版艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识最全版.docx

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版艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识最全版

2019版：

艾滋病合并侵袭性真菌病诊治专家共识（最全版）

艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）感染所致的以机体免疫功能受损为主要特征的一种传染病，主要表现为各种机会性感染和肿瘤。

侵袭性真菌病（Invasivefungaldisease，IFD）是指真菌侵入人体后在包括血液在内的人体各组织中生长繁殖而导致的以炎症反应、组织损害和器官功能障碍等病理生理改变为特征的疾病。

IFD常是HIV感染进入艾滋病期的重要表现，HIV感染不仅给IFD的诊治带来挑战，还增加了患者死亡的风险。

近年来随着HIV筛查不断普及，我国艾滋病新报告的患者数仍呈增长趋势，且很多患者在HIV感染得到确诊时已处于艾滋病期，患者免疫功能高度抑制[1]，IFD发生的风险高。

尽管抗反转录病毒治疗（Antiretroviraltherapy，ART）在临床的广泛应用改变了艾滋病机会性感染的流行病学特点和疾病谱，但IFD仍是艾滋病患者常见的机会感染和死亡原因[2-4]。

艾滋病患者存在明显的免疫缺陷，其合并IFD的诊治思维和策略也有其自身特点，IFD的诊断和治疗相较于一般人群也更为复杂和困难。

为了进一步规范艾滋病合并IFD的诊治，中华医学会热带病与寄生虫学分会艾滋病学组组织国内感染病学和真菌学专家编写了此专家共识，本共识参考了“中国艾滋病诊疗指南（2018版）”[5]、“美国感染病学会艾滋病及其机会性感染诊疗指南（2019版）”[6]，以及国内外其他真菌感染相关指南中的相关内容，重点突出我国艾滋病合并IFD的流行现状和诊治实践。

本共识将随着艾滋病合并IFD流行病学的变迁，以及临床与基础研究的进步而定期更新。

一、艾滋病合并IFD的流行病学

在ART出现以前，IFD是艾滋病患者就诊、住院和死亡的重要原因。

国内研究发现，在住院艾滋病患者中，IFD的发生率为41.2%，病死率高达22.9%[7]。

ART的广泛应用改变了艾滋病患者的预后，也改变了其机会性感染的流行状况。

据近年我国的报道，住院艾滋病患者中真菌感染率为17.5%~36.6% [8-11]。

ART被认为是艾滋病人群中机会性感染的保护性因素，但在接受ART的患者中，由于存在诸多影响患者免疫重建的因素，如依从性差、药物不良反应以及HIV耐药性等，这部分患者中IFD仍很多见。

IFD多发生于免疫功能高度抑制的艾滋病患者。

研究发现，CD4+T淋巴细胞（CD4+T细胞）计数＜200个/µL的患者合并IFD的发生率明显高于CD4+T细胞计数≥200个/µL的患者，且IFD主要发生于CD4+T细胞计数＜100个/µL的患者[9,12]，艾滋病合并IFD的患者也因此常同时伴有多种机会性感染或肿瘤。

  几乎所有已发现的致病性真菌均可在艾滋病患者中引起IFD。

艾滋病患者中IFD多由条件致病性真菌引起，最多见的病原菌为念珠菌、肺孢子菌、隐球菌、马尔尼菲篮状菌和曲菌。

艾滋病患者IFD的疾病谱在气候与地理环境不同的地区存在差异。

近年来，一些地方性真菌病在非流行区也有报道，一些相对较少见的IFD有增多趋势[13-15]。

随着抗真菌药物在农业、医疗及各种环境中的广泛使用，真菌面临的环境选择压力不断增大，促使其发生耐药突变等适应性进化。

同时，对真菌易感的免疫缺陷人群的增加，环境变化，经济全球化等因素促使新发以及耐药致病真菌的不断涌现[16]。

耳念珠菌（Candidaauris）因其较高的院内传播能力、对主要抗真菌药物的耐药潜质、较高的误检率及高致死性，被认为是“全球新发威胁”之一。

截至2019年5月，已有分布于6个洲34个国家，包括中国报道了耳念珠菌感染病例[17]，感染者大多为免疫功能低下的患者，其中不乏HIV感染者。

对于HIV感染者，浅部真菌，如念珠菌、皮肤癣菌和马拉色菌，也可能会引起系统性或深部组织感染，但多见于合并有中性粒细胞缺乏、糖尿病等其他免疫抑制因素的HIV感染者[18-21]。

