脏腑辩证(石强).ppt

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中医诊断学中医诊断学第九章第九章脏腑辨证脏腑辨证江西中医学院江西中医学院中医诊断学教研室中医诊断学教研室石强石强目的要求目的要求1掌握各脏腑的病变范围和病机特点2掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点以及鉴别诊断3初步学会运用脏腑辨证分析典型病例的方法2概念运用脏腑学说理论，对四诊所收集到的临床资料进行辨别、分析，从而确定疾病所在脏腑，病因、病性以及邪正盛衰等的一种辨证方法。

适用范围内伤杂病分类脏病辨证腑病辨证脏腑兼证辨证脏腑脏腑辨证辨证概说概说3脏腑辨证的形成脏腑辨证的形成理论源于内经运用于金匮要略归纳于中藏经基本形成于唐宋系统形成于金元发展充实于明清完善深化于现代4脏腑辨证的方法脏腑辨证的方法

（一）以脏腑生理功能、病理变化为理论依据脏腑病证是脏腑功能失调反映于外的客观征象。

根据脏腑生理功能、病变特点对疾病反映的症状、体征进行综合分析、可判断疾病所在的脏腑部位。

如：

心主血脉、主神志、开窍于舌。

心有病常从心神脉舌等各个方面反映出病理变化。

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（二）脏腑辨证与病性辨证结合

（二）脏腑辨证与病性辨证结合脏腑病证不仅要判断疾病所在的脏腑部位，还要进一步分辨病因、病性、病机，才能得出正确的诊断，为治疗立法提供确切的依据。

6例：

例：

患者两天前发热、微恶风寒，鼻塞、咳嗽、吐黄痰。

现症壮热、不恶寒、咳嗽加剧、胸痛、舌红苔黄脉滑数。

请运用脏腑辨证的方法，辨病位、病因、病性、病机、病势。

7病位：

肺病因：

外感风热、邪热内传。

病性：

实热病机：

邪热壅肺病势：

1、邪盛正虚、内陷心营。

2、痰热留恋（慢性）3、正胜邪却（康复）8（三）在实践中发展脏腑辨证（三）在实践中发展脏腑辨证脏腑辨证是中医辨证体系中的重要组成内容之一，也是中医临床各科辨证的必备基础。

但尚未达到完美无缺的境地，必须在实践中发展提高。

结合现代科技手段深入研究脏腑辨证理论，使其更好地造福人类。

9目的要求1掌握心病的病变范围和病机特点2掌握各常见证的含义、临床表现、证候分析、辨证要点3掌握心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证三者鉴别要点第一节第一节辨心病证候辨心病证候10心-血脉心痛，脉结代神明心悸，怔忡，失眠多梦，健忘，心烦，狂躁，昏谵汗液汗出异常面面色异常舌口舌生疮小肠-泌别清浊尿短赤涩痛，尿血生理病理生理病理11心病病证虚证（气、血、阴、阳虚损）实证（痰阻、寒凝、火扰、气郁、血瘀等）。

心病常见症：

心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠、多梦、健忘、神昏、谵语、神识错乱、脉结、代、促。

12心血亏虚，濡养失职之证机机制制概概念念脾胃脾胃脾胃脾胃肾肾肾肾失血失血失血失血久病久病久病久病忧思忧思忧思忧思化源化源化源化源耗血耗血耗血耗血心血心血心血心血心血虚证心血虚证13心悸怔忡，健忘，失眠多梦-心神失养血虚证：

头晕，面色淡白无华，或萎黄，口唇色淡，舌淡苔白，脉细弱辨证要点辨证要点病史+心悸怔忡，失眠多梦，健忘+血虚见症表现与分析表现与分析14心阴不足，虚热内生之证概概念念心血亏心血亏忧忧思思外感热病后期外感热病后期心阴虚证心阴虚证机机制制心阴虚证心阴虚证15心悸怔忡-心神失养心烦，失眠多梦-虚热内扰阴虚证：

