尚未完全脱离上次激动的