二、艾滋病合并IFD的诊断

欧洲癌症/侵袭性真菌感染研究治疗协作组和美国国立过敏和传染病研究所真菌学组（EORTC/MSG）共同制订的IFD诊断标准[22]是广泛用于IFD相关药物临床试验和流行病学研究的诊断标准。

虽然该诊断体系用于临床存在诸多问题，但在包括艾滋病患者在内的高危患者中仍不失为重要的参考。

该体系将IFD的诊断分为三个级别：

（1）确诊（Proven），需在无菌组织或血液中检出真菌成分；

（2）拟诊（Probable），即在患者有易感因素、存在临床表现的基础上，找到可直接或间接证明侵袭性真菌存在的证据；（3）疑诊（Possible），仅有患者的易感因素和临床表现，而无微生物学证据。

IFD非侵入性诊断方法一般包括影像学检测和抗原、抗体检测，以及分子诊断技术。

艾滋病患者的特异性免疫应答受损，抗体滴度低，抗体检测假阴性率高；1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验）、半乳糖甘露聚糖检测（GM试验）等抗原检测是该人群较为常用的血清学检测方法，但是有诸多导致假阳性的因素，如不同真菌间的交叉反应、药物和合并症的影响，需注意排除[23-25]。

随着分子诊断技术的发展、实验室操作流程的规范，PCR、MALDI-TOF-MS、T2Candida等病原学检测方法将被纳入IFD诊断体系[26-29]。

联合多种病原检测方法，如G试验联合GM试验、抗原检测联合抗体检测、抗原检测联合PCR，可显著提升诊断的敏感性和特异性[30-31]。

影像学也是诊断IFD的常用方法，但是艾滋病患者真菌感染灶的影像学表现常不典型，临床上应注意鉴别。

需要注意的是，用于普通人群真菌诊断技术的敏感性和特异性尚未在HIV人群中进行广泛深入的研究，临床实践中对检验结果解读时应考虑到这一因素。

对于艾滋病患者IFD的诊断，检测技术的可靠性仅仅是一方面，更大的挑战在于临床医师对IFD认识和警惕性有限：

免疫功能低下，IFD临床表现不典型，免疫反应导致的临床表现常在艾滋病患者中缺如，常局限于单个病灶的真菌感染在艾滋病患者常发展为播散性感染；常合并多种机会性感染，掩盖了真菌感染的症状和体征，从而造成漏诊；真菌感染的表现和其他机会性感染类似，造成误诊。

播散性感染常表现为血象改变、肝脾及淋巴结肿大、发热、皮疹等。

IFD常发生于免疫高度抑制的患者，CD4+T细胞计数常＜100个/µL[7]。

对于CD4+T细胞计数极低（＜50个/µL）的患者，应警惕发生IFD的可能。

还应注意患者有无其他真菌感染的易感因素，如使用免疫抑制剂、粒细胞缺乏和糖尿病等。

患者的职业、居住地等对诊断也有一定的参考价值，临床上应注意询问相关情况。

艾滋病患者IFD的疾病谱有其特点，艾滋病患者中常见，在首次确诊艾滋病患者中最常见的真菌感染是口咽和食管念珠菌感染、肺孢子菌肺炎（PCP）、隐球菌脑膜炎（CM）、马尔尼菲篮状菌病等[32]。

