麻醉与循环.ppt

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第四章第四章麻醉与循环麻醉与循环Anaesthesiaandcirculation第一节第一节心脏的电活动心脏的电活动n心肌细胞可分为两大类心肌细胞可分为两大类:

工作细胞和自律细胞工作细胞和自律细胞n一、心肌细胞的生物电活动一、心肌细胞的生物电活动n

（一）静息电位

（一）静息电位n静息状态下存在于细胞膜内外两侧的电位差称静息状态下存在于细胞膜内外两侧的电位差称静息电位静息电位n特点：

特点：

n形成机制：

形成机制：

n高钾时静息电位绝对值降低，容易发生高钾时静息电位绝对值降低，容易发生去极化，兴奋性增高；但血钾过高，膜去极化，兴奋性增高；但血钾过高，膜处于持续低极化状态又使处于持续低极化状态又使Na+通道失活，通道失活，心肌将失去兴奋性。

心肌将失去兴奋性。

n低钾时，膜对低钾时，膜对K+的通透性降低，兴奋的通透性降低，兴奋性亦增高性亦增高nACh可增加可增加K+的通透性，静息电位绝的通透性，静息电位绝对值增大对值增大n

（二）动作电位

（二）动作电位n心肌细胞兴奋过程中产生的并能传播出去的电位心肌细胞兴奋过程中产生的并能传播出去的电位变化称为动作电位变化称为动作电位n心肌动作电位可分为心肌动作电位可分为5个时期个时期:

0、1、2、3、4期期n0期期（除极期除极期）：

0期上升的幅度和速度主要决定期上升的幅度和速度主要决定于膜对于膜对Na+通透性的大小和膜内外通透性的大小和膜内外Na+浓度浓度n1期：

期：

0期期Na+内流终止后出现一种短暂的外向离内流终止后出现一种短暂的外向离子电流子电流n2期期：

又称平台期，平台期是心肌细胞动作电：

又称平台期，平台期是心肌细胞动作电位持续时间较长的主要原因。

位持续时间较长的主要原因。

Ca2+通道开放，通道开放，Ca2+跨膜内流，同时也存在跨膜内流，同时也存在K+外流，两者相互外流，两者相互抗衡，复极缓慢，使复极过程停滞于抗衡，复极缓慢，使复极过程停滞于0mV左右左右维拉帕米维拉帕米（异搏定异搏定）可阻断可阻断Ca2+通道，使平台通道，使平台期缩短期缩短n3期期:

Ca2+内流停止，内流停止，K+外流逐渐增强。

维拉外流逐渐增强。

维拉帕米可抑制帕米可抑制K+外流，可使外流，可使3期复极化速度减慢，期复极化速度减慢，动作电位时间延长动作电位时间延长n4期期：

Na+-K+泵的活动增强和泵的活动增强和Na+-Ca2+交换交换n浦肯野细胞的动作电位与心室肌细胞浦肯野细胞的动作电位与心室肌细胞相似，但相似，但4期膜电位不稳定期膜电位不稳定n窦房结、房室交界结区细胞的动作电位窦房结、房室交界结区细胞的动作电位其其0期除极速度慢、幅度低期除极速度慢、幅度低（一般只上一般只上升到升到0mV左右左右），无明显的，无明显的1期和期和2期。

期。

0期除极主要由期除极主要由Ca2+通道开放，通道开放，Ca2+内内流引起。

流引起。

3期复极主要是期复极主要是K+通道开放，通道开放，K+外流所致。

窦房结细胞外流所致。

窦房结细胞4期膜电位也期膜电位也不稳定可自动发生除极化。

不稳定可自动发生除极化。

二、心肌细胞的电生理特性与心律失常二、心肌细胞的电生理特性与心律失常n（一一）兴奋性：

兴奋性是指心肌细胞受到刺激兴奋性：

兴奋性是指心肌细胞受到刺激时产生动作电位的能力时产生动作电位的能力n心肌的兴奋性周期性变化心肌的兴奋性周期性变化n有效不应期（有效不应期（ERP）、相对不应期、超常期）、相对不应期、超常期n有效不应期相当于心电图中有效不应期相当于心电图中R波到波到T波尖峰稍波尖峰稍前这一段时间前这一段时间n决定兴奋性的因素决定兴奋性的因素n心肌细胞兴奋性的高低主要决定于心肌细胞兴奋性的高低主要决定于Na+、Ca2+通道处于通道处于何种状态及静息电位何种状态及静息电位（或最大复极电位或最大复极电位）与阈电位差距与阈电位差距的大小的大小n乙酰胆碱使静息电位增大、奎尼丁抑制乙酰胆碱使静息电位增大、奎尼丁抑制Na+通道的激活通道的激活使阈电位减小，均可加大两者间的差距而降低兴奋性使阈电位减小，均可加大两者间的差距而降低兴奋性n兴奋性与心律失常：

