11中医外科学讲义肛门直肠疾病.docx

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11中医外科学讲义肛门直肠疾病

11中医外科学讲义肛门直肠疾病

第十一单元　肛门直肠疾病

　　肛门直肠疾病是指发生于肛门直肠部位的疾病。

常见的有痔、息肉痔、肛隐窝炎、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、锁肛痔等，在古代文献中统称为痔疮、痔瘘。

　　【本章首重点】　　概论部分

第一节　概论

　　【考试内容】

　　肛门直肠的解剖与生理概要；肛肠病的范围、种类、检查方法、主要症状的辨证、总的治疗原则（包括内治法、外治法及手术方法）

　　【考试重点】

　　肛门直肠的解剖生理、部位辨证

　　【学习方法】

　　主要采取通过图谱背考点和在填空题目中记忆要点的学习方法

　　【解剖与生理】

（1）直肠全长12～14cm；

（2）直肠腔内有3个半月形的黏膜皱襞，称为直肠瓣，其主要作用是防止粪便的逆行；

　　（3）肛管长约3cm；

　　（4）直肠下端变得缩窄，肠腔内黏膜被折成了6～10个纵形的皱襞，称为直肠柱或肛柱。

相邻的两个直肠柱下端之间有半月形皱襞，称为肛门瓣。

肛门瓣与直肠柱之间的肠襞黏膜形成开口向上的袋状间隙，称肛隐窝或肛窦。

隐窝底部有肛腺开口。

由于该处常积存粪屑，易发生感染，引发肛隐窝炎，进而导致肛门直肠周围脓肿、肛瘘等疾病。

　　（5）肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成一条不整齐的交界线，称为齿线。

齿线上下的组织结构明显不同，是临床上的重要标志线。

　　（6）肛门括约肌分为内括约肌与外括约肌。

内括约肌是直肠环肌在下端的增厚部分，围绕肛管的上部，是不随意肌，有协助排便作用。

外括约肌分皮下部、浅部、深部，受脊髓神经支配，为随意肌。

外括约肌的深、浅二部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。

手术时切断该环将引起肛门失禁。

　　（7）肛管和直肠周围有5个间隙：

2个骨盆直肠间隙、1个直肠后间隙、2个坐骨直肠间隙。

　　（8）肛门直肠部位的血液供应主要来自于4支动脉，即直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉。

　　（9）直肠受属于植物神经系统的交感、副交感神经支配。

肛管部的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支支配，所以，齿线以上的黏膜对痛感迟钝，但在直肠胀满和按压时可感到不适；而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，炎症或手术后刺激可以引起剧烈疼痛，并引起反射性肛提肌和内括约肌痉挛。

　　（10）肛管与直肠的主要生理功能是排泄粪便、分泌黏液、吸收水分和部分药物。

　　【记忆要点】

　　1.肛管直肠环是由（外括约肌深及浅部）（直肠纵肌）（内括约肌）（耻骨直肠肌）四组肌肉组成的一肌环。

　　2.肛柱是（直肠粘膜）与（肛管皮肤交界处粘膜）形成的纵行皱折，约（6～10）个。

又称（直肠柱）。

　　3.肛隐窝是（肛门瓣）与（肛柱之间肠壁粘膜）形成的向上开口之袋状间隙。

又称（肛窦）。

　　4.齿线是（直肠粘膜）与（肛管皮肤）之间的界线，呈锯齿状，故称齿线。

　　5.肛门直肠的主要动脉有四支，分别是（直肠上动脉）、（直肠下动脉）、（肛门动脉）、（骶中动脉）。

　　6.肛门直肠的生理功能主要是（排便）、（分泌黏液）、（吸收水分）和（部分药物）。

　　7.手术时，肛门直肠环如被切断，则可引起（肛门失禁）。

　　8.肛门直肠疾病在进行检查和治疗时常用体位有以下六种，分别是（侧卧位）、（膝胸位）、（截石位）、（倒置位）、（蹲位）、（弯腰扶椅位）。

　　【病因病机】

　　肛门直肠疾病的最常见的致病因素主要有风、湿、燥、热、气虚、血虚等。

　　【肛门直肠疾病的辨证】

（1）辨症状

　　肛门直肠疾病常见的症状有便血、肿痛、脱垂、流脓、便秘、分泌物等。

由于病因不同，表现的症状及轻重程度也不一致。

　　①便血：

便血是肛门直肠疾病最常见的症状，可见内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌等多种疾病。

血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，无疼痛者，多为内痔；便血少而肛门部有撕裂样疼痛者，多为肛裂；儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉；血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。

