围手术期肠外肠内营养支持课件.pptx

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围手术期营养支持围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测内容概要外科手术患者存在营养不良风险营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持的必要性约33%外科患者存在营养不良风险老年病人50%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%-100%BMJ1994重度营养不良占19%374例外科患者中营养不良发生率为55%肿瘤或器官衰竭患者多存在营养不良TakagiK,etal.Preoperativeimmunosuppression:

itsrelationshipwithhighmorbidityandmortalityinpatientsreceivingthoracicesophagectomy.Nutrition2001;17:

137.PadilloFJ,etal.Factorspredictingnutritionalderangementsinpatientswithobstructivejaundice:

multivariateanalysis.WorldJSurg2001;25:

4138.营养不良是影响外科患者临床结局的重要因素创伤愈合缓慢免疫应答能力受损手术耐受能力下降术后并发症发生率20倍于无不良者住院时间长花费多死亡率高Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutritionJ，2003营养不良在基外和肿瘤患者中感染并发症增加、死亡率增加、住院时间延长和花费增加的独立危险因素营养状态对于术后死亡率影响重大CorreiaMI,CaiaffaWT,daSilvaAL,WaitzbergDL.Riskfactorsformalnutritioninpatientsundergoinggastroenterologicalandherniasurgery:

ananalysisof374patients.NutrHosp2001;16:

5964.围手术期营养支持是必要的改善营养状况提高对手术耐受能力减少术后并发症提高康复率缩短住院时间KlidjianAm.etal.DetectionofdangerousmalnutritionJ.JPEN,1982.围手术期营养支持是必要的围手术期营养支持宜及时、适时病人进入围手术期，营养状况即应加以评估，营养支持应列入为治疗措施之一内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的目的以往的观点：

维持手术病人的氮平衡围手术期营养支持的目的目前的观点：

维护脏器、组织和免疫功能促进器官组织的修复加速病人的康复临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008目的不同以往，支持难度增加无营养不良的患者接受TPN无益NewEngJMed，1991不当的肠外营养不能使外科患者受益，反而有可能增加并发症临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008应用的时间、方法与营养制剂是否合理、适当，还有待探索和研究Who哪些人该用？

Why为什么用？

不用行不行？

When什么时机用？

What选择什么方式？

Where途径？

通俗地讲：

内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的分类第一类是术前即需营养支持第二类是术前需营养支持并延续至术后第三类是术前营养状况良好，术后发生了并发症，或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长，或者摄入的营养量不足而需营养支持黎介寿围手术营养支持的需要性肠外与肠内营养，2006，13（3）：

129-131内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的依据单一指标（BMI、ALB、PA、L）筛查工具NRS（营养风险筛查：

住院患者）SGA（主观全面评定）MNA（微型营养评定：

老年）PNI（预后营养指数）MUST（营养不良通用筛查工具：

社区）CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具临床诊疗指南肠外肠内营养学分册，中华医学会，2008NRS-2002（NutritionalRiskScreeningTable1:

Table1:

开始评估开始评估YesYesNoNo11BMI5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的50-75%轻度Score1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急性感染:

肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score22月内体重丢失5%或BMI18.520.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-60%中度Score2大型腹部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病严重Score31月内体重丢失5%（3月内体重丢失15%）或BMI18.5+全身损伤或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25%-60%严重Score3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:

+分数:

=总分年龄年龄大于70岁的患者,再增加1分（年龄调节分数）Score3:

患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score70mmHg，HR60mmHg，SaO290%，R30bpm体温30%氮需要量（g/kgd）0.10-0.160.16-0.240.24-0.32蛋白质（g/kgd）0.6-1.01.0-1.51.5-2.0热氮比150:

1120:

190-120:

