机械厂“9.23”起重伤害事故调查报告-2017.10.10.docx

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机械厂“ 9.23” 起重伤害事故调查报告

2019年9月23日10:

55，机械厂抽**机维修中心在龙门吊料场吊装16B复合平衡抽**机游梁过程中，发生一起游梁倾倒致一人腿骨骨折的起重伤害事故。

事故发生后，公司及时成立由质量安全环保处、生产运行处、

设备管理处、公司工会、监督中心5个部门单位组成的事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、实事求是”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤及其他损失情况，认定了事故性质和责任，对责任人员提出处理建议，制定了防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）抽**机维修中心基本情况

抽**机维修中心是机械厂鄯善作业区的基层单位，负责鄯善、吐鲁番区域抽**机安装、维修、保运工作。

中心共有员工49人，其中主任1名、书记1人，副主任1人，技术员1人，安全员3

人，统计员1人，行车工兼库管员2人，操作员工39人。

中心配备有3个保养班、2个保运班、1个维修班、1个红台综合保运班。

发生本次事故的维修班主要负责机械厂鄯善厂区内抽**机维

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修以及抽**机装卸发运工作，本班配备班长2人，其他员工4人。

（二）吊装设备设施

1.龙门吊：

型号MDG16/5T-35M（大钩16t、小钩5t、跨距

35米），山东天源重型起重机械有限公司生产，2019年8月18

日出厂，已使用8年。

此龙门吊由**维吾尔自治区特种设备检验

研究院定期进行检验，下次检验日期为2019年6月28日。

2.抽**机：

事故发生抽**机为16B下偏复合型抽**机，其中游梁长宽高尺寸为8370mm*400mm*1188mm，重3.479吨，游梁底部设计安装直径500mm的轴承座。

游梁放置于卡车内，一端自然上翘，最高点离车厢底板距离为2米，低点离车厢底板距离为1米，车厢护板高度为0.5m，游梁端部与车厢底板的高度差为0.5-1.5米。

3.运输车辆：

16B下偏复合型抽**机装运需要配置30吨和

12吨卡车各一台。

30吨卡车用于装运底盘、横梁、减速器和配重等。

12吨卡车用于装运支架、游梁和驴头。

当日事故发生时运输车辆车号：

新K-05425，五十铃卡车，核定载荷12吨，投运日期为2002年12月，车厢长宽高为9.6×2.54×0.45（米）；车辆厢板插销折弯，已校正，无其他损失。

4.钢丝绳：

钢丝绳型号为Φ17.5mm*10m，编号

GS170818054、GS170818044，9月23日赵海瑞负责检查钢丝绳完好情况。

（三）人员情况

1.受伤人员情况：

赵海瑞，男，32岁，市场化用工，2019年7月参加工作，司职本次吊装指挥。

吊装指挥证（Q3）证书编号652201998509276015，发证机关吐鲁番地区质量技术监督局，证书有效期2021年4月20日。

2.龙门吊司机：

杨超，男，37岁，市场化用工，2019年4月参加工作。

持证作业种类是起重机械作业人员，证书编号622101198002060310 ，发证机关吐鲁番地区质量技术监督局，证书有效期2019年5月11日。

二、事故经过

9月21日，抽**机维修中心调度兼安全员刘永强接到**服务部王炎抽**机安装通知单，通知发运一台16B下偏复合型抽**机至玉果8-69井进行安装。

刘永强向抽**机维修中心值班干部抽**机维修中心党支部书记张勇汇报16B下偏复合型抽**机安装任务。

根据张勇安排，中心调度刘永强安排维修班班长刘志刚9月

23日早晨执行抽**机装车发运任务。

9月23日9时，维修班班长刘志刚组织召开班前会，针对当天工作进行班前安全讲话，会议记录人为班长赵海瑞。

9时20分左右，维修班班长赵海瑞等4人前往龙门吊料场执行抽**机装车任务。

赵海瑞、张永生在卡车上协助吊装，蔺军明、

卢生车下配合吊装，调度兼安全员刘永强负责现场安全。

9时30分左右，赵海瑞按照抽**机维修中心《现场作业安全与吊索具检查记录》表，对4根从库房新领取的钢丝绳进行了检查，钢丝绳完好，并做好检查确认签字记录。

开始吊装前，赵海瑞根据《现场作业安全与吊索具检查记录》表，对吊装“危害识别”、“安全防范措施”2项内容进行打钩确认，但是未对检查记录表中“吊装作业安全措施”和“起重及人员”2项重要内容进行打钩确认，便开始吊装作业。