　　②脱垂：

是Ⅱ、Ⅲ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常见症状。

直肠脱垂呈管状、环形；内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。

（2）辨部位

　　肛门病的部位常用膀胱截石位表示，以时钟面的十二等分标记法，将肛门分成12个部位。

会阴部正中称12点，骶尾部正中称6点，左面中央称3点，右面中央称9点，其余依次类推。

内痔好发于肛门齿线以上3、7、11点处；赘皮外痔多发生于6、12点处；血栓性外痔好发于肛缘3、9点处；肛裂好发于6、12点处。

　　【检查】

（1）检查体位：

侧卧位（最常用）、膝胸位、截石位、蹲位、倒置位、弯腰扶椅位。

（2）检查方法：

肛门视诊，肛管直肠指诊，窥肛器检查，乙状结肠镜检查，实验室检查，X线检查。

　　【复习自测】　　1.肛管直肠环是由（外括约肌深及浅部）（直肠纵肌）（内括约肌）（耻骨直肠肌）四组肌肉组成的一肌环。

　　2.肛柱是（直肠粘膜）与（肛管皮肤交界处粘膜）形成的纵行皱折，约（6～10）个。

又称（直肠柱）。

　　3.肛隐窝是（肛门瓣）与（肛柱之间肠壁粘膜）形成的向上开口之袋状间隙。

又称（肛窦）。

　　4.齿线是（直肠粘膜）与（肛管皮肤）之间的界线，呈锯齿状，故称齿线。

　　5.齿线以上的静脉属（痔内）静脉丛，齿线以下的静脉属（痔外）静脉丛；齿线以上受（交感神经）支配，所以痛感（迟钝），齿线以下受（体神经系统）的（阴部内神经）支配，所以痛感（灵敏）。

　　6.肛门直肠的主要动脉有四支，分别是（直肠上动脉）、（直肠下动脉）、（肛门动脉）、（骶中动脉）。

　　7.肛门直肠的生理功能主要是（排便）、（分泌黏液）、（吸收水分）和（部分药物）。

　　8.手术时，肛门直肠环如被切断，则可引起（肛门失禁）。

　　9.肛门直肠疾病在进行检查和治疗时常用体位有以下六种，分别是（侧卧位）、（膝胸位）、（截石位）、（倒置位）、（蹲位）、（弯腰扶椅位）。

　　肛管与直肠的交界线是:

　　A.齿线　　B.希耳顿线　　C.肛管直肠线　　D.肛门白线　　E.肛门皮肤线

[答疑编号1]　　『正确答案』A

　　直肠全长大约是：

　　厘米　　厘米　　厘米　　厘米　　厘米

[答疑编号2]　　『正确答案』D

　　下面都是供应直肠的动脉，除了：

　　A.肛门动脉　　B.直肠上动脉　　C.直肠下动脉　　D.髂外动脉　　E.骶中动脉

[答疑编号3]　　『正确答案』D

　　下列各项中，除哪项外，均参与肛管直肠环的构成？

　　A.肛门内括约肌　　B.直肠纵肌　　C.外括约肌皮下部　　D.耻骨直肠肌　　E.外括约肌浅部

[答疑编号4]　　『正确答案』C

　　下列关于肛门直肠疾病好发部位的叙述，不正确的是：

　　A.内痔好发于截石位3、7、11点　　B.赘皮外痔好发于截石位6、12点　　C.血栓外痔好发于截石位3、9点　　D.肛裂好发于截石位3、9点　　E.混和痔好发于截石位3、7、11点

[答疑编号5]　　『正确答案』D

　　手术切断后会导致肛门失禁的组织是：

　　A.外括约肌皮下部　　B.外括约肌浅部　　C.外括约肌深部　　D.内括约肌　　E.肛管直肠环

[答疑编号6]　　『正确答案』E

　　下列致病因素中，除……外，均与肛门直肠疾病有关：

　　A.风　　B.寒　　C.燥　　D.气虚　　E.血虚

[答疑编号7]　　『正确答案』B

第二节　痔

　　痔是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团。

根据发病部位的不同，分为内痔、外痔和混合痔。

　　【考试内容】

　　各种痔的定义、特点、病因病机、诊断要点、鉴别诊断及辨证论治。

　　【考试重点】

　　内痔三期的诊断要点，辨证论治；外痔的诊断要点，辨证论治；混合痔的诊断要点

　　【内痔】

　　1.内痔是指肛门齿状线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。

好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区，其余部位发生的内痔，均称为子痔。

其特点是便血，痔核脱出，肛门不适感。

　　2.内痔的分度：

　　Ⅰ度：

便时带血，滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。

　　Ⅱ度：

常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

　　Ⅲ度：

偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。

　　Ⅳ度：

偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和坏死，疼痛剧烈。

　　3.治疗

（1）内治：

多适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔，或内痔嵌顿有继发感染，或年老体弱，或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。

