儿科护理学课件小儿泌尿系统疾病护理张莹.ppt

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泌尿系统疾病患儿的护理泌尿系统疾病患儿的护理上海交通大学护理学院张莹小儿泌尿系统解剖生理特点小儿泌尿系统解剖生理特点小儿肾脏解剖特点小儿肾脏解剖特点36孕周胎儿肾脏发育完成孕周胎儿肾脏发育完成肾脏：

大而低，腹部触诊易肾脏：

大而低，腹部触诊易触及触及输尿管：

长而弯曲，易发生输尿管：

长而弯曲，易发生尿潴留而继发感染尿潴留而继发感染膀胱：

位置高，可在耻骨联膀胱：

位置高，可在耻骨联合上做膀胱穿刺合上做膀胱穿刺女婴尿道短，男婴常有包茎，女婴尿道短，男婴常有包茎，容易感染容易感染小儿泌尿系统生理特点小儿泌尿系统生理特点11.5岁肾功能达成人水平岁肾功能达成人水平生理功能：

排泄代谢产物、内分泌功能、调节水、生理功能：

排泄代谢产物、内分泌功能、调节水、电解质、酸碱平衡电解质、酸碱平衡1.肾小球滤过率肾小球滤过率低低（仅为成人（仅为成人1/5）心搏出量低，入球与出球小动脉阻力高心搏出量低，入球与出球小动脉阻力高肾肾灌注不足灌注不足滤过面积小滤过面积小皮质表层肾小球发育不成熟，小球毛细血管通透皮质表层肾小球发育不成熟，小球毛细血管通透性低性低不能排出过量水分及溶质不能排出过量水分及溶质2.肾小管功能肾小管功能不足不足吸收和分泌：

新生儿葡萄糖肾阈较低，新生儿回吸吸收和分泌：

新生儿葡萄糖肾阈较低，新生儿回吸收收Na及排及排Na、K能力差能力差浓缩和稀释：

浓缩功能不足，稀释能力接近成人浓缩和稀释：

浓缩功能不足，稀释能力接近成人酸碱平衡：

酸碱平衡：

HCO3-肾阈值低，泌氢和生成氨的能肾阈值低，泌氢和生成氨的能力差，排出可滴定酸能力差力差，排出可滴定酸能力差新生儿容易出现糖尿、酸中毒、低渗尿、高钾，水钠新生儿容易出现糖尿、酸中毒、低渗尿、高钾，水钠调节能力有限调节能力有限3.肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能相对活跃相对活跃合成血管紧张素、醛固酮多（新生儿三天内不给含合成血管紧张素、醛固酮多（新生儿三天内不给含钠溶液）钠溶液）促红细胞生成素合成较多促红细胞生成素合成较多1，25（OH）2-D3水平较高水平较高前列腺素合成速率较低前列腺素合成速率较低4.新生儿排尿及尿液特点新生儿排尿及尿液特点

（1）出生后出生后24-48小时内开始排尿小时内开始排尿

（2）尿量：

新生儿正常尿量：

新生儿正常1-3ml/kg/h,少尿少尿1.0ml/kg/h,无尿无尿0.5ml/kg/h年龄年龄婴儿婴儿幼儿幼儿学龄前学龄前学龄儿学龄儿尿量尿量（ml/d）400-500500-600600-800800-1400少尿少尿200ml/m2300ml/m2400ml/m2不细分的话：

250ml/m2，30-50ml/m2为无尿，为无尿，5.尿的性质尿的性质尿色：

淡黄、红褐色、白色浑浊尿色：

淡黄、红褐色、白色浑浊酸碱度：

强酸性酸碱度：

强酸性中性或弱酸性中性或弱酸性（PH5-7）渗透压和比重：

低，渗透压和比重：

低，1岁后接近成人岁后接近成人尿蛋白：

定性（尿蛋白：

定性（-）；定量）；定量100mg/d尿沉渣镜检：

尿沉渣镜检：

RBC3个个/HP,WBC105/ml（必须做）必须做）3.反复感染：

反复感染：

B超超（检查肾有无积水、结石、疤痕），检查肾有无积水、结石、疤痕），排泄性膀胱尿道造影（检查膀胱输尿管返流），核排泄性膀胱尿道造影（检查膀胱输尿管返流），核素膀胱造影素膀胱造影治疗治疗1.保持外阴清洁、多饮水保持外阴清洁、多饮水2.解除泌尿道梗阻、矫正畸形等解除泌尿道梗阻、矫正畸形等3.敏感抗生素治疗敏感抗生素治疗轻症或下尿路感染轻症或下尿路感染单药治疗单药治疗7-10天，药物：

天，药物：

SMZco（磺胺类），阿莫西林，头孢呋辛等（磺胺类），阿莫西林，头孢呋辛等上尿路感染上尿路感染两药联合（根据药敏）治疗两药联合（根据药敏）治疗10-14天，药物：