在某些地区，需关注一些地方性真菌病，如球孢子菌病和副球孢子菌病的流行；此外也应注意IFD流行病学的变化趋势以及院内感染的情况。

推荐意见：

1.艾滋病患者IFD的疾病谱和临床表现具有自身特点，不能将普通人群IFD的诊断方法和思维简单地套用于艾滋病患者，诊断技术的敏感性和特异性需在HIV人群中作进一步的研究和评价。

2.应结合患者的免疫状态、易感因素、微生物因素和临床表现对IFD进行分层诊断。

3.在无法获取组织病理学检查结果时，应联合使用多种非侵入性诊断方法。

4.对于免疫高度抑制的艾滋病患者应警惕IFD的可能性，艾滋病患者IFD常表现为播散性感染，病原体具有多样性，注意排除同时合并其他机会性感染的可能。

三、艾滋病合并IFD的治疗

ART是艾滋病最重要的治疗措施，不论患者是否合并机会性感染或肿瘤，均应尽早给予ART（结核性脑膜炎和CM除外）[5]。

尽早给予ART有助于提高抗真菌疗效并减少IFD复发，但由于抗真菌药物与ART药物间相互作用复杂，应根据各药物药代动力学/药效动力学（PK/PD）的特点和真菌的特性，选择毒性小、效果好的方案。

治疗时需监测用药效果、药物不良反应，有时需监测相关药物的血药浓度和病灶分离真菌的耐药情况，必要时调整ART方案和抗真菌药物 [32]。

初治患者的ART方案应包含2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）作为骨干药物，并联合第三类药物治疗。

我国艾滋病诊疗指南（2018版）[5]推荐的骨干药物组合有替诺福韦（或丙酚替诺福韦或阿巴卡韦）+拉米夫定（或恩曲他滨）。

第三类药物可以为非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）或整合酶抑制剂（INSTIs）或含增强剂（利托那韦或考比司他）的蛋白酶抑制剂（PIs）；推荐的第三类药物有依非韦伦、利匹韦林、洛匹那韦/利托那韦、多替拉韦和拉替拉韦，此外也可使用达芦那韦/考比司他，还可使用含INSTIs的单片复合制剂[33]。

临床常用系统性抗真菌药物主要有两性霉素B（AMB）、三唑类、棘白菌素类和氟胞嘧啶（5-FC）。

AMB抗菌谱广，但有肾毒性、低钾低镁血症和骨髓抑制等较为严重的不良反应，其注射剂型包括脱胆酸盐普通制剂和含脂制剂，后者较前者的肾毒性和药物输注不良反应少。

三唑类药物抑制真菌细胞膜重要成分麦角甾醇的合成，由于其安全、高效、广谱的特性，被广泛应用于真菌感染的治疗和预防。

氟康唑主要对包括白念珠菌、隐球菌在内的酵母菌有效，对丝状真菌及光滑念珠菌、克柔念珠菌等非白念珠菌作用有限。

此外临床上不断出现的氟康唑耐药菌株也限制了其应用。

新一代三唑类抗真菌药物主要包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑和艾沙康唑，其抗菌活性和抗菌谱均有所增强和扩展。

伏立康唑为治疗曲霉的一线药物，对光滑念珠菌、克柔念珠菌等非白念珠菌也有效；伊曲康唑可作用于酵母菌和丝状真菌；泊沙康唑和艾沙康唑对毛霉目真菌有效，是三唑类药物中抗菌谱最广的品种。

伏立康唑、伊曲康唑、泊沙康唑在使用时应监测血药浓度。

棘白菌素类药物抑制真菌细胞壁的合成，尤其适合用于中性粒细胞减少的患者。

常用品种包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净，其抗菌谱类似，对念珠菌和曲菌有强大的抗菌作用。

较低的肝、肾毒性和较少的药物间相互作用是该类药物的主要优势。

选择和调整治疗IFD的药物常需参考体外药敏试验（表1）。

临床实验室对药敏试验结果的判定可参考美国临床实验室标准化研究所（CLSI）和欧洲药敏试验委员会（EUCAST）制定的敏感性折点。

对于深部无菌组织中分离出的酵母菌，除光滑念珠菌等少数真菌需要常规检测耐药性外，多数情况下依据初始治疗的效果决定是否行药敏测试。

对于丝状真菌，虽然不推荐常规检测其耐药情况，但由于其对三唑类棘白菌素类药物的敏感性有所差异，药敏试验可优化药物的选择。

需要注意的是，由于存在宿主免疫力、药代动力学、药效动力学和药物间相互作用等因素的干扰，体外药敏试验结果并不能完全代表其在人体内的效果，临床上还需密切观察病情来综合判断疗效。

抗真菌药物中除氟康唑以外的三唑类药物均易与ART药物发生相互作用（表2），主要与依非韦伦、PIs相互作用明显，若患者原ART方案中包含这些药物，可选择INSTIs中的拉替拉韦、多替拉韦作为替代。

氟康唑与奈韦拉平合用时肝毒性增加，建议将奈韦拉平更换为依非韦伦、利匹韦林、拉替拉韦或多替拉韦等药物。

依非韦伦、增效剂（利托那韦、考比司他）与抗真菌药物间相互作用多见。

INSTIs中的拉替拉韦、多替拉韦较少与抗真菌药物发生药物间相互作用。

在抗真菌治疗方案调整或疗程结束后，尽量继续使用原ART方案，避免频繁更换ART药物。

更多的药物间相互作用可参考美国卫生与公众服务部（DHHS）的《成人及青少年HIV感染者抗反转录病毒药物使用指南》[33]。

IFD患者治愈或完成治疗疗程后，临床上应根据艾滋病患者的免疫状况、药物间相互作用及药物不良反应等情况决定患者是否需接受维持抗真菌治疗（二级预防用药）。

在抗HIV治疗后机体免疫功能得到重建后，可考虑终止维持治疗[32,34]。

为预防某些IFD，对于免疫功能极低的患者可考虑给予预防性抗真菌治疗（一级预防），但有增加真菌耐药性产生的风险，临床上应根据患者免疫状态、药物间相互作用及真菌耐药性等决定是否给予预防性用药[32,34]。

推荐意见：

5.除CM以外，艾滋病合并IFD的患者应在初步控制真菌感染后尽早开始ART，建议抗真菌治疗后2周内启动ART。

6.选择和调整抗IFD的药物需参考体外药敏检测结果。

7.制定抗真菌方案和启动ART时，应特别注意药物之间相互作用的问题，必要时应密切监测抗真菌药物和（或）抗病毒药物的血药浓度。

8.IFD患者治愈或完成治疗疗程后，应根据患者免疫状态、药物间相互作用及药物不良反应等情况决定患者是否需接受维持抗真菌治疗（二级预防用药）。

9.为预防某些IFD，应根据患者免疫状态、药物间相互作用及真菌耐药性等来决定是否对于免疫功能极低的患者给予预防性抗真菌治疗（一级预防）。

四、艾滋病患者常见IFD的诊治

1.PCP的诊治

  PCP是由耶氏肺孢子菌（Pneumocystisjiroveci）引起的肺部感染性疾病。

肺孢子菌由于不能在传统真菌培养基上生长，细胞壁不含有真菌常有的麦角固醇而含有胆固醇，且诸如复方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）等药物对其有抑制和杀灭作用，故以往被归属于原虫。

基于其核糖体RNA及其他基因序列、细胞壁的组成以及关键酶的结构，目前认为肺孢子菌属于真菌门[35]，因此PCP现在被认为是一种IFD。

肺孢子菌也可引起肺外感染，但极少见。

PCP在艾滋病患者中极为常见，也是患者死亡的重要原因。

ART的应用及对PCP的预防用药使PCP的发生率明显下降。

在ART普遍使用之前，美国HIV感染者中PCP发病率为29.9％，而在ART普遍使用的2003至2007年，PCP发病率仅为3.9％[36]。

90％的PCP发生于CD4+T细胞计数＜200个/µL的患者中。

但是欧洲一项HIV感染者队列研究表明，CD4+T细胞计数为100~200个/µL者不使用预防性抗肺孢子菌药物时，出现PCP的风险极低[37]。

PCP患者主要表现为发热、干咳、进行性呼吸困难及低氧血症，其他表现为寒颤、胸痛、体质量下降等，常合并口腔念珠菌感染。

患者自觉症状较重而肺部体征少。

疾病初期胸部平片可完全正常，后逐渐出现双侧弥漫性间质性病变或肺泡浸润。

高分辨率CT可表现为斑片状或结节状磨玻璃影，其阴性结果可基本排除PCP。

在诱导痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或肺活组织检查中找到肺孢子菌的包囊或滋养体可确诊，但临床上病原检出率极低，可能与标本的采集、染色方法的选用有关。

患者自主产生的痰液，其镜检敏感性较低，应避免使用，而应使用高渗盐水诱导痰。

肺泡灌洗液镜检的敏感性较高，根据影像学异常部位定位相应肺叶进行灌洗可进一步提高检出率[38]，在患者耐受支气管镜检查时可选择。

对机械通气患者，也可送检吸出物。

常用的传统染色方法有吉姆萨染色、甲苯胺蓝染色、六胺银染色，六胺银染色可见包囊特征性的弧括号结构。

但是传统的方法基于形态学，易与其他真菌和细胞碎片相混淆，且其检出率依赖于操作人员的技术、菌量和标本的质量。

免疫荧光技术及核酸检测技术已应用于PCP诊断中。

免疫荧光染色可提高检出率，有条件的单位可选择使用。

PCR敏感性高，但有一定假阳性率，且不能准确区分定植和感染。

虽然肺孢子菌定植者发生PCP的风险较高，但目前无充分证据支持此类人群应接受预防性抗PCP治疗。

定量PCR可用于估测病菌负荷及预后。

血清1，3-β-D葡聚糖>80pg/mL可用于支持PCP诊断，但除隐球菌、接合菌外的众多真菌，如念珠菌、组织胞浆菌、曲菌等感染时也可升高，应注意鉴别诊断和判断有无合并感染。

PCR和G试验同时阳性有较高的参考价值。

PCP患者血乳酸脱氢酶（LDH）常＞5000mg/L。

治疗PCP首选TMP-SMZ，9~12片/d（TMP15 mg·kg-1·d-1，SMZ100 mg·kg-1·d-1），口服，疗程为3周。

病情严重时可考虑静脉使用相应剂量的药物。

PCP常进行性加重而出现呼吸衰竭，对于临床表现和影像学符合PCP表现的患者，需尽早经验性给予TMP-SMZ治疗，而不应等待病原检测结果，同时应密切监测疾病并积极寻求确诊。

由于包囊可在药物使用后数天至数周内持续存在，经验性治疗并不影响病原体的检出。

对于治疗效果不佳的患者，需注意诊断是否正确。

此外，肺孢子菌对TMP-SMZ耐药也是治疗效果不佳的原因之一（尽管耐药率极低）。

对于不能耐受TMP-SMZ的患者，可考虑用喷他脒、伯氨喹、克林霉素等药物替代，但抗PCP疗效不及TMP-SMZ，通常情况下不应随意替换。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏的患者应避免使用磺胺类药物和伯氨喹。

近年来有使用卡泊芬净治疗PCP的报道[39-42]，目前认为不应单独使用卡泊芬净来治疗PCP（尤其是在重症患者中），其很难完全清除肺孢子菌，停药后易导致PCP复发，临床上常用于PCP的辅助治疗，其在治疗PCP中的价值尚待进一步研究。