　　①风热肠燥证：

清热凉血祛风。

凉血地黄汤加减。

　　②湿热下注证：

清热利湿止血。

脏连丸加减。

　　③气滞血瘀证：

清热利湿，行气活血。

止痛如神汤加减。

　　④脾虚气陷证：

补中益气，升阳举陷。

补中益气汤加减。

（2）其他疗法

　　①插药疗法（枯痔钉疗法）

　　适应证：

适用于各期内痔及混合痔的内痔部分。

作用机理主要是痔核产生无菌性炎症反应，纤维组织增生或干枯坏死，从而使痔核萎缩或脱落，达到治疗目的。

　　②注射法

　　分为硬化萎缩和坏死枯脱两种方法。

由于坏死枯脱疗法术后常有大出血、感染、直肠狭窄等并发症，故目前临床上普遍采用内痔硬化剂注射疗法。

　　适应证：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度内痔，内痔兼有贫血者，混合痔的内痔部分。

　　③结扎疗法

　　目前常用的有贯穿结扎法和胶圈套扎法两种。

　　贯穿结扎法适应证：

Ⅱ～Ⅳ度内痔，对纤维型内痔更为适宜。

　　【外痔】

　　外痔发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。

其表面被皮肤覆盖，不易出血。

其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛，有异物感。

由于临床症状和病理特点及其过程的不同，可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

　　结缔组织外痔以肛门异物感为其主要症状。

　　静脉曲张性外痔以肛门坠胀不适为主要症状。

治疗可行静脉丛剥离术。

　　血栓性外痔其特点是肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。

好发于膀胱截石位的3、9点处。

早期可用凉血地黄汤合活血散瘀汤加减清热凉血、散瘀消肿。

血块不易吸收，炎症水肿局限者，可行血栓外痔剥离术。

　　【混合痔】

　　混合痔是指同一方位的内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。

多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

　　混合痔可行外痔剥离、内痔结扎术。

　　【复习自测】　　内痔分期的主要依据是：

　　A.脱出　　B.疼痛　　C.便血　　D.患病时间　　E.以上均非

[答疑编号1]　　『正确答案』A

　　枯痔钉疗法的适应证是：

　　A.各期内痔及混合痔的内痔部分　　B.静脉曲张性外痔　　C.血栓外痔　　D.各种痔　　E.结缔组织外痔

[答疑编号2]　　『正确答案』A

第三节　息肉痔

　　【考试重点】

　　息肉痔的概念与手术疗法。

　　1.息肉痔的概念

　　息肉痔是指直肠内黏膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。

其临床特点为：

肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。

分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。

　　2.手术疗法及适应症

　　注射疗法：

适用于小儿无蒂息肉。

　　结扎法；适用于低位带蒂息肉。

　　电烙法：

适用于较高位的小息肉。

第四节　肛隐窝炎

　　【考试重点】

　　肛隐窝炎的定义、特点。

　　肛隐窝炎是肛隐窝、肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。

其特点是肛门部不适和肛门潮湿有分泌物。

肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。

第五节　肛痈

　　【考试内容】

　　肛痈的定义、特点、病因病机、诊断、鉴别诊断及辨证论治。

　　【考试重点】

　　肛痈的诊断要点及辨证论治。

　　1.肛痈的定义及病因病机

　　肛痈是指肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。

相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。

由于发生的部位不同，可有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿。

中医学对本病也有不同的称谓，如脏毒、悬痈、坐马痈、跨马痈等。

其特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。

　　2.肛痈的治疗

　　肛痈的治疗以手术为主，注意预防肛漏的形成。

（1）内治

　　①热毒蕴结证：

清热解毒。

仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

　　②火毒炽盛证：

清热解毒透脓。

透脓散加减。

　　③阴虚毒恋证：

养阴清热、祛湿解毒。

青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

（2）外治

　　实证用金黄膏、黄连膏外敷，位置深隐者可用金黄教调糊灌肠；虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。

　　（3）手术方法

　　①脓肿一次切开法：

适用于浅部脓肿。

　　②一次切开挂线法：

适用于高位脓肿及马蹄形脓肿等。

第六节　肛漏

　　【考试内容】

　　肛漏的定义、特点、病因病机、诊断分类、鉴别诊断及辨证论治。

　　【考试重点】

　　肛漏的诊断及分类。

　　1.肛漏的概念和特点

　　肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛瘘。

其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒、触及瘘管通到直肠为主要症状。

　　2.肛漏的分类

　　①单纯性肛漏：

　　②复杂性肛漏：

　　以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：

　　低位单纯性肛漏：

只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。

　　低位复杂性肛漏：

漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。

　　高位单纯性肛漏：

仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

　　高位复杂性肛漏：

有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。

　　3.肛漏的治疗

　　肛瘘以手术治疗为主。

手术成败的关键在于正确地找到内口，并将内口切开或切除。

目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种。

　　切开疗法适应证：

低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏，对高位肛漏切开时必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。