10时35分左右，完成第一车（30T）抽**机减速器、底盘和三角配重等配件的装车工作。

10时50分，开始进行第二车（15T）游梁、驴头、支架的

装车工作。

支架装至卡车右侧后，将抽**机游梁吊装在卡车车厢中间位置。

随后将吊装游梁的两根钢丝绳分别从游梁吊环中取出，其中一根钢丝绳完全从吊钩上取下人工放置地面，另一根钢丝绳两头悬挂在吊钩上起钩收绳，准备移动至地面抽**机驴头位置继续吊装抽**机驴头。

10时55分左右，站在车厢前端的吊装指挥赵海瑞在卡车上

给行车工杨超起吊信号收绳，并转身准备下车。

此时操作工张永生站在车厢后端。

吊车收绳过程中钢丝绳意外挂到游梁突出部位导致游梁晃动，赵海瑞感到抽**机游梁有倾倒迹象，立刻从卡车上跳下，此时游梁发生倾倒并压倒卡车车厢左边门，因游梁高度

较高（2m）倾倒后超出车厢边门，在惯性作用下翻落至地面。

游梁落地后再次发生倾倒，赵海瑞躲避不及被游梁前端压到右小腿部。

10时57分左右，卢生指挥吊车司机将游梁吊开，蔺军明、卢生、张永生将赵海瑞抬至安全地带，现场观察无明显外伤。

吊车司机向车间安全员刘永强汇报情况。

11点08分，安全员刘永强向车间值班干部张勇汇报情况，并立即组织人员将赵海瑞送往鄯善**医院进行检查。

11点10分，张勇赶往医院查看询问伤情。

12点15分左右，经医院初步诊断赵海瑞右腿小腿腓骨骨折，建议转院。

12点20分，张勇分别向质量安全环保科、周仁能副厂长、韩文忠副厂长、赵杨民厂长汇报。

16点机械厂安排人员将伤者送往乌鲁木齐进行治疗。

16点52分，机械厂质量安全环保科副科长李小彦给质量安全环保处电话报告事故情况。

22点03分赵海瑞入住**医科大学第一附属医院，经医院拍

片诊断右侧腓骨中下段骨折、右侧腓骨头粉碎性骨折。

三、原因分析

游梁滑落地面再次倾倒过程中，碰到地面另一台抽**机游梁端部，并将地面游梁向后推出400mm左右，减缓游梁落地的速

度和冲击力，游梁继续倾倒至地面时，游梁底部中轴承轴头恰好支撑至地面连杆小头上，游梁边缘与地面间隙240mm左右。

赵海瑞在游梁二次倾倒过程中被游梁碰撞腿部，倒地后腿部处于游梁边缘与地面间隙之中，碰撞导致腓骨骨折，未造成更加严重的后果。

（一）直接原因

龙门吊大钩上升的过程中，大钩上的钢丝绳挂住游梁突出部位，导致游梁从卡车侧翻跌落，碰撞赵海瑞右腿，从而导致赵海瑞右小腿腓骨骨折。

（二）间接原因

1.行车移动钢丝绳时，钢丝绳脱离指挥和操作人员视线，吊装指挥和操作人员未及时发现钢丝绳挂住游梁突出部位，导致游梁侧翻。

2.人员站位不合理。

指挥人员站立在车厢游梁发生倾倒可波及的不安全区域，人员发现异常时紧急跳离车厢至地面，游梁随后倾倒至地面后，游梁和场地其他障碍物之间的距离为仅600mm，人员逃生空间不足。

（三）管理原因

1.风险识别不到位。

未识别出钢丝绳上升过程中挂碰游梁突出部位的风险，写风险活动组织不严不细，安全风险辨识存在漏洞。

2.安全措施落实不到位。

安全管理人员未按《现场作业安全与吊索具检查记录》格式要求，作业前未组织对“吊装作业安全措施”和“起重机人员”2项重要内容进行现场确认。

此外，抽

**机吊装作业对游梁、驴头、支架等易倾倒部件的安全风险没有制定有效控制措施，吊装作业存在不可控安全风险，安全风险长期存在。

3.监督管理不到位。

现场安全员未发现安全措施未落实的行为，对安全措施未确认的违章行为没有做到及时发现并制止。

对作业人员站立位置不合理、设备存在倾倒的风险未及时发现、制止、督促改进。

4.应急管理不到位。

事故信息报送不及时，事故发生后未及时上报信息，在医院确认人员受伤骨折，已确认发生事故情况下，也无续报信息行为，存在迟报现象。

四、事故性质认定

经过事故调查组调查认定，这是一起因履责不到位导致的起重伤害责任事故，无直接经济损失，事故级别为一般事故C级。

五、防范措施

1.开展风险再识别活动。

机械厂要针对吊装作业开展风险再辨识活动，扎实开展安全观察与沟通，完善风险清单，制定切实可行、安全有效的风险防控措施。

其他单位要吸取事故教训，举一反三开展“写风险”回头看，自查安全风险辨识和风险控制存

在的漏洞。

风险辨识要以“全员参与、集中讨论、风险明确、措施可行、责任到位”为原则，确保安全风险辨识清晰，安全措施制定有效，安全要求执行到位。

2.开展作业检查卡的自查完善。

**公司、**公司的历次安全检查和HSE审核，以及此次事故的发生，暴露出部分单位的作业指导卡、操作规程、现场检查卡等存在的风险辨识不清、控制措施无针对性等问题，风险和控制措施存在两张皮现象。

各单位要结合业务实际，利用好工作循环检查（JCC）这个安全工具，扎实开展作业指导卡、安全检查卡、操作规程验证和评审，持续开展风险识别，完善管控措施，提升作业指导卡、检查卡以及操作规程等的操作性、实用性。

3.加强作业施工现场监管。

严格执行安全风险辨识在现场、

防控措施制定在现场、安全措施落实在现场、措施确认打钩在现场的“四个现场”的原则，坚决杜绝作业许可票、检查卡、作业指导卡不在现场确认打钩现象，对责任不落实、制度不执行、现场不确认、触碰红线者严格按**公司升级管理要求，严肃处理。

4.加强安全综合技能培训。

各单位对重新辨识的安全风险、控制措施，完善后的作业指导卡、安全检查卡、操作规程等作业性文件，要结合HSE需求培训、履职能力评估等有效培训考核方式，制定培训计划，落实考核标准，进行全员安全培训、考核，对考核评估不合格者待岗培训，直至考核评估合格后方可正常上

岗。

5.强化应急管理。

加强应急预案演练，明晰应急职责，明确应急响应程序，严格执行应急信息报送制度，全面提升应急处置能力和应急报送意识。

对事故事件迟报、漏报、瞒报者按制度严肃追责。

六、处理建议

根据《**天然**股份有限公司****分公司事故事件管理规定》

（****字〔2019〕58号），以及《**天然**股份有限公司****分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政处分实施细则》（****字

〔2019〕110号），本次事故造成1名操作人员轻伤，事故级别为一般事故C级。

由于此次事故处于**公司安全管理升级期间，根据**公司《关于进一步加强近期安全生产工作的紧急通知》（安委【2019】7号），以及**公司《关于进一步加强近期安全生产工作的紧急通知》的要求，此次事故升级至一般事故B级升级，处理建议如下：

1.赵海瑞，机械厂抽**机维修中心维修班班长兼吊车指挥。

根据《现场作业安全与吊索具检查记录》要求，未对检查记录表中“吊装作业安全措施”和“起重及人员”2项重要内容进行打钩确认，便开始吊装作业。

吊装结束移动钢丝绳时，未认真履行吊车指挥职责，钢丝绳脱离视线导致钢丝绳挂倒游梁，负有直接责任。

违反了《**天然**股份有限公司****分公司生产安全事故与环境事件责任人员行政