骨伤科骨病.ppt

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骨骨病病长春中医药大学第一临床医学院长春中医药大学第一临床医学院长春中医药大学第一临床医学院长春中医药大学第一临床医学院骨伤科教研室骨伤科教研室骨伤科教研室骨伤科教研室精编中医伤科学精编中医伤科学下篇下篇第七章第七章一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎定义定义:

化脓性细菌感染骨骼而引起的炎症。

祖国医学称之为祖国医学称之为“附骨疽附骨疽”。

多见于多见于1010岁以下儿童。

岁以下儿童。

好发：

四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨好发：

四肢长骨，尤以胫骨为最多，股骨、肱骨和桡骨次之。

和桡骨次之。

按病情发展可分：

急性和慢性骨髓炎。

按病情发展可分：

急性和慢性骨髓炎。

（一）病因病机

（一）病因病机常见致病菌是：

常见致病菌是：

以金黄色葡萄球菌多见，以金黄色葡萄球菌多见，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌；由大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌感染者少见。

见。

（一）病因病机

（一）病因病机热毒注骨：

热毒注骨：

患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深患疔毒疮疖或麻疹、伤寒等病后，余毒未尽，热毒深蕴于内，伏结人骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络蕴于内，伏结人骨成痈；或因跌打闪挫，气滞血瘀，经络阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。

阻塞，积瘀成痈，循经脉流注入骨，繁衍聚毒为病。

创口成痈：

跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，人骨成跌打、金刃所伤，皮破骨露，创口脓毒炽盛，人骨成痈，久不愈则成骨疽。

痈，久不愈则成骨疽。

正虚邪侵：

正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致正气内虚，毒邪侵袭，正不胜邪，毒邪深窜入骨，致病成骨疽。

病成骨疽。

现代病理现代病理血源性骨髓炎：

多数发生在长骨的干骺端（其有丰富的毛细血管网，血流缓慢，细菌容易停留）。

外伤后干骺端毛细血管网破裂出血，局部抵抗力降低，易受感染；全身性疾病、营养不良等，使全身抵抗力下降；其他部位有活动性感染病灶，细菌进入血液循环，引起菌血症并传播至骨内，在干骺端生长繁殖，形成感染灶。

骨质破坏骨质破坏、坏死坏死和和新骨形成新骨形成互相平行。

互相平行。

早期以破坏、坏死破坏、坏死为主；后期以新骨形成新骨形成为主。

如继续发展可出现三种转归如继续发展可出现三种转归：

1）炎症吸收2）形成局限性脓肿3）形成弥漫性骨髓炎血源性骨髓炎的病理特点血源性骨髓炎的病理特点：

体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而体弱，细菌毒力强，治疗不及时，则病灶迅速扩大而形成弥漫性骨髓炎。

形成弥漫性骨髓炎。

病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成病灶内的脓液首先在骨髓腔内蔓延，达骨膜下，形成骨膜下脓肿。

也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形骨膜下脓肿。

也可先穿破干骺端的骨皮质，达骨膜下，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。

成骨膜下脓肿，再经哈佛管和福尔克曼管进入骨干骨髓腔。

骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝骨膜下脓肿继续增大可穿破骨膜，进入软组织，形成蜂窝织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。

织炎或软组织脓肿，然后穿破皮肤，流出体外，形成窦道。

此后急性炎症的症状逐渐消退，转入慢性骨髓炎阶段。

儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成儿童患者则脓肿可穿破干骺端骨皮质而进入关节，成人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。

人患者则脓肿可直接穿人关节，形成化脓性关节炎。

弥漫性骨髓炎病理过程弥漫性骨髓炎病理过程1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎临床表现临床表现发病急骤，局部疼痛，全身不适，发冷寒战，体温急剧上升高达39、40，汗出而热不退，倦怠食欲不振，甚至有恶心呕吐，肢体搏动性疼痛加剧，不能活动，呈环状肿胀，皮肤微红微热，附近肌肉痉挛，关节屈曲舌质红，苍黄腻，脉滑数。