兴奋性与心律失常：

n

（1）兴奋性的不均一性与心律失常：

易颤期兴奋性的不均一性与心律失常：

易颤期n心房的易颤期在心电图的心房的易颤期在心电图的QRS波末到波末到ST段开始后段开始后20msn心室的易颤期在心电图的心室的易颤期在心电图的T波升支到达顶峰以前约波升支到达顶峰以前约30ms的时间内的时间内nR落入落入T现象现象（R-on-Tphenomenon）n

（2）动作电位时程、有效不应期与心律失常动作电位时程、有效不应期与心律失常n奎尼丁抑制奎尼丁抑制Na+通道而延长通道而延长ERP，也可抑制，也可抑制K+外流而延长外流而延长APD，但，但ERP的延长大于的延长大于APD的延长，使的延长，使ERP/APD比值增大。

利多卡因则比值增大。

利多卡因则使使ERP和和APD均缩短，但均缩短，但ERP的缩短的缩短小于小于APD的缩短，也使的缩短，也使ERP/APD比值增大，比值增大，ERP相对延长。

在相对延长。

在APD内内ERP的延长或相对的延长或相对延长不仅可以减少期前兴奋引起反应的机会，延长不仅可以减少期前兴奋引起反应的机会，还能阻断兴奋的折返，具有抗心律失常作用。

还能阻断兴奋的折返，具有抗心律失常作用。

n

（二）自律性

（二）自律性n正常起搏点、潜在起搏点及异位起搏点正常起搏点、潜在起搏点及异位起搏点n1自律性的产生自律性的产生n2影响自律性的因素：

自律性的高低决影响自律性的因素：

自律性的高低决定于定于4期自动除极的速度及最大复极电期自动除极的速度及最大复极电位与阈电位间的差距位与阈电位间的差距n乙酰胆碱可提高窦房结细胞膜对乙酰胆碱可提高窦房结细胞膜对K+通透性通透性可抑制可抑制4期期K+外流的衰减，外流的衰减，4期自动除极减期自动除极减慢慢;另一方面可使细胞最大复极电位增大，另一方面可使细胞最大复极电位增大，均可降低窦房结细胞自律性。

去甲肾上腺均可降低窦房结细胞自律性。

去甲肾上腺素可加强素可加强If电流和电流和Ca2+内流，内流，4期自动除极期自动除极的速度加快，自律性增高。

心脏缺血时浦的速度加快，自律性增高。

心脏缺血时浦肯野细胞的最大复极电位降低，可因其自肯野细胞的最大复极电位降低，可因其自律性增高而产生室性异位节律律性增高而产生室性异位节律n3自律性与心律失常自律性与心律失常n

（1）正常自律性的改变：

窦性心动过速正常自律性的改变：

窦性心动过速、窦性、窦性心动过缓及窦性心律不齐心动过缓及窦性心律不齐n

（2）异常自律性：

膜内电位由正常水平升至异常自律性：

膜内电位由正常水平升至-60-50mV时，心室、心房肌可发生时，心室、心房肌可发生4期自动期自动除极而表现出自律性除极而表现出自律性n（3）触发活动：

早期后除极和延迟后除极触发活动：

早期后除极和延迟后除极n缺氧、高二氧化碳血症和儿茶酚胺等因素可诱缺氧、高二氧化碳血症和儿茶酚胺等因素可诱发早期后除极。

洋地黄、儿茶酚胺、缺氧等因发早期后除极。

洋地黄、儿茶酚胺、缺氧等因素可诱发延迟后除极素可诱发延迟后除极n（三三）传导性传导性n传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量传导性的高低用兴奋的传导速度来衡量n1兴奋在心脏内的传导途径：

兴奋在心脏内的传导途径：

n各种心肌细胞的传导速度各种心肌细胞的传导速度n房室延搁的意义房室延搁的意义n浦肯野纤维传导快浦肯野纤维传导快n浦肯野纤维的闸门机制浦肯野纤维的闸门机制n2影响传导性的因素影响传导性的因素n0期除极化的速度和幅度期除极化的速度和幅度n邻近未兴奋部位膜的兴奋性邻近未兴奋部位膜的兴奋性n3.传导性与心律失常传导性与心律失常n

（1）传导阻滞传导阻滞n

（2）兴奋折返：

某处传出的兴奋沿一条兴奋折返：

某处传出的兴奋沿一条途径传出，又从另一条途径折返回原处，途径传出，又从另一条途径折返回原处，使该处再次兴奋，称折返使该处再次兴奋，称折返n折返的形成的基本条件折返的形成的基本条件:

三、麻醉与心律失常三、麻醉与心律失常n（一一）自主神经平衡失调自主神经平衡失调n（二二）电解质紊乱电解质紊乱n（三三）麻醉用药麻醉用药n氟烷：

可使心肌细胞阈电位上移、最大复极电氟烷：

可使心肌细胞阈电位上移、最大复极电位增大、位增大、4期自动除极速度减慢而致心动过缓。

期自动除极速度减慢而致心动过缓。

氟烷也可抑制房室传导及心室内传导。

氟烷还氟烷也可抑制房室传导及心室内传导。

氟烷还可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性可增加心肌对儿茶酚胺的敏感性n氯胺酮：

可直接抑制窦房结的起搏功能，但氯胺酮：

可直接抑制窦房结的起搏功能，但又可兴奋交感神经，提高循环中儿茶酚胺水又可兴奋交感神经，提高循环中儿茶酚胺水平，而呈现其心血管兴奋效应，临床多表现平，而呈现其心血管兴奋效应，临床多表现为心率增快为心率增快n琥珀酰胆碱：

小剂量：

导致心动过速琥珀酰胆碱：

小剂量：

导致心动过速n大剂量：

心动过缓甚至窒性停搏、心动过速大剂量：

心动过缓甚至窒性停搏、心动过速及异位心律、房室传导减慢及异位心律、房室传导减慢n术中急性心肌供血不足、缺氧、低温、洋地术中急性心肌供血不足、缺氧、低温、洋地黄等药物及手术刺激心脏均可诱发心律失常黄等药物及手术刺激心脏均可诱发心律失常第二节第二节心脏的泵血功能心脏的泵血功能n一、心肌细胞的收缩特点一、心肌细胞的收缩特点n1.对细胞外液对细胞外液Ca2+的依赖性的依赖性n2.“全或无全或无”式收缩式收缩n3.不发生强直收缩不发生强直收缩n二、心室的射血过程及机制二、心室的射血过程及机制n三、心输出量及其影响因素三、心输出量及其影响因素n（一一）心输出量心输出量n一侧心室每分钟射出的血液量称每分心一侧心室每分钟射出的血液量称每分心输出量输出量n左右两室心输出量基本相等左右两室心输出量基本相等n正常成人在安静状态下约为正常成人在安静状态下约为5L/minn心力贮备或泵功能贮备心力贮备或泵功能贮备n心指数：

心指数：

n（二二）影响心输出量的因素影响心输出量的因素n1前负荷前负荷n心室压力心室压力-容积曲线容积曲线n心室压力心室压力-容积曲线与心室顺应性容积曲线与心室顺应性n肺毛细血管楔压：

肺毛细血管楔压：

n可反映肺毛细血管的压力，正常值为可反映肺毛细血管的压力，正常值为5-6mmHgn右心室舒张末期压力可通过测中心静脉右心室舒张末期压力可通过测中心静脉压来估计压来估计n心室功能曲线心室功能曲线n异长自身调节在维持每搏量与静脉回流量相异长自身调节在维持每搏量与静脉回流量相平衡的调节中起重要作用平衡的调节中起重要作用n异长自身调节在左右心室之间排出量的平衡异长自身调节在左右心室之间排出量的平衡协调中也起重要作用协调中也起重要作用n2.后负荷后负荷n以外周阻力来代表后负荷则更为合适以外周阻力来代表后负荷则更为合适n动脉血压于动脉血压于80-170mmHg范围内变化时心排范围内变化时心排出量并无明显改变出量并无明显改变nAnrep效应：

动脉血压突然升高所引起效应：

动脉血压突然升高所引起n的心肌收缩能力增强的现象的心肌收缩能力增强的现象n3心肌收缩能力心肌收缩能力n最大缩短速度最大缩短速度（Vmax）n心室内压上升的最大速率心室内压上升的最大速率（dp/dtmax）是评定是评定心肌收缩能力的常用指标心肌收缩能力的常用指标n4心率心率n引起心输出量减少的心率增快临界水平有明显引起心输出量减少的心率增快临界水平有明显的个体差异的个体差异n5心室收缩的同步性心室收缩的同步性n室性早搏时每搏血量减少室性早搏时每搏血量减少n心室扑动和心室颤动时心室完全丧失射心室扑动和心室颤动时心室完全丧失射血能力血能力n肾上腺素、去甲肾上腺素可加速心肌兴肾上腺素、去甲肾上腺素可加速心肌兴奋的传导速度，可使各部分心室肌收缩奋的传导速度，可使各部分心室肌收缩的同步性增高而有利于心室射血的同步性增高而有利于心室射血n（三三）静脉回流与心输出量静脉回流与心输出量n心输出量曲线心输出量曲线n静脉回流曲线静脉回流曲线n（四四）左右心室排出量的平衡协调左右心室排出量的平衡协调n1两室间的串联性相互作用两室