v甲状腺功能亢进症.ppt

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甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症HyperthyroidismHyperthyroidism概概述述简称甲亢，是由多种原因所致血循环中甲状腺激素过多，引起高代谢和基础代谢增加与交感神经系统兴奋性增高的一组临床综合征。

以弥漫性毒性甲状腺肿最多见。

甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）正常甲状腺解剖示意图正常甲状腺解剖示意图甲甲亢的亢的病因病因分类分类一、甲状腺性甲亢1.弥漫性毒性甲状腺肿2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.滤泡状甲状腺癌5.碘甲亢6.TSH受体基因突变致甲亢7.新生儿甲亢8.多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢二、垂体性甲亢1.垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢2.垂体型TH不敏感综合征三、异源性TSH综合征或HCG相关性甲亢1.恶性肿瘤伴甲亢2.HCG相关性甲亢四、卵巢甲状腺肿伴甲亢甲甲亢的亢的病因病因分类分类五、暂时性甲亢1.亚急性甲状腺炎（肉芽肿性、淋巴细胞性、损伤性、放射性等）2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎六、药源性甲亢甲亢的病因分类甲亢的病因分类弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿概述病因、发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断、鉴别诊断治疗主要内容主要内容概概述述弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿又称Graves病临床表现有1.高代谢综合征2.弥漫性甲状腺肿大3.眼征病病因因是一种器官特异性自身免疫性疾病血清中存在TSH受体抗体（TRAb）TSH受体刺激性抗体（TSAB）效应同TSH，GD的致病性抗体TSH刺激阻断性抗体（TSBAB）发病机制发病机制GD遗传因素（易感性）遗传因素（易感性）HLAHLA类型类型环境因素环境因素感染、精神创伤感染、精神创伤体内免疫功能紊乱体内免疫功能紊乱TsTsThoughThoughBBTSHTSHTSHRTSHRTGTGTPOTPONaNa+/I/I-TT自自自自身身身身抗抗抗抗体体体体TRAbTSAbTSBAb甲状腺甲状腺增生增生THTH合成合成分泌增加分泌增加甲状腺肿甲状腺肿大大甲亢甲亢病病理理1.甲状腺甲状腺对称性、弥漫性肿大，滤泡细胞增生肥大，血管增生、淋巴细胞浸润2.眼球后纤维组织增生,脂肪细胞、淋巴细胞浸润,糖胺聚糖沉积，眼外肌肉肿胀3.胫前黏液性水肿纤维组织增生,糖胺聚糖沉积.其他临床表现临床表现一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现1.高代谢疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热，危象时可有高热2.神经精神系统兴奋表现3.心血管系统心动过速，脉压增大，心律失常，心脏增大、心衰4.消化系统多食消瘦，老者可厌食。

排便次数增多，肝功能异常5.运动系统眼肌麻痹性突眼症，周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，重症肌无力6.其他（生殖、血液）甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大二、甲状腺肿二、甲状腺肿弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音临床表现临床表现三、眼征三、眼征1.非浸润性（单纯性、良性突眼）眼裂增宽上睑迟滞（vonGraefer征）瞬目减少（Stellwag征）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）辐辏不良（Mobius征）临床表现临床表现2.浸润性（恶性突眼）病人有畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛、异物感，甚而有复视，视野缩小，视力减退突眼度超过正常值上限4mm临床表现临床表现四、特殊临床表现1.甲状腺危象是甲亢急性加重的一个综合征诱因感染,手术,创伤,放射性碘治疗等临床表现危象前期体温39以下，心率120159次/分，烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心、体重明显下降危象期体温39以上，心率160次/分以上，大汗、谵妄、昏迷、呕吐、腹泻临床表现临床表现2.甲亢性心脏病心律失常（房颤常见）心脏扩大心力衰竭二尖瓣脱垂心绞痛或心电图显著改变排除其他原因心脏病，具备上述一项或一项以上，可诊断甲亢控制后心脏病变可明显好转临床表现临床表现3.淡漠型甲亢多见于老年患者高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显表情淡漠，反应迟钝常有心律失常，房颤多见消瘦,腹泻临床表现临床表现4.T3型甲亢T3升高，T4正常，TSH降低见于弥漫性、结节性或混合性甲状腺肿病人早期、治疗中或治后复发早期。

临床表现临床表现.妊娠期甲亢正常妊娠时血清TT3和TT4增高诊断除结合临床外，需测定血清FT3、FT4和TSH临床表现临床表现.胫前黏液性水肿多见于小腿胫前下段，对称性早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿临床表现临床表现胫前黏液性水肿