潮热，盗汗，五心烦热，颧红，舌红少苔脉细数辨证要点辨证要点心悸心悸,心烦心烦,失眠多梦失眠多梦+阴虚见症阴虚见症表现表现分析分析16心血虚证、心阴虚证的鉴别心血虚证、心阴虚证的鉴别证候相同症状不同症状舌象脉象心血虚证心悸，失眠、多梦眩晕、健忘、面色淡白无华或萎黄、唇色淡舌色淡脉象细弱心阴虚证五心烦热，潮热，盗汗，两颧潮红舌红少津脉细数17心气不足，鼓动无力之证机机制制概概念念先天禀赋先天禀赋年高体弱年高体弱久病或暴病久病或暴病心气虚证心气虚证18心悸怔忡-心气虚鼓动无力气短胸闷-宗气不振气虚证：

神疲乏力，面色淡白，自汗，动则尤甚舌淡苔白，脉弱-气虚辨证要点辨证要点心悸心悸+气虚症状气虚症状表现表现分析分析19心阳不足，鼓动、温煦无力之证概概念念机机制制心气虚证的进一步发展心气虚证的进一步发展参参“心气虚证心气虚证”表现表现心气虚证心气虚证+虚寒证虚寒证心阳虚证心阳虚证20心脏阳气骤然亡失之证概概念念机机制制心阳虚证的进一步发展心阳虚证的进一步发展参参“心阳虚证心阳虚证”表现表现心阳虚证心阳虚证+亡阳证亡阳证心阳暴脱证心阳暴脱证21心气虚、心阳虚、心阳暴脱鉴别心气虚、心阳虚、心阳暴脱鉴别证候相同症状不同症状舌象脉象心气虚证心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重为共性症状，但三者间程度不等，一般来说，心气虚证轻，心阳虚证中等，心阳暴脱证重精神疲惫、自汗乏力、面色淡白舌淡苔白脉虚心阳虚证畏寒肢冷、心痛、面色白或面唇青紫舌淡胖苔白滑脉微细心阳暴脱证冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，口唇青紫，神志模糊或昏迷舌淡紫脉微欲绝22心火内炽，扰心、炎上之证机机制制情志失调情志失调饮食不节饮食不节外感热邪外感热邪心火亢盛证心火亢盛证概概念念心火亢盛证心火亢盛证23心烦失眠-热扰心神面赤口渴，便秘尿赤-热津伤盛或口舌生疮，舌尖碎痛-热灼舌体或小便赤涩灼痛，尿血-心火下移伤络或狂躁谵妄-热盛扰心，神不守舍舌尖红苔黄脉数-心火辨证要点辨证要点神志症状神志症状+舌、脉象舌、脉象表现表现分析分析24附：

小肠实热证小肠热盛，泌别清浊失常之证机机制制概概念念心火下移小肠心火下移小肠25心烦-热扰心神口舌生疮-心火上炎，灼伤舌体口渴-热盛津伤小便赤涩灼痛，尿血-心火下移，灼伤肠络舌红苔黄，脉数-里热辨证要点辨证要点小便赤涩灼痛小便赤涩灼痛+心火内盛见症心火内盛见症表现表现分析分析26心火亢盛证、心阴虚证的鉴别心火亢盛证、心阴虚证的鉴别证候相同症状不同症状舌象脉象心火亢盛证心烦失眠等心病症状及热象身热，面赤，口渴等实热症象舌尖红绛，苔黄脉数心阴虚证五心烦热，午后潮热等虚热症象舌红少津脉细数27心脏脉络阻痹不通之证机机制制概概念念情志不遂情志不遂情志不遂情志不遂感受外邪感受外邪感受外邪感受外邪饮食不节饮食不节饮食不节饮食不节久病体弱久病体弱久病体弱久病体弱心脉痹阻证心脉痹阻证28心悸怔忡-心阳不振，鼓动无力心胸憋闷疼痛，痛引肩背，时发时止-气滞血瘀若：

刺痛，舌紫暗，有瘀点瘀斑，脉细涩-瘀闷痛，体倦肢重，舌苔白腻，脉沉滑-痰剧痛，遇寒加重，舌淡苔白，脉沉紧-寒胀痛，与精神因素有关，脉弦-气（郁）辨证要点辨证要点心悸怔忡心悸怔忡,心胸闷痛心胸闷痛,痛引肩背时作痛引肩背时作表现表现分析分析29心脉痹阻四证鉴别心脉痹阻四证鉴别证候病因相同症状不同症状舌象脉象心脉痹阻证瘀血内阻心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时发时止痛如针刺舌紫暗见紫斑、紫点脉细涩痰浊停聚闷痛特甚，体胖痰多，身重困倦苔白腻脉沉滑阴寒凝滞突发剧痛，得温痛减，畏寒肢冷舌淡，苔白脉沉迟气机郁滞胀痛，发作常与精神因素有关舌淡红，苔薄白脉弦30痰火扰神证痰火扰神证指火热痰浊侵扰心神，表现神志异常为主症的证候。

外感湿热蕴成痰火火热灼津为痰内伤情志刺激炼液为痰气郁化火痰火扰心概概念念机机制制31表现表现外感：

神昏谵语，高热痰鸣，面赤气粗，尿少便秘。

内伤：

轻心烦失眠重狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常。

32分析分析外感痰火互结，内扰心神；内伤痰火内盛，闭扰心神。

辨证要点外感高热、痰盛（神昏）。

内伤轻心烦失眠；重神志狂乱。

33痰蒙心神证（痰迷心窍证）痰蒙心神证（痰迷心窍证）指痰浊蒙蔽心神，表现以神情呆滞为主症的证候。

湿浊之邪阻碍气机气滞痰结上扰心窍忧思郁怒气机不畅上扰清窍肝风挟痰概概念念机机制制34表现表现本证常见于神昏、癫证、痫证等病中。

神昏意识模糊，甚则昏不知人，喉间痰鸣。

癫证神志痴呆，表情淡漠，举止失常。

痫证突然仆倒，不省人事，口吐痰涎，喉间痰鸣。

35分析分析神昏痰浊蒙蔽心神，神明失司。

癫证气郁痰凝，阻蔽神明。

痫证肝风挟痰阻蔽神明。

辨证要点见表现。

病理发展痰气郁结化火痰火扰心（神）36瘀阻脑络证瘀阻脑络证概概念念机机制制表现表现辨证要点辨证要点瘀阻脑络证是指由瘀血犯头，阻滞脑络所表现的证候。

多由头部外伤后，或久病入络，瘀血内停，阻塞脑络所致。

头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，面晦不泽；或健忘、失眠、心悸；或神情不宁，喜笑如狂，谵语妄言；或头部外伤后昏不知人，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。

本证以头痛、头晕及血瘀证为辨证要点。

37病案分析病案分析刘某，男，42岁，2001年10月20日就诊。

患者近2月来，常觉心烦、心悸、失眠、多梦。

近1周来诸证加重，伴口咽干燥，大便干结，小便短赤。

诊见神倦，舌红少苔，脉细数。

要求：

证候分析，辨证诊断。

38生生理理肺肺-宣发、肃降，调水道；鼻；主音宣发、肃降，调水道；鼻；主音大肠大肠-吸收水分，传导糟粕吸收水分，传导糟粕病病理理肺肺-咳嗽、气喘、胸痛、咯血等咳嗽、气喘、胸痛、咯血等大肠大肠-便秘，泄泻，里急后重等便秘，泄泻，里急后重等第二节第二节辨肺病证候辨肺病证候39概念概念肺气虚证是肺气不足，功能减退之证久咳伤肺久咳伤肺或或脾胃虚弱脾胃虚弱机制机制肺气虚证肺气虚证40表现分析咳喘无力，少气声低-肺气虚主气、宣降不利肺气虚主气、宣降不利动则尤甚-劳则耗气劳则耗气痰液清稀-肺气虚津液不布，聚而为痰肺气虚津液不布，聚而为痰或自汗，畏风，易感冒-肺气虚卫外不固肺气虚卫外不固气虚证：