尽早ART有利于疾病恢复，应在抗PCP治疗2周内启动ART。

对于吸入空气时PO2<70mmHg（1mmHg=0.133kPa），或肺泡-动脉氧分压差>35mmHg者，应尽早（通常是72h内）开始使用糖皮质激素泼尼松[42]：

第1~5天，2次/d，40mg/次，口服；第6~10天，1次/d，40mg/次，口服；第11~21天，1次/d，20mg/次，口服。

PCP的预防[6]：

HIV感染者无论是否既往有PCP病史，CD4+T细胞计数<100个/μL时，或CD4+T细胞在100~200个/μL但HIVRNA高于检测值下限时，均应使用一级预防药物（TMP-SMZ，1片/d）。

对于PCP发生时CD4+T细胞计数<200个/μL者，须维持二级预防性治疗（TMP-SMZ，1片/d）至CD4+T细胞计数>200个/μL并持续>3个月，或CD4+T细胞保持100~200个/μL且HIVRNA持续低于检测下限>3个月；对于PCP发生时CD4+T细胞计数>200个/μL者，若PCP发生时未接受ART，则应维持二级预防治疗至HIVRNA持续低于检测阈值大于3个月；若PCP发生时已接受ART，则建议终身进行预防。

推荐意见：

10. 推荐选择合适的标本及合适的染色方法尽早进行肺孢子菌病原学检测，在诱导痰、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织中找到肺孢子菌的包囊或滋养体可确诊。

11.根据临床表现、影像学表现、升高的血清1，3-β-D葡聚糖和LDH可对艾滋病患者PCP做出临床诊断。

12. 对于临床表现和影像学符合PCP表现的患者，推荐尽早经验性给予TMP-SMZ治疗，而不应等待病原检测结果，同时应密切监测病情并积极寻求确诊。

13.治疗PCP首选TMP-SMZ，疗程21d，并在抗PCP治疗2周内尽早启动ART；对于吸入空气时血氧分压<70mmHg，或肺泡-动脉氧分压差>35mmHg者，应尽早（通常是72小时内）开始使用糖皮质激素。