第七节　肛裂

　　【考试重点】

　　肛裂的定义、特点、治疗

　　1.肛裂的定义与特点

　　肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂，临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。

中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。

　　2.肛裂的主要症状

　　①疼痛：

周期性疼痛是肛裂的主要症状。

　　②出血：

大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。

　　③便秘。

　　3.肛裂的辨证论治

　　①血热肠燥证：

清热润肠通便。

凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

　　②阴虚津亏证：

养阴清热润肠。

润肠汤。

　　③气滞血瘀证：

理气活血，润肠通便。

六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

　　4.肛裂手术治疗的不同方法及其适应证

（1）扩肛法：

适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。

（2）切开疗法：

适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。

　　（3）肛裂侧切术：

适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。

　　（4）纵切横缝法：

适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

　　【复习自测】　　1.肛裂的特点是肛门（周期性疼痛）、（出血）及（便秘）。

　　2.祖国医学中的“钩肠痔”指的是：

　　A.内痔　　B.混合痔　　C.血栓外痔　　D.直肠息肉　　E.肛裂

[答疑编号1]　　『正确答案』E

第八节　脱肛

　　【考试重点】

　　脱肛的三度分类法及治疗

　　1.脱肛的定义及病因病机

　　脱肛是直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。

其特点是以直肠粘膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛，相当于西医的直肠脱垂。

　　2.脱肛的症状与分类

　　直肠脱垂可分为三度：

　　一度脱垂：

为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。

　　二度脱垂：

为直肠全层脱出，脱出物长5～10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。

　　三度脱垂：

直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

　　3.脱肛的内治法

　　①脾虚气陷证：

补气升提，收敛固涩。

补中益气汤加减。

　　②湿热下注证：

清热利湿。

萆薢渗湿汤加减。

　　4.脱肛的其他疗法

　　注射法

　　将药液注入直肠黏膜下层或直肠周围，使分离的直肠黏膜与肌层粘连固定，或使直肠与周围组织粘连固定。

　　直肠周围注射法适应证：

二、三度直肠脱垂。

　　【复习自测】　　1.脱肛是指（直肠黏膜）、（肛管）、（直肠全层）和（部分乙状结肠）向下移位，脱出肛门外的一种疾病。

相当于西医的（直肠脱垂）。

　　2.脱肛的特点为（直肠粘膜）及（直肠）反复脱出肛外伴（肛门松驰）。

　　3.二度直肠脱垂的形态是：

　　A.颗粒状　　B.花瓣状　　C.长柱形　　D.圆锥形　　E.以上均非

[答疑编号2]　　『正确答案』D

第九节　锁肛痔

　　【考试重点】

　　锁肛痔的诊断与检查方法及辨证论治。

　　1.锁肛痔的概念及特点

　　本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。

其早期特点是便血、大便习惯改变，相当于西医的肛管直肠癌。

　　2.肛管直肠癌的主要症状及常用检查方法

（1）主要症状

　　初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。

　　①便血：

是直肠癌最常见的早期症状。

　　②排便习惯改变：

也是直肠癌常见的早期症状。

表现为排便次数增多，便意频繁，便不尽感等。

有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。

　　③大便变形：

大便形状变细、变扁等。

　　④转移征象。

（2）常用检查方法

　　①直肠指检：

是诊断直肠癌最重要的方法。

80%的直肠癌位于手指可触及的部位。

　　②直肠镜或乙状结肠镜检查：

　　③钡剂灌肠检查：

　　【复习自测】　　对诊断肛管直肠癌有重要意义的简易方法是：

　　线检查　　超检查　　C.直肠指诊　　D.病理组织学检查　　E.纤维结肠镜检查

[答疑编号3]　　『正确答案』C

　　A.直肠息肉　　B.血栓外痔　　C.肛瘘　　D.肛裂　　E.肛管直肠脱垂　　大便时肛门剧痛，便血者为：

[答疑编号4]　　『正确答案』D

　　肛旁突然剧痛，并出现肿物，触痛明显者为：

[答疑编号5]　　『正确答案』B

　　A.贯穿结扎法　　B.注射法　　C.静脉丛切除术　　D.外剥内扎术　　E.切开疗法　　纤维化型内痔宜用：

[答疑编号6]　　『正确答案』A

　　陈旧性肛裂可用：

[答疑编号7]　　『正确答案』E

　　患者老年男性，近来大便次数增多，伴有排便不尽感，偶有便血，量少，色不鲜。

该患者应首先进行的检查方法是：

　　A.化验大便常规　　B.钡灌肠检查　　C.结肠镜检查　　D.肛管直肠指诊　　E.血常规检查

[答疑编号8]　　『正确答案』D

〖来源〗医乐园论坛