氨苄青霉素、头孢氨噻肟、头孢曲天，药物：

氨苄青霉素、头孢氨噻肟、头孢曲松松复发的治疗复发的治疗控制住急性发作后，以单药治疗控制住急性发作后，以单药治疗量的量的1/3-1/4,qn,3-6个月（期间更换药物）个月（期间更换药物）护理维持正常体温：

维持正常体温：

休息、饮食、降温休息、饮食、降温减轻排尿异常：

减轻排尿异常：

保持会阴清洁保持会阴清洁;按医嘱用药按医嘱用药;定定期查尿常规、培养。

期查尿常规、培养。

健康宣教：

健康宣教：

告患儿及家属护理、预防知识告患儿及家属护理、预防知识;指导按指导按时服药，定期复查。

时服药，定期复查。

肾炎：

血尿为主；可伴有浮肿、高血压、肾炎：

血尿为主；可伴有浮肿、高血压、蛋白尿蛋白尿肾病：

蛋白尿为主；可伴有血尿、浮肿、肾病：

蛋白尿为主；可伴有血尿、浮肿、高血压高血压最终以病理分型确诊最终以病理分型确诊肾小球肾炎肾小球肾炎GN分类分类病程病程血尿血尿蛋白尿蛋白尿血压血压肾功能肾功能急性急性1年年+一过性一过性一过性一过性迁延性迁延性1年年+（超过半年，（超过半年，可无明确急性可无明确急性肾炎病史）肾炎病史）正常正常正常正常慢性慢性1年年+持续持续持续持续急进性急进性数月内数月内+急剧急剧急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性起病，病程急性起病，病程1年年临床表现：

血尿、水肿、高血压为特点，常伴肾临床表现：

血尿、水肿、高血压为特点，常伴肾功能不全（少尿和功能不全（少尿和GFR减低）减低）是一组病因不同，严重程度不同的疾病：

是一组病因不同，严重程度不同的疾病：

急性链球菌感染后肾小球肾炎，学龄儿童急性链球菌感染后肾小球肾炎，学龄儿童5-14岁最常岁最常见，泌尿系统感染第一位，预后最后见，泌尿系统感染第一位，预后最后急性非链球菌感染后肾小球肾炎急性非链球菌感染后肾小球肾炎急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎病因和发病机制病因和发病机制A组组溶血性链球菌感染引起的免疫复合物性肾小球溶血性链球菌感染引起的免疫复合物性肾小球肾炎肾炎可能的抗原成分可能的抗原成分细胞壁成分（细胞壁成分（M-蛋白）蛋白）肾炎菌株协同蛋白（肾炎菌株协同蛋白（NSAP）发病机理发病机理1.循环免疫复合物学说：

循环免疫复合物学说：

A族族溶血性链球菌的致肾炎溶血性链球菌的致肾炎菌株菌株+相应抗体相应抗体循环免疫复合物循环免疫复合物沉着于沉着于肾小球局部肾小球局部,激活补体激活补体免疫损伤和炎症免疫损伤和炎症2.免疫复合物原位形成学说：

已植入肾小球局部的抗免疫复合物原位形成学说：

已植入肾小球局部的抗原原+相应抗体相应抗体植入处抗原抗体反应植入处抗原抗体反应3.自身免疫学说：

某些链球菌通过神经氨酸酶自身免疫学说：

某些链球菌通过神经氨酸酶改改变机体变机体lgG的化学组成或免疫原性的化学组成或免疫原性自家免疫导自家免疫导致的免疫损伤致的免疫损伤4.细胞免疫学说：

延迟超敏反应在肾小球损伤中发挥细胞免疫学说：

延迟超敏反应在肾小球损伤中发挥作用。

作用。

典型临床表现典型临床表现1.前驱感染：

呼吸道感染间歇期平均前驱感染：

呼吸道感染间歇期平均10天，皮肤感染天，皮肤感染间歇期平均间歇期平均20天天2.主诉：

少尿、眼肿、乏力、头痛、纳差、腹痛、恶主诉：

少尿、眼肿、乏力、头痛、纳差、腹痛、恶心、呕吐等非特异症状心、呕吐等非特异症状3.查体：

查体：

高血压：

多轻高血压：

多轻-中度增高（正常值：

学龄前中度增高（正常值：

学龄前120/80mmHg,学龄期学龄期130/90mmHg）水肿：

颜面为主，非可凹性水肿：

颜面为主，非可凹性尿常规：

尿常规：

100%血尿，血尿，50-70%可肉眼血尿可肉眼血尿（酸性（酸性浓茶色，碱性浓茶色，碱性洗肉水样）洗肉水样）蛋白尿：

多数蛋白尿：

多数140/90mmHg伴视力障碍、惊厥、昏伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者要注意高血压脑病迷三项之一者要注意高血压脑病急性肾功能不全急性肾功能不全不典型临床表现不典型临床表现无症状病例，仅有尿检异常无症状病例，仅有尿检异常肾外症状性肾炎：

浮肿、高血压等症状明显而尿改变肾外症状性肾炎：

浮肿、高血压等症状明显而尿改变轻微，甚至正常。

轻微，甚至正常。

肾病表现的肾炎肾病表现的肾炎:

尿蛋白、浮肿突出，达到肾病标准。

尿蛋白、浮肿突出，达到肾病标准。

一般认为预后差，部分进入慢性肾炎一般认为预后差，部分进入慢性肾炎实验室检查实验室检查血常规：

轻度贫血，血常规：

轻度贫血，ESR链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎菌株抗原成分抗原成分原位免疫复合物原位免疫复合物循环免疫复合物循环免疫复合物诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体肾小球炎症反应肾小球炎症反应内皮细胞肿胀，系膜细胞增生内皮细胞肿胀，系膜细胞增生肾小球基膜破坏肾小球基膜破坏毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞血尿血尿肾小球滤过率肾小球滤过率少尿，无尿少尿，无尿蛋白尿蛋白尿水钠潴留水钠潴留水肿水肿血容量扩张血容量扩张高血压，循环充血高血压，循环充血2.肾功及血生化肾功及血生化:

血尿素氮、血清肌酐暂时性血尿素氮、血清肌酐暂时性3.链球菌感染证据：

链球菌感染证据：

ASO、抗脱氧核糖核酸酶、抗、抗脱氧核糖核酸酶、抗链激酶、抗透明质酸酶链激酶、抗透明质酸酶4.血清补体：

急性期血清补体：

急性期CH50、C3，6-8周内恢复正周内恢复正常常5.肾活检：

临床诊断有困难时进行（一般不做）肾活检：

临床诊断有困难时进行（一般不做）尿常规、尿常规、ASO、血清补体、肾功能检查必须做、血清补体、肾功能检查必须做病理病理光镜：

弥漫性光镜：

弥漫性“毛细血管内增生性肾炎毛细血管内增生性肾炎”电镜：

电镜：

基底膜上皮细胞侧基底膜上皮细胞侧“驼峰驼峰”状电子致密物状电子致密物临床判断要点临床判断要点学龄儿童多见学龄儿童多见1-3周前有呼吸道或皮肤感染史周前有呼吸道或皮肤感染史急性起病：

水肿、血尿、高血压急性起病：

水肿、血尿、高血压尿中大量尿中大量RBC、轻中度蛋白尿、可见管型、轻中度蛋白尿、可见管型ASO升高，血清补体一过性下降升高，血清补体一过性下降合并症：

循环充血状态、高血压脑病、急性肾衰合并症：

循环充血状态、高血压脑病、急性肾衰治疗治疗1.休息休息:

卧床休息约卧床休息约2-3周（至消肿、血压及肾功能正常、周（至消肿、血压及肾功能正常、肉眼血尿消失）肉眼血尿消失）ESR正常，尿常规明显好转可上学，但须免体育课正常，尿常规明显好转可上学，但须免体育课2.限制钠盐的摄入限制钠盐的摄入根据水肿及高血压情况而定根据水肿及高血压情况而定3.清除残余病灶：

青霉素肌注清除残余病灶：

青霉素肌注10-14天天4.对症：

利尿（氢氯噻嗪对症：

利尿（氢氯噻嗪，速尿）；降压（硝苯地平，速尿）；降压（硝苯地平，口服或舌下含服）口服或舌下含服）5.严重病例的治疗严重病例的治疗循环充血循环充血利尿、肺水肿利尿、肺水肿-硝普钠硝普钠高血压脑病高血压脑病降压、止惊、利尿、降颅压降压、止惊、利尿、降颅压急性肾功能不全急性肾功能不全透析透析预后预后自限性疾病自限性疾病预后良好，预后良好，90-95%在在1年内痊愈年内痊愈护理l休息休息：

绝对卧床绝对卧床：

22周周下床活动：

下床活动：

正常上学：

血沉正常正常上学：

血沉正常正常生活正常生活:

Addis:

Addis计数正常计数正常红细胞红细胞5050万万白细胞白细胞100100万万管型管型50005000个个护理饮食：

水肿饮食：

水肿低盐低盐氮质血症氮质血症控制蛋白控制蛋白观察：

观察：

T、P、R、BP，呕吐呕吐及主诉，病情观察及主诉，病情观察对症护理：

对症护理：

记尿量记尿量留尿注意点留尿注意点测测BP测体重测体重健康宣教健康宣教:

避免用一些对肾有害药物避免用一些对肾有害药物肾病综合征肾病综合征概述概述各种病因各种病因肾小球滤过膜通透性肾小球滤过膜通透性血浆蛋白自尿中丢失血浆蛋白自尿中丢失一系列病理生理改变一系列病理生理改变的临床征候群的临床征候群大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症高胆固醇血症高胆固醇血症明显水肿明显水肿“三高一低三高一低”在中国仅次于急性肾小球肾炎的儿科常见住院肾脏病在中国仅次于急性肾小球肾炎的儿科常见住院肾脏病肾病综合征肾病综合征判断标准判断标准1.大量蛋白质：

大量蛋白质：

+或或50mg/kg/24h（最关键）最关键）2.低蛋白血症：

低蛋白血症：

1010个个/HP/HP（两周内（两周内