实验室检查实验室检查白细胞总数增高，血培养常为阳性，穿刺抽出的脓液可培养出致病菌。

（二）诊断要点

（二）诊断要点早早期期改改变变不不明明显显，2周周后后可可见见骨骨质质疏疏松松，骨骨小小梁梁开开始始紊紊乱乱，3-4周周有有骨骨膜反应。

膜反应。

影像学检查影像学检查临床表现临床表现全身症状轻，反复发作。

全身症状轻，反复发作。

局部有窦道，反复流脓液。

实验室检查：

白细胞总数稍高，或不高实验室检查：

白细胞总数稍高，或不高X线检查：

骨膜下层状新骨形成，骨质硬线检查：

骨膜下层状新骨形成，骨质硬化，密度增加，形成包壳，内有化，密度增加，形成包壳，内有死骨或死腔。

死骨或死腔。

2、慢性骨髓炎、慢性骨髓炎（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1、Ewing肉瘤：

肉瘤：

白白细细胞胞计计数数多多稍稍有有上上升升，血血清清碱碱性性磷磷酸酸酶酶、乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶多多增增高高。

X线线片片有有放放射射状状“葱皮葱皮”样骨膜反应。

样骨膜反应。

活检：

找到肿瘤细胞可以确诊。

活检：

找到肿瘤细胞可以确诊。

2、化脓性关节炎：

、化脓性关节炎：

关节穿刺液涂片或培养关节穿刺液涂片或培养3、软组织急性化脓性感染：

、软组织急性化脓性感染：

全身症状轻，位置表浅，局限性全身症状轻，位置表浅，局限性（四）治疗（四）治疗1初期（脓未成）初期（脓未成）清热解毒，活血通络清热解毒，活血通络

（1）仙方活命饮）仙方活命饮

（2）黄连解毒汤）黄连解毒汤（3）五味消毒饮加减）五味消毒饮加减（4）外用金黄散，双柏散）外用金黄散，双柏散托里透脓托里消毒饮托里透脓托里消毒饮3溃后期溃后期气血双补气血双补

（1）八珍汤）八珍汤

（2）十全大补汤）十全大补汤（3）外用生肌膏）外用生肌膏2成脓期（脓已成而未溃）成脓期（脓已成而未溃）手术治疗手术治疗急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，急性化脓性骨髓炎早期，病变尚局限于髓腔内时，行局部骨质钻孔减压手术；行局部骨质钻孔减压手术；对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应对已形成骨膜下脓肿或穿破骨膜致软组织脓肿者应及时作切开排脓引流手术。

及时作切开排脓引流手术。

有死骨形成时，需凿开骨皮质摘除死骨。

脓液流注进入关节者应早期手术切开排脓。

对经久不愈的窦道可刮管壁促进其愈合。

全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、全身情况差的病例要采取措施，包括输液、输血、纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。

纠正酸中毒等，待全身情况改善后方可手术。

二、化脓性关节炎二、化脓性关节炎化脓性关节炎化脓性关节炎关节的化脓性感染关节的化脓性感染古称古称“关节流注或流注病关节流注或流注病”好发人群：

儿童好发人群：

儿童好发部位：

髋、膝关节好发部位：

髋、膝关节

（一）病因病机

（一）病因病机正虚邪乘正虚邪乘腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，腠理不密，寒邪外束，客于经络，皆因真气不足，邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。

邪得乘之，经脉受阻，乃发本病。

余毒流注余毒流注患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注患疔疮疖痈或患麻疹、伤寒之后毒邪走散，流注于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢于关节；或外感风寒，表邪未尽，余毒流注四肢关节所致。

关节所致。

瘀血化热瘀血化热因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀因积劳过度，肢体经脉受损，或因跌仆闪挫，瘀血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。

血停滞，郁而化热，热毒流注关节而发病。

病理过程病理过程感染途径：

感染途径：

细菌从身体其他部位化脓性病灶经血液循环传播至关节腔，即血源性传播。

有时为化脓性骨髓炎骨质破坏，脓液进入关节腔。

也可因开放性损伤，细菌经伤口进入关节。

最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为白色葡萄球菌、大肠杆菌、副大肠杆菌、肺炎球菌等。

病理过程病理过程感病变发展大致可分为三个阶段。

感病变发展大致可分为三个阶段。

浆液渗出期：

关节滑膜充血、水肿，有白细胞浸润。

关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节腔内有浆液性渗出液，关节软骨尚未被破坏，关节功能不受影响。