（1）实验室和其他检查实验室和其他检查一、一、血清血清TT4TT4、TT3TT3n无无TBGTBG异常情况下，异常情况下，TT4TT4、TT3TT3增高提示甲亢，增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标是甲亢的主要诊断指标nT3T3型甲亢仅有型甲亢仅有TT3TT3增高增高n如疑及如疑及TBGTBG异常，可同时测定游离异常，可同时测定游离T4T4、T3T3二、二、血清血清FT4、FT3n不受不受TBG影响影响n较较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，更正确地反映甲状腺状态，是首选指标是首选指标三、血清三、血清rT3rT3测定测定甲亢患者血清中甲亢患者血清中rT3rT3明显增高明显增高实验室和其他检查实验室和其他检查四、四、促甲状腺激素（促甲状腺激素（TSHTSH）n反映甲状腺功能敏感指标反映甲状腺功能敏感指标nGDGD患者患者TSHTSH水平低于正常水平低于正常n使诊断亚临床甲亢成为可能使诊断亚临床甲亢成为可能nsTSHsTSH是筛查甲亢的一线指标是筛查甲亢的一线指标实验室和其他检查实验室和其他检查五五、131摄取率摄取率n正常正常33小时小时5%5%25%25%，2424小时为小时为15154545，高峰在，高峰在2424小时小时n甲亢甲亢患者患者各时相值均大于正常上限，高峰前移各时相值均大于正常上限，高峰前移2424小时小时33小时小时吸碘率吸碘率（%）（%）正常正常甲亢甲亢实验室和其他检查实验室和其他检查六、六、血清血清TRAbTRAb和和TSAbTSAb测定测定nTRAbTRAb、TSAbTSAb可升高，是诊断可升高，是诊断GDGD的重要指标的重要指标七、其他检查七、其他检查n甲状腺超声甲状腺超声n核素扫描（核素扫描（SPECTSPECT）nCTCT、MRIMRI实验室和其他检查实验室和其他检查正常显像正常显像正常显像正常显像甲亢甲亢摄锝增强摄锝增强摄锝功能低下摄锝功能低下甲状腺核素显像甲状腺核素显像诊诊断断一、甲亢的一、甲亢的诊断程序断程序.甲状腺毒症的诊断.确定甲状腺毒症的原因二、二、GDGD的的诊断断

（1）甲状腺毒症

（2）甲状腺弥漫性肿大（3）血清甲状腺激素水平增高与TSH减低（4）眼球突出（5）胫前黏液性水肿（6）TRAb、TSAb阳性以上六项中，

（1）、

（2）、（3）项为诊断必备条件，（4）、（5）、（6）项为诊断辅助条件诊诊断断鉴别诊断鉴别诊断单纯性甲状腺性甲状腺肿甲状腺甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，大，无甲亢症状、体征，TT4TT4、TT3TT3、TSHTSH正常正常多多结节性毒性甲状腺性毒性甲状腺肿核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀疏其他其他结核病、慢性结肠炎、癌症治治疗疗一、一般治疗饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物二、抗甲状腺药物治疗硫氧嘧啶类和咪唑类机制通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成主要药物甲硫咪唑（MM）、丙基硫氧嘧啶（PTU）适应证病情轻、中度甲状腺轻中度肿大年龄小于20岁者年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗后的辅助治疗恶性突眼孕妇慎用治治疗疗禁忌证l对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者l应用ATD治疗两个疗程复发者l周围白细胞持续低于3109/L者疗法l长程疗法控制期-减量期-维持期l单剂短程疗法l阻断-替代疗法l联合疗法治治疗疗不良反应白细胞粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等皮疹最常见严重时停药白细胞低于3109/L或者中性粒细胞低于1.5109/L停药治治疗疗停药与复发问题停药依据l症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失l眼征好转或消失l甲硫咪唑维持量小于2.55mg/dlT3、T4和TSH正常l血TSAb浓度明显下降治治疗疗2.放射性131I治疗适应证成人GD伴甲状腺肿大2度以上ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢合并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢治治疗疗禁忌证妊娠、哺乳期妇女相对适应证青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证甲亢合并肝、肾等脏器功能损害Graves眼病治治疗疗剂量及疗法剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算重度甲亢患者先服用ATD等治疗48周，症状好转后再予治疗治疗后l23周症状减轻，甲状腺缩小l3月后60%以上可治愈l如半年后仍末缓解可进行第2次治疗治治疗疗并发症放射性甲状腺炎个别可诱发危象甲减治治疗疗四、手术治疗适应证中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者甲状腺巨大，有压迫症状者；或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者结节性甲状腺肿伴甲亢者治治疗疗禁忌证浸润性突眼有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者妊娠早期（前3月）及晚期（第6月以后）病情轻可用药物治疗者TSAb滴定度高者不宜手术治治疗疗术前准备术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围于术前开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日3次，以减少术中出血并发症出血、感染、甲状腺危象、喉返神经损伤、甲旁减、甲减、突眼恶化治治疗疗五、甲状腺危象的治疗1.抑制TH合成首选PTU,首剂600mg,后200mg,tid2.碘剂抑制TH释放服PTU后12h再加用复方碘溶液3.降低周围组织对甲状腺激素反应普奈洛尔4.糖皮质激素拮抗应激5.对症治疗镇静、降温、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、监护心、肾功能、防治感染及各种并发症治治疗疗六、浸润性突眼的治疗1.局部治疗2.全身治疗甲状腺素与抗甲状腺药物合用糖皮质激素环磷酰胺3.特种治疗球后放射，眶减压术治治疗疗七、妊娠期甲亢的治疗1.首选PTU，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限2.如产后继续服药，一般不宜哺乳3.普萘洛尔慎用或禁用4.妊娠期不用碘治疗5.如手术，宜于妊娠中期施行治治疗疗八、胫骨前黏液性水肿治疗n轻度局限性粘液水肿一般无需特殊治疗n但病程较长者，治疗效果较差，故应争取早日治疗n如采用倍他米松软膏局部应用加塑胶包扎每晚1次n局部注射透明质酸酶或泼尼松龙混悬液。

n口服泼尼松或环磷酰胺等等治治疗疗复习思考题复习思考题1.Graves病的诊断和治疗原则？

2.Graves病的病因和发病机制？

3.有哪些特殊临床表现的甲亢？

4.甲状腺危象的诊断和治疗？