中医内科学课件-问诊.ppt

中医内科学课件-问诊.ppt

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问诊问诊n是诊断步骤的第一步，是诊断疾病是诊断步骤的第一步，是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法；是医最基本的、不可缺少的方法；是医生通过对病人或知情人进行全面、生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。

断方法。

n将所获资料整理后则为病史，病史将所获资料整理后则为病史，病史是病人的医疗档案，应真实可靠。

是病人的医疗档案，应真实可靠。

问诊的重要性问诊的重要性n

（一）问诊是获得诊断依据的重要手段

（一）问诊是获得诊断依据的重要手段n通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要通过问诊获取的资料对疾病的诊断具有极其重要的意义。

一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医的意义。

一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确生，常常通过单独问诊就能对许多病人提出相当准确的诊断。

的诊断。

n特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能特别是在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、或病理生理改变的阶段，此时还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某器官形态学方面的改变，而病人却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。

然而在此阶段，体格检查、实验室眠、焦虑等症状。

然而在此阶段，体格检查、实验室检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料检查、甚或特殊检查皆无阳性发现，问诊所得的资料却能更早地作为诊断的依据。

实际上，在临床工作中却能更早地作为诊断的依据。

实际上，在临床工作中有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消有相当一部分疾病，如感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，化性溃疡、糖尿病、癫痫、间日疟疾、胆道蛔虫症等，通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。

通过确切详细的问诊，多能得出确切诊断。

n

（二）问诊是了解病情的主要方法

（二）问诊是了解病情的主要方法n通过问诊可全面了解疾病的发生、通过问诊可全面了解疾病的发生、发展、病因、诊治经过及既往健康状况发展、病因、诊治经过及既往健康状况等全过程；可以了解患者的思想情绪及等全过程；可以了解患者的思想情绪及其对疾病的影响，有利于作好患者的思其对疾病的影响，有利于作好患者的思想工作，消除顾虑及不良影响，从而提想工作，消除顾虑及不良影响，从而提高诊疗效果。

高诊疗效果。

n（三）问诊可为进一步检查提供线索（三）问诊可为进一步检查提供线索n如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。

根据午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。

根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）这一线索，进行详细的肺部体格检查和（或）X射线射线检查，一般即可明确诊断。

相反，忽视问诊，必使病检查，一般即可明确诊断。

相反，忽视问诊，必使病史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床史采集粗疏，病情了解不够详细确切，势必造成临床工作中的漏诊或误诊。

对病情复杂而又缺乏典型症状工作中的漏诊或误诊。

对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。

和体征的病例，深入、细致的问诊就显得更为重要。

由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真由此可见，问诊是一个很重要的诊断步骤，必须认真学习，切实熟练掌握。

学习，切实熟练掌握。

问诊的问诊的内容内容n即是住院病历所要写内容的病史即是住院病历所要写内容的病史部分。

部分。

n包括七项（或九项）。

包括七项（或九项）。

一般项目一般项目n由许多项目组成，常在病历首页由许多项目组成，常在病历首页纸上列出。

纸上列出。

n病史陈述者应写明患者本人或与病史陈述者应写明患者本人或与患者的关系；年龄写实足年龄。

患者的关系；年龄写实足年龄。

n问诊时不一定首先询问此项。

问诊时不一定首先询问此项。

主诉主诉n是病人本次就诊最主要的原因（即感受是病人本次就诊最主要的原因（即感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征）最主要的疾苦或最明显的症状和体征）及持续的时间。

（举例）及持续的时间。

（举例）n主诉应简明扼要，重点突出，通常不超主诉应简明扼要，重点突出，通常不超过过15个字；通过主诉，医生常常可初步个字；通过主诉，医生常常可初步了解病人是哪一系统的或哪种性质的疾了解病人是哪一系统的或哪种性质的疾病。

病。

n应用医学述语记录，不可用土语、方言。

应用医学述语记录，不可用土语、方言。

n主诉中有前后不同时间出现的几个症状，主诉中有前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序排列。

应按其发生的先后顺序排列。

现现病史病史n是病史中的主体部分。

是病史中的主体部分。

n是从起病到来本院就诊这段时间内是从起病到来本院就诊这段时间内疾病发生、发展、演变的全过程。

疾病发生、发展、演变的全过程。

n问诊时应围绕主诉进行。

问诊时应围绕主诉进行。

现现病史包括的内容病史包括的内容n起病情况：

起病的具体时间、急缓、原起病情况：

起病的具体时间、急缓、原因或诱因等。

因或诱因等。

n主要症状的特点：

部位、性质、持续时主要症状的特点：

部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

间、程度、缓解或加重因素等。

n病情发展与演变：

主要症状的变化，新病情发展与演变：

主要症状的变化，新症状的出现，总的发展趋势。

症状的出现，总的发展趋势。

n伴随症状伴随症状n诊疗经过诊疗经过n一般情况一般情况既往史既往史n既往的健康状况（此次患病以前）既往的健康状况（此次患病以前）和曾经患过的疾病；还包括传染病和曾经患过的疾病；还包括传染病史及接触史、外伤手术史，预防接史及接触史、外伤手术史，预防接种史、过敏史、输血史等。

种史、过敏史、输血史等。

n为避免遗漏，可进行系统回顾（完为避免遗漏，可进行系统回顾（完整住院病历需要有记录）。

整住院病历需要有记录）。

个人史个人史n个人情况：

社会经历，工作性质，个人情况：

社会经历，工作性质，习惯嗜好，冶游史，吸毒史等。

习惯嗜好，冶游史，吸毒史等。

婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史n婚姻状况及配偶健康状况（男性记婚姻状况及配偶健康状况（男性记录在个人史中）。