关节功能不受影响。

浆液纤维蛋白渗出期：

渗出液增多且粘稠混浊，关渗出液增多且粘稠混浊，关节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。

由于中性多核节内纤维蛋白沉积而造成关节粘连。

由于中性多核细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导细胞释放大量溶酶体类物质，关节软骨遭破坏，导致关节功能障碍。

致关节功能障碍。

脓性渗出期：

滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有滑膜和关节软骨被破坏，关节活动有严重障碍，甚至完全强直。

严重障碍，甚至完全强直。

（二）诊断要点

（二）诊断要点全身症状：

全身症状：

高热、畏寒、全身不适，食欲减退，高热、畏寒、全身不适，食欲减退，小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。

小便短赤，舌苔黄厚，脉洪数。

局部症状：

红、肿、热、痛；关节脱位；关节积红、肿、热、痛；关节脱位；关节积液；关节部位压痛明显液；关节部位压痛明显。

实验室检查：

白细胞计数及中性粒细胞计数增多，白细胞计数及中性粒细胞计数增多，红细胞沉降率增快。

红细胞沉降率增快。

XX线检查：

线检查：

早期可见关节周围软组织阴影及关节囊早期可见关节周围软组织阴影及关节囊脓肿，关节间隙增宽。

关节附近的骨质疏松。

后脓肿，关节间隙增宽。

关节附近的骨质疏松。

后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。

最后期关节软骨被破坏，关节间隙变窄和消失。

最后病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。

病变愈合后，关节呈纤维性或骨性融合。

（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎2、关节结核、关节结核关节液培养或涂片，滑膜切片检查关节液培养或涂片，滑膜切片检查3、风湿性关节炎：

、风湿性关节炎：

发病呈对称性，愈合后关节无后遗症发病呈对称性，愈合后关节无后遗症（四）治疗（四）治疗早期未成脓者以消法为主早期未成脓者以消法为主1.正虚邪乘正虚邪乘以清热解毒为主，辅以渗利以清热解毒为主，辅以渗利化湿化湿2余毒流注清热解毒、凉血祛瘀余毒流注清热解毒、凉血祛瘀3瘀血化热活血散瘀、清热解毒瘀血化热活血散瘀、清热解毒一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止一旦成脓应以透法，切开引流为主，防止炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗炎性破坏关节软骨和骨质，产生不良后遗症。

症。

三、骨关节结核三、骨关节结核概概述述定义：

结核杆菌主要经血行引起的继发性定义：

结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。

骨与关节慢性感染性疾病。

祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附祖国医学认为此病可发生在骨关节及其附近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破近，或在邻近的筋肉间隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳部的曰附溃后脓液稀薄如痰，故发于环跳部的曰附骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两骨痰；发于背脊的曰龟背痰；发于腰椎两旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；旁的曰肾俞虚痰；发于膝部的曰鹤膝痰；发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。

发于踝部的曰穿拐痰等，统称流痰。

概概述述后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨后期耗损气血严重，呈虚劳征象，故又称骨痨。

痨。

青少年及青少年及1010岁以下儿童多见岁以下儿童多见发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。

发病部位以脊柱最多见，其次为四肢大关节。

长管状骨及脊柱附件少见。

特点病程进展慢，溃后不易收口，病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。

易形成窦道。

病程长，常可损筋伤骨而致残病程长，常可损筋伤骨而致残疾。

疾。

（一）病因

（一）病因病理病理1、病因、病因l阳虚痰凝：

阳虚致脾不化湿，肺不施阳虚痰凝：

阳虚致脾不化湿，肺不施津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，津，水湿津液凝聚而生痰，痰浊滞留筋骨，易生本病。

易生本病。

l阴虚内热：

阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化阴虚内热：

阴虚不能制阳，虚阳偏盛而化热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病热，虚火耗津，血凝气滞，气机不畅，病邪乘虚

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