冠心病2010课件.ppt

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11冠心病冠心病（Coronaryheartdisease）南方医院心内科南方医院心内科郑华郑华22心肌梗死心肌梗死33冠心病冠心病冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或冠状动脉发生动脉粥样硬化，伴或不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔不伴官腔内血栓形成或痉挛，造成官腔狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一狭窄或闭塞，引起心肌缺血或坏死的一种心脏疾病。

种心脏疾病。

44正常动脉壁/粥样硬化动脉壁之比较硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质冠心病的传统易患因素冠心病的传统易患因素n不可控因素：

年龄、性别、遗传背景不可控因素：

年龄、性别、遗传背景n可控因素：

可控因素：

泡沫泡沫泡沫泡沫细胞细胞细胞细胞脂纹脂纹脂纹脂纹轻度轻度轻度轻度病变病变病变病变动脉动脉动脉动脉瘤瘤瘤瘤纤维纤维纤维纤维斑块斑块斑块斑块复合病变复合病变复合病变复合病变/破裂破裂破裂破裂动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:

1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程77冠状动脉粥样硬化闭塞狭窄痉挛急性冠脉供血减少冠脉储备下降，供求矛盾急性冠脉综合症慢性稳定性冠心病急性心肌梗死慢性稳定性心绞痛不稳定性心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病变和自然转归881979WHO分型1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血2、心绞痛、心绞痛3、心肌梗死、心肌梗死4、缺血性心肌病、缺血性心肌病5、猝死、猝死991979WHO分型1、无症状性心肌缺血、无症状性心肌缺血2、心绞痛、心绞痛3、心肌梗死、心肌梗死4、缺血性心肌病、缺血性心肌病5、猝死、猝死1010心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。

与缺氧所引起的临床综合征。

与缺氧所引起的临床综合征。

与缺氧所引起的临床综合征。

需氧需氧需氧需氧需氧需氧供氧供氧供氧供氧供氧供氧心绞痛心绞痛Anginapectoris1111稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛心绞痛发作性质、严重程度心绞痛发作性质、严重程度及其诱因无明显变化及其诱因无明显变化时间时间1月月Stableanginapectoris1212稳定型心绞痛稳定型心绞痛stableanginapectoris1313心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式重重点点1414心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式心前区心前区心前区心前区/胸骨后胸骨后胸骨后胸骨后向左肩、左臂向左肩、左臂向左肩、左臂向左肩、左臂颈、下颔部放射颈、下颔部放射颈、下颔部放射颈、下颔部放射1515心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式压迫、发闷压迫、发闷压迫、发闷压迫、发闷或紧缩样或紧缩样或紧缩样或紧缩样偶伴濒死感偶伴濒死感偶伴濒死感偶伴濒死感1616心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式体力劳动体力劳动体力劳动体力劳动情绪激动情绪激动情绪激动情绪激动饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟饱餐、寒冷、吸烟1717心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式每次每次每次每次3535分钟分钟分钟分钟数日一次数日一次数日一次数日一次或一日多次或一日多次或一日多次或一日多次1818心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征症状：

症状：

症状：

症状：

部位部位部位部位性质性质性质性质诱因诱因诱因诱因持续时间持续时间持续时间持续时间缓解方式缓解方式缓解方式缓解方式休息或休息或休息或休息或含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油含服硝酸甘油1919心绞痛的临床症状、体征心绞痛的临床症状、体征体征：

体征：

细微细微皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗皮肤湿冷、出汗心率心率心率心率、血压、血压、血压、血压主要为暂时性主要为暂时性左心功能障碍表现左心功能障碍表现2020不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛unstableanginapectoris（UA）2121UA定义定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称之为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛。

不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的一种状态，易演变成急性心肌梗死或猝死。

2222UA临床表现临床表现胸痛部位、性质与稳定型AP相似，但1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛2323辅助检查辅助检查一、心电图一、心电图静息时心电图静息时心电图发作时心电图发作时心电图负荷心电图负荷心电图2424辅助检查辅助检查静息时心电图静息时心电图发作时心电图发作时心电图负荷心电图负荷心电图静息状态静息状态STT异常异常不能确诊心绞痛不能确诊心绞痛2525静息时心电图静息时心电图发作时心电图发作时心电图负荷心电图负荷心电图辅助检查辅助检查静息状态静息状态ECG正常正常不能除外心绞痛不能除外心绞痛2626静息时心电图静息时心电图发作时心电图发作时心电图负荷心电图负荷心电图辅助检查辅助检查静息时静息时静息时静息时发作时发作时发作时发作时v2v3v4v5重要诊重要诊断价值断价值2727辅助检查辅助检查静息时心电图静息时心电图发作时心电图发作时心电图负荷心电图负荷心电图运动中运动中运动前运动前运动负荷运动负荷运动负荷运动负荷药物负荷药物负荷药物负荷药物负荷重要诊断手段重要诊断手段如：

多巴酚丁胺试验如：

多巴酚丁胺试验2828辅助检查辅助检查二、超声心动图二、超声心动图LALALARARARARVRVRVLVLVLV2929辅助检查辅助检查二、超声心动图二、超声心动图静息超声心动图静息超声心动图负荷超声心动图负荷超声心动图3030辅助检查辅助检查三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像99mTc-MIBISPECT99m99m锝锝-甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像甲氧异丁异腈单光子发射计算机断层成像3131静息正常，排除冠心病？

静息正常，排除冠心病？

辅助检查辅助检查三、放射性核素灌注成像三、放射性核素灌注成像3232辅助检查辅助检查四、选择性冠脉造影四、选择性冠脉造影“金标准金标准”3333诊断诊断根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存根据典型的发作特点和体征，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可作出诊断绞痛，一般即可作出诊断发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超发作不典型者，可考虑负荷试验（心电、超声、核素）以助诊断声、核素）以助诊断金标准：

选择性冠脉造影金标准：

选择性冠脉造影3434鉴别诊断鉴别诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄：

心脏杂音、超声心动图。

：

心脏杂音、超声心动图。

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心脏杂音、超声心动图。

：

心脏杂音、超声心动图。

心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症心脏神经官能症：

喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：

喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：

喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒：

喜叹息性呼吸、轻度体力活动反觉舒适，含适，含适，含适，含硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油后无效或后无效或后无效或后无效或1010多分钟后才多分钟后才多分钟后才多分钟后才“见效见效见效见效”，常伴，常伴，常伴，常伴心悸、疲乏等。

心悸、疲乏等。

心悸、疲乏等。

心悸、疲乏等。

急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死：

其临床表现、发病机制均不同，稍后将：

其临床表现、发病机制均不同，稍后将：

其临床表现、发病机制均不同，稍后将：

其临床表现、发病机制均不同，稍后将详细讨论。

详细讨论。

详细讨论。

详细讨论。

其他其他其他其他：

胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：

胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆：

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胸膜炎、气胸、反流性食道炎、食管裂孔疝、胆囊炎、胆结石等。

囊炎、胆结石等。

囊炎、胆结石等。

囊炎、胆结石等。

3535治疗要点治疗要点目的：

目的：

改善预后，预防心梗和死亡；改善预后，预防心梗和死亡；减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发减轻心绞痛的症状，减少心肌缺血的发生，改善生活质量。

生，改善生活质量。

（1）

（1）阿司匹林阿司匹林无禁忌无禁忌（如胃肠道活动性出血如胃肠道活动性出血）者均应用者均应用

（2）

（2）氯吡格雷氯吡格雷支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用支架植入后及阿司匹林又禁忌患者常用（3）（3）受体阻滞剂受体阻滞剂心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭（4）（4）调脂治疗调脂治疗他汀类使LDL-CLDL-C的目标值的目标值100mg/dl30分钟），休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。

三、低血压、休克：

三、低血压、休克：

疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足。

AMI临床表现

（二）

（二）四、心力衰竭、急性肺水肿：

左心衰或右心衰。

五、各种心律失常：

室早室速、传导阻滞最多见。

六、胃肠道症状：

恶心、呕吐等。

七、全身反应：

发热38左右，白细胞增高等。

AMI临床表现体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降，奔马律，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音（SM）；肺底湿啰音。

AMI的诊断的诊断1、缺血性胸痛缺血性胸痛2、ECG动态演变动态演变3、血清标记物血清标记物肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT（同时查GPT，GOTGPT才符合）以上三项具备以上三项具备2项项AMI的心电图改变的心电图改变1心肌缺血心肌缺血相邻两个以上导联新出现ST（V1V2或V30.3mv，其他0.1mv）或无ST，新出现ST和/或T0.1mv2心肌坏死心肌坏死相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少12mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波3.ECG正常不能排除正常不能排除MI（微（微MI）急性广泛前壁心肌梗死急性下壁、右室心肌梗死AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物1.肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；肌红蛋白最早出现，数小时达高峰；2.CK-MB连续两个样本超过正常；连续两个样本超过正常；3肌钙蛋白肌钙蛋白T或或I（cTnT,cTnI）绝对的特异）绝对的特异性和敏感性；性和敏感性；4生化标志增高程度与临床危险程度呈正相生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶及其同功酶AMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间出现时间（h）1224634100%敏感（敏感（h）48812812峰值时间峰值时间（h）4