录在个人史中）。

n月经初潮、周期、经期天数、末次月经初潮、周期、经期天数、末次月经日期，白带情况。

月经日期，白带情况。

n生育情况。

生育情况。

家族史家族史n与患者有血缘关系的人的健康状况，与患者有血缘关系的人的健康状况，有无类似疾病及遗传病史等。

有无类似疾病及遗传病史等。

问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧n问诊（病史采集）在问诊（病史采集）在实践技能实践技能考试考试中是必考的内容，而问诊的方法对疾病中是必考的内容，而问诊的方法对疾病的诊断有重要的价值。

的诊断有重要的价值。

n询问病史，应直接询问病人或知情询问病史，应直接询问病人或知情人（家属、陪人等）。

人（家属、陪人等）。

n问诊的方法是否得当与获取信息的问诊的方法是否得当与获取信息的数量及质量息息相关，从而直接影响诊数量及质量息息相关，从而直接影响诊断治疗及病人的依从性。

断治疗及病人的依从性。

（一）问诊前的过渡性交谈

（一）问诊前的过渡性交谈n问诊前要沟通问诊前要沟通医生要先向病人作自我介绍和医生要先向病人作自我介绍和说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解说明职责，了解病人的要求与愿望，并表示愿意为解除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。

如交谈除他的病痛和满足病人的要求尽自己的所能。

如交谈开始应正确称呼病人为开始应正确称呼病人为“先生先生”、“小姐小姐”或其他更或其他更合适的称呼；询问姓名时，如：

先生您贵姓，怎么称合适的称呼；询问姓名时，如：

先生您贵姓，怎么称呼呼？

这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不？

这可能很快就会缩短医患间的距离，改善互不了解的生疏局面。

使病人感受到医生的亲切与可信，了解的生疏局面。

使病人感受到医生的亲切与可信，自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意自然就会产生乐意提供真实、详细的病史经过，愿意配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十配合检查和服从治疗的心态，这对顺利进行问诊是十分重要的。

分重要的。

（二）问诊一般由主诉开始

（二）问诊一般由主诉开始n询问病史要程序化询问病史要程序化采取逐步深入进行有目的、采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序询问。

有层次、有顺序询问。

n问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情问诊多从简易问题开始，待病人对环境适应和心情稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。

稳定后，再问需要思考和回忆才能回答的问题。

如如“你病了几天了？

哪里不舒服？

你病了几天了？

哪里不舒服？

”。

如病人主诉头痛，可问：

如病人主诉头痛，可问：

“你头痛有多长时间了你头痛有多长时间了？

能说出痛的性质与特点吗？

能说出痛的性质与特点吗？

”、“多在什么情况下多在什么情况下发病？

发病？

”、“什么情况下疼痛可加重或减轻？

什么情况下疼痛可加重或减轻？

”、“疼痛发作时还有无其它症状？

疼痛发作时还有无其它症状？

”、“经过些什么方经过些什么方法治疗？

法治疗？

”、“你认为效果怎样？

你认为效果怎样？

”。

（三）注意时间顺序、症状特点（三）注意时间顺序、症状特点n询问时间要准确询问时间要准确主诉和现病史中症状或主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。

询问者应问清症状开始体征出现的先后次序。

询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。

的确切时间，跟踪首发症状至目前的演变过程。

根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。

例如：

有时环境的变化或药物的使用的资料。

例如：

有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。

可能就是病情减轻或加重的因素。

n仔细按时间线索询问病情可使询问者更有仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。

询问者可用以下方式提问，效地获得这些资料。

询问者可用以下方式提问，如：

如：

“以后怎么样？

以后怎么样？

”、“然后又然后又”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。

发展的先后顺序。

（三）注意时间顺序、症状特点（三）注意时间顺序、症状特点n询问症状要详细询问症状要详细主要症状要详细询问特主要症状要详细询问特点：

部位、性质、持续时间、程度、缓解或加点：

部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素等。

重因素等。

n如有几个症状同时出现，有必要确定其如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。

先后顺序。

例如：

一例如：

一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重渐加重2小时就诊。

小时就诊。

2年前，病人首次活动后发年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。

一年前，发作更频生胸痛，于几分钟后消失。

一年前，发作更频繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（繁，诊断为心绞痛，口服心痛定（10mg）每）每日三次，治疗半月后疼痛消失。

日三次，治疗半月后疼痛消失。

（四）问诊时医生的态度要诚恳友善（四）问诊时医生的态度要诚恳友善n耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。

耐心与患者交谈，细心听取患者的陈述。

对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病对病人的回答不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆。

如人思考回忆。

如“不用急，再想一想，能不能不用急，再想一想，能不能再确切些？

如发病时间，病情变化等再确切些？

如发病时间，病情变化等”。

n更不要因急于了解情况进行套问和逼问，更不要因急于了解情况进行套问和逼问，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，以免病人为满足医生而随声附和或躲避回答，如如“你腹痛时伴有恶心呕吗？

你腹痛时伴有恶心呕吗？

”，“你上你上胸痛时向左肩放射吗？

胸痛时向左肩放射吗？

”。

（五）避免重复提问（五）避免重复提问避免使用医学术语避免使用医学术语n提问时要注意系统性、目的性和必要性。

提问时要注意系统性、目的性和必要性。

n医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应医生应全神灌注地倾听病人的回答，不应问了又问，杂乱无章的提问是漫不经心的表现，问了又问，杂乱无章的提问