症、舌、脉辨证要点辨证要点咳喘无力、痰清稀咳喘无力、痰清稀+气虚见症气虚见症41概念肺阴虚证是肺阴不足，虚热内扰之证机理机理伤伤肺肺久久咳咳温病后期温病后期情志化火情志化火肺阴虚证肺阴虚证42表现表现分析分析干咳，或痰少而粘，难咯出-肺阴亏，清肃不利肺阴亏，清肃不利或痰中带血-虚火灼伤肺络虚火灼伤肺络音哑-肺阴虚咽喉失养肺阴虚咽喉失养阴虚证：

症、舌、脉辨证要点辨证要点干咳，或痰少而粘干咳，或痰少而粘+阴虚见症阴虚见症43概念风寒侵袭，肺卫失宣，以咳嗽、咯稀白痰，恶风寒等位重要表现的证候。

机制外感风寒肺肺失宣失宣风寒犯肺证风寒犯肺证44本症：

咳嗽咳嗽，痰清稀，鼻塞流清涕，痰清稀，鼻塞流清涕-风寒袭肺，肺失宣降表寒证：

表寒证：

症、舌、脉症、舌、脉辨证要点辨证要点咳嗽咳嗽+表寒见症表寒见症表现表现分析分析45l概念风热犯肺证是风热袭肺，清肃不利之证l机制肺肺失于清肃失于清肃风热风热风热犯肺证风热犯肺证46表现分析本症：

咳嗽咳嗽，痰，痰黄稠，鼻塞流浊涕黄稠，鼻塞流浊涕-风热犯肺，清肃失职表表热热证：

证：

症、舌、脉症、舌、脉辨证要点辨证要点咳嗽咳嗽+表热见症表热见症47概念燥邪犯肺证是燥邪犯肺，失于清润之证机制肺肺津伤失润津伤失润外感燥邪外感燥邪燥邪犯肺证燥邪犯肺证48表现分析干咳，或痰少而粘，难咯出-燥伤肺津，燥伤肺津，清肃失职清肃失职或痰中带血-燥伤肺络燥伤肺络燥证：

症、舌、脉辨证要点辨证要点干咳或痰少而粘、口鼻咽干干咳或痰少而粘、口鼻咽干+表证见症表证见症49风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺风寒犯肺、风热犯肺、燥邪犯肺鉴别鉴别证候寒热主症兼症舌苔脉象风寒犯肺恶寒重发热轻咳嗽痰稀色白鼻塞流清涕，喉痒身痛无汗舌苔薄白浮紧风热犯肺恶寒轻发热重咳嗽痰稠色黄鼻塞流黄浊涕，身热恶风，口干咽痛舌尖红苔薄黄浮数燥邪犯肺恶寒发热干咳痰少，口舌咽喉干燥无汗或少汗舌苔薄而干燥浮偏数50肺热炽盛证肺热炽盛证指热邪内盛于肺，肺失清肃所致的肺经实热证候。

风热入里风寒化热入里蕴结于肺机机制制概概念念51表现表现分析分析热迫于肺肺气不利、宣降失司咳喘，鼻翼煽动。

里热蒸腾壮热、口渴、便秘尿赤。

气血壅滞胸痛、咽喉红肿疼痛。

里热炽盛舌红苔黄，脉数。

52辨证要点辨证要点咳嗽，壮热。

病理发展热甚内陷心营肺热炽盛日久痰热壅肺53痰热壅肺证痰热壅