1乐凡命需要量（8.5250ml）500mL750-1000mL1250mL肝硬化病人的氨基酸选择：

选择高支链氨基酸：

缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸CAA有何优点？

在骨骼肌中代谢为丙氨酸与GLN代谢应激时来自骨骼肌的重要能源骨骼肌及脑组织中代谢，不需要肝脏促进蛋白合成抑制蛋白分解糖异性底物IntralipidStandard1962瑞典第一代脂肪乳制剂的发展长链脂肪乳剂长链脂肪乳制剂含有1.大豆植物油2.乳化剂（卵磷脂、大豆磷脂）3.等渗剂（甘油）4.水5.氢氧化钠（PH调节剂，6.5-9.0）卵磷脂甘油三脂（大豆油）=1mMCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳OliveoilStandard1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制剂的发展中/长链脂肪乳剂容易水解细胞内生化反应简单直接氧化不易成为组织脂肪具生酮作用MCT代谢有以下特点:

正常人输注力能MCT后的甘油三酯半衰期是16分钟单纯输注长链脂肪乳后的甘油三酯半衰期是33分钟-表明使用中/长链脂肪乳后机体能够更快地利用甘油三酯提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT（C16-C20）50%MCT（C6-C12）50%LCTMCTMCT/LCTIntralipid鱼油脂肪乳OliveoilStandardSMOFBalanced结构脂肪乳Optimum1962瑞典第一代第二代第三代1995脂肪乳制剂的发展用三通接病人静脉3-5hr复杂、麻烦，要用输液泵可能有并发症病人软包装软包装糖糖FATFATAAAA按不同的速度同时输入4-7hr8-12hr推荐的全合一的输液方式软包软包软包软包装装装装糖糖糖糖混合所混合所有营养有营养基质基质病人全合一输注方式优点营养素得到最有效利用保证均匀同时输入全部营养素，促进氮平衡降低并发症营养素得到稀释，增加耐受性，减少静脉炎和血栓发生减少护理操作全合一仅需一个容器和一套输入线路，易于护理，降低感染率，1980年前单瓶输入感染率20%方便患者患者活动更自如全合一配置的要求人员要求-全合一相关知识50种成份复杂作用脂肪乳的稳定性（Stability）营养素相容性（Compatibility）无菌操作营养素的添加顺序添加其它药品问题设备要求ClassA无菌条件使用多层袋（MultilayeredBag）管理和操作规范质量检查设备和规范磷酸钙结晶工业化营养液混合物三合一（全合一）组成：

葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质加入：

微量元素、维生素等优点：

渗透压降低减少线路操作根据疾病要求制定合理的营养配方肝肾脂正常时可首选即用型营养制剂根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：

限量、速度、浓度、途径肝衰患者：

必需与非必需氨基酸比肾衰患者：

入量、aa比、限蛋白、限磷肿瘤患者：

糖脂比、特殊营养物质影响全合一稳定性的因素电解质对脂肪乳稳定性的影响（静电力）VitB2是光增敏剂，促进aa光分解，VitA、K、C光稳定性差（水乐注意避光）葡萄糖的浓度越高越不稳定配伍禁忌避免钙磷沉淀不用氯化钙Na100mmol/L，K50mmol/L，Ca1.7mmol/L，Mg3.4mmol/L尽量不要加入其他药物24h使用完毕内容概要围手术期营养支持的必要性围手术期营养支持的目的围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的依据围手术期营养支持的时机选择（术前和术后）围手术期营养支持的方式介绍（肠外和肠内）围手术期营养支持的监测围手术期营养支持的监测胃肠道方面监测；静脉导管相关监测；肠内营养管路相关监测；营养参数：

如食欲、口服摄入和通过各种途径摄入总量、胃肠道功能等；液体平衡记录；围手术期营养支持的监测肝肾功能、血糖、血脂、电解质；血氨、血气分析：

肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需注意监测；维生素及微量元素：

根据需要检测微量元素（锌和硒）维生素；长期PN的患者应定期监测骨密度；注意再喂养综合症的发生；血浆渗透压测定：

仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。

Allinone推荐输注时间为12-24小时Take-HomeNotes推荐NRS2002为围手术期首选营养筛查工具Take-HomeNotes病人生命体征平稳是接受营养支持的先决条件Take-HomeNotes胃肠道营养为首选。

如胃肠道不宜灌注时,可采用肠外途径。

应根据患者的胃肠道功能和耐受能力决定术后早期进食或EN的开始时间和剂量Take-HomeNotesPN支持时间预计1014天，建议采用PICC