14.推荐根据患者免疫功能以及HIV在ART后被抑制状况来对PCP进行一级或二级预防。

2.CM的诊治

隐球菌是包含30多个种的真菌，其中新生隐球菌（Cryptococcusneoformans）和格特隐球菌（Cryptococcusgattii）具有致病性。

艾滋病患者感染最常见的是新生隐球菌，被感染者多为CD4+T细胞计数＜100个/μL的患者。

由于隐球菌对中枢神经系统的亲嗜性，CM是艾滋病患者最常见的隐球菌病。

相比非HIV感染者，艾滋病患者出现中枢神经系统症状时脑脊液中真菌负荷更高，更多出现脑实质损害，预后也更差。

据世界卫生组织（WHO）估计[43]，CM占所有HIV相关性死亡数的15%；目前即使在发达国家，其病死率仍高达20％～30%。

CM的确诊主要依靠脑脊液隐球菌涂片和培养，临床上诊断多无困难，关键是要注意提高对此病的认识，对疑似病例尽早进行脑脊液隐球菌相关检查。

但由于传统印度墨汁染色镜检的检出率不高，培养又需要一定时间，临床诊断常需要参考隐球菌抗原（CrAg）的检测结果。

已有的抗原检测方法主要有乳胶凝集试验、酶联免疫分析法及侧向免疫层析法。

由于侧向免疫层析法的试剂条可在室温下保存，检测时间仅需10min左右，且敏感性、特异性均较乳胶凝集试验高，是目前WHO推荐的筛查方法[43]。

血清CrAg筛查不仅有助于CM的诊断，其滴度的高低也是判断疗效和预后的指标之一[44]。

由于艾滋病患者免疫功能低下，感染灶炎性反应较弱，脑脊液改变常常不明显，表现为脑脊液中细胞数和蛋白质水平多正常或轻度升高，糖及氯化物正常或轻度降低。

部分患者脑脊液中白细胞、糖、蛋白质均可正常[45]。

CM的治疗主要分为诱导、巩固和维持3个阶段。

虽然国内外相关指南[6,43,46-47]对各阶段的时间作了说明（表3），但在实际临床中，由于患者和菌株对药物的反应不一，药物剂量和用药时长并不能一概而论。

总体上，各指南将AMB与5-FC联合用作初始治疗的方案，该方案应至少用至脑脊液隐球菌培养阴性[48]。

我国指南[47]推荐的剂量为AMB0.5~0.7 mg·kg-1·d-1，5-FC100mg·kg-1·d-1。

考虑到部分患者不能耐受AMB，可在联合使用AMB和5FC4周后将AMB替换为氟康唑，也可使用AMB脂质制剂。

此后进入维持期，即二级预防，至少使用氟康唑1年（200mg/d），直到症状消失、CD4+T细胞计数>200个/μL持续>3个月且HIV被ART良好抑制。

既往有CM病史的艾滋病患者，当其CD4+T细胞计数<100个/μL时，需要恢复预防性的氟康唑使用。

对于合并CM的艾滋病患者，若先前未接受ART，考虑到免疫重建炎症综合征（IRIS）发生率高，建议待基本控制隐球菌感染后再开始ART，一般抗真菌治疗后4~6周启动ART。

此外，治疗过程中应积极监测、防治药物不良反应，及时处理颅内高压[48]。

格特隐球菌的治疗与新生隐球菌相同。

初次行腰椎穿刺（腰穿）前应通过颅脑CT或颅脑核磁共振检查以排除同时存在的颅内占位性病变，以减少脑疝的发生。

在抗隐球菌治疗前、治疗2周时、治疗进入下一阶段前、病情反复时及出现颅内压升高的症状或体征时均应进行腰穿以评估病情。

在患者症状消失、颅内压恢复正常之前，可每日进行腰穿。

每次行腰穿都应该测量颅内压。

当颅内压>200mmH2O（1.96kPa,1mmH2O=0.00978kPa）时应引流脑脊液至颅内压<200mmH2O；颅内压>300mmH2O时可降低至初始压力的一半。

经反复腰穿颅内压仍不能恢复至正常范围内者，或有脑室扩大等脑积水的影像学证据时，可行脑室腹腔分流术[49-50]。

术前应注意有无头皮、颈部、胸部、腹部皮肤及腹腔感染、颅内出血等脑室腹腔分流术的禁忌证，如有可选择其他术式。

术后应注意通过症状、体征、头颅核磁共振检查、脑脊液分析等方法监测颅内、腹腔及皮下通道感染、过度引流（硬膜下血肿或积液）、引流不足、分流管阻塞、颅内出血等术后并发症。

怀疑颅内感染时，除了针对常见细菌、真菌感染对脑脊液做病原学检测，还应同时做血培养。

一旦有感染，应及时拔出分流管，进行抗感染治疗，并选择其他有效的脑脊液引流方式。

在对症处理颅高压时，也要积极寻找其原因：

若脑脊液培养持续阳性，或阴性后转阳，应检测隐球菌和HIV的耐药情况，必要时更换药物；若脑脊液培养已转阴，脑脊液白细胞及炎性指标较基线升高，且已启动ART，则应怀疑矛盾型IRIS的存在。

此外在有相应危险因素时还需排查其他病原的合并感染。

  隐球菌相关IRIS是指艾滋病患者在ART后随着CD4+T细胞数量上升，免疫调节失平衡而出现的一组临床综合征，可分为暴露型和矛盾型两类。

IRIS可表现为头痛、颅内压升高、骨或皮肤软组织损害、淋巴结炎、肺部病变、播散性病变、小脑炎、缺血性脑卒中，并且症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或治疗失败无关[6,43,48]。

矛盾型IRIS是指HIV感染者经ART迅速恢复免疫功能后，在合并感染（主要指隐球菌和结核分枝杆