第二章健康史评估的基本方法.ppt

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第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法河南护理职业学院河南护理职业学院张淑爱张淑爱目录第一节交谈第二节护理体检第三节查阅和分析健康资料学习目标学习目标3.熟熟悉护理体检各种方法的适用范围悉护理体检各种方法的适用范围2.掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、掌握交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项嗅诊的方法及注意事项1.具有尊重、爱护病人的意识4.4.能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对能运用健康评估的基本方法收集健康资料，并对健康资料进行分析、归类，提出护理诊断健康资料进行分析、归类，提出护理诊断健康资料进行分析、归类，提出护理诊断健康资料进行分析、归类，提出护理诊断重重点点和和难难点点重点重点健康资料的分析、归类，提出护理诊断难点点交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、交谈、视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊的方法及注意事项嗅诊的方法及注意事项第一节第一节交谈交谈一、交谈的方式与形式一、交谈的方式与形式二、交谈的注意事项二、交谈的注意事项第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈交谈的概念与目的概念：

概念：

交谈是通过护士与病人或知情人之间的交交谈是通过护士与病人或知情人之间的交流而进行评估的一种方法流而进行评估的一种方法目的：

目的：

获得健康史等主观资料，并为进一步的身获得健康史等主观资料，并为进一步的身体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果，体状况评估提供线索，评价治疗和护理的效果，了解病人对医疗和护理的需求了解病人对医疗和护理的需求第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈一、交谈的方式与形式交谈方式：

交谈方式：

直接提问式交谈；启发式交谈直接提问式交谈；启发式交谈交谈形式：

交谈形式：

非正式交谈；正式交谈非正式交谈；正式交谈第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈

（一）交谈方式直接提问式交谈：

直接提问式交谈：

优点：

优点：

病人能直接坦率地做出回答，使护士能迅病人能直接坦率地做出回答，使护士能迅速获得所需要的信息速获得所需要的信息缺点：

缺点：

回答问题受限，病人得不到充分解释自己回答问题受限，病人得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏主动性想法和情感的机会，缺乏主动性第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈启发式交谈启发式交谈优点：

优点：

有利于病人选择回答内容及方式，护士可有利于病人选择回答内容及方式，护士可以获得较多有关病人的信息以获得较多有关病人的信息缺点：

缺点：

病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题病人可能抓不住谈话重点，甚至偏离主题而占用大量时间。

而占用大量时间。

第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈

（二）交谈形式非正式交谈：

非正式交谈：

谈话内容不受限制，让病人自由表谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的达，可了解病人的多种信息，从中选择有价值的资料记录资料记录正式交谈：

正式交谈：

预先通知病人，进行有目的、有层次预先通知病人，进行有目的、有层次有顺序的交谈。

分为三个阶段：

准备阶段、谈话有顺序的交谈。

分为三个阶段：

准备阶段、谈话阶段、结束阶段阶段、结束阶段第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈二、交谈注意事项取得病人的充分信任取得病人的充分信任认真倾听，接纳、尊重病人认真倾听，接纳、尊重病人尽量选择尽量选择病人本人病人本人为交谈对象为交谈对象语言要通俗易懂，简明具体，语言要通俗易懂，简明具体，避免使用医学术语避免使用医学术语注意运用非语言沟通技巧注意运用非语言沟通技巧处理好与特殊病人的交谈处理好与特殊病人的交谈第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第一节第一节交谈交谈第二节护理体检视诊触诊叩诊听诊嗅诊第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检一、视诊概念：

概念：

运用视觉观察病人全身或局部状态的评估方运用视觉观察病人全身或局部状态的评估方法，又称观察法法，又称观察法适用范围：

适用范围：

全身状态；局部观察；特殊部位的观察全身状态；局部观察；特殊部位的观察注意事项：

注意事项：

要有敏锐的观察能力；最好在自然光线要有敏锐的观察能力；最好在自然光线下进行；要注意保护病人的隐私下进行；要注意保护病人的隐私第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检二、触诊概念：

概念：

通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该通过手触摸被检查部位后的感觉来判断该部位有无异常的评估方法部位有无异常的评估方法第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（一）触诊方法及应用范围浅部触诊法：

浅部触诊法：

适用于体表浅在病变适用于体表浅在病变第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检深部触诊法：

深部触诊法：

适用于评估腹部病变及脏器情况适用于评估腹部病变及脏器情况深部滑行触诊法：

深部滑行触诊法：

用于腹腔深部包块和胃肠道用于腹腔深部包块和胃肠道病变的评估病变的评估第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检双手触诊法：

双手触诊法：

用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估用于肝、脾、肾和腹腔肿物的评估第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检深压触诊法：

深压触诊法：

适用于评估腹腔深在部位适用于评估腹腔深在部位的病变、确定腹部压痛点及反跳痛的病变、确定腹部压痛点及反跳痛第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检冲击触诊法：

冲击触诊法：

用于大量腹水难以触及肝脾者用于大量腹水难以触及肝脾者第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（二）触诊注意事项触诊前向病人触诊前向病人介绍触诊目的和配合方式介绍触诊目的和配合方式检查室内应温暖，光线适宜检查室内应温暖，光线适宜护士通常应护士通常应站在病人的右侧，站在病人的右侧，根据检查需要置病根据检查需要置病人于适宜体位人于适宜体位护士护士手要温暖，手要温暖，手法规范、轻柔手法规范、轻柔作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便作下腹部触诊时，应嘱病人排尿、排便边触诊、边观察、边思考边触诊、边观察、边思考第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检三、叩诊概念：

概念：

用手指叩击被检查部位体表，使之振动而用手指叩击被检查部位体表，使之振动而产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状产生音响，根据振动和音响的特点来判断脏器状态有无异常的评估方法态有无异常的评估方法适用范围：

适用范围：

主要用于肺、心脏及腹部的检查主要用于肺、心脏及腹部的检查第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（一）叩诊方法与应用范围直接叩诊法：

直接叩诊法：

主要用于评估胸部或腹部范围较大主要用于评估胸部或腹部范围较大的病变的病变第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检间接叩诊法：

间接叩诊法：

是临床上应用最多的方法，可广泛是临床上应用最多的方法，可广泛应用于肺、心脏及腹部的叩诊应用于肺、心脏及腹部的叩诊第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（二）叩诊音概念：

概念：

叩诊音即被叩击部位产生的音响叩诊音即被叩击部位产生的音响叩诊音分类：

叩诊音分类：

清音、过清音、鼓音清音、过清音、鼓音浊音、实音浊音、实音第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检（三）叩诊注意事项由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位由于叩诊的部位不同，病人需采取相应的体位叩诊时应嘱病人叩诊时应嘱病人充分暴露被评估部位充分暴露被评估部位环境应环境应安静，安静，以免影响叩诊音的判断以免影响叩诊音的判断注意对称部位的叩诊音比较注意对称部位的叩诊音比较第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检四、听诊概念：

概念：

用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位用耳或借助于听诊器听取病人身体各部位发出的声音，以判断健康状况的评估方法发出的声音，以判断健康状况的评估方法第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（一）听诊方法及应用范围直接听诊法：

直接听诊法：

用耳直接贴在病人的体表进用耳直接贴在病人的体表进行听诊，临床较少用行听诊，临床较少用间接听诊法：

间接听诊法：

借助听诊器进行听诊。

主要借助听诊器进行听诊。

主要用于心、肺、腹部、血管的听诊用于心、肺、腹部、血管的听诊第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检

（二）听诊注意事项环境要环境要安静、安静、温暖、避风温暖、避风根据病情嘱病人采取适当的体位根据病情嘱病人采取适当的体位听诊器体件要听诊器体件要紧贴听诊部位紧贴听诊部位，避免与皮肤摩擦而，避免与皮肤摩擦而产生附加音产生附加音听诊时听诊时注意力要集中注意力要集中，要排除其他音响对听诊音，要排除其他音响对听诊音的干扰的干扰第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检五、嗅诊呼气异味：

呼气异味：

刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多刺激性蒜味提示有机磷农药中毒，烂苹果味多见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病见于糖尿病酮症，氨味见于尿毒症，肝臭味见于肝性脑病等等汗液异味：

汗液异味：

酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物，酸味见于长期服用阿司匹林、水杨酸等药物，狐臭味见于腋臭狐臭味见于腋臭痰液或脓液异味：

痰液或脓液异味：

恶臭味提示有厌氧菌感染恶臭味提示有厌氧菌感染呕吐物异味：

呕吐物异味：

酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠酸腐味见于幽门梗阻，粪臭味可见于低位肠梗阻梗阻尿液异味：

尿液异味：

浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴浓烈氨味见于膀胱炎及尿潴粪便异味：

粪便异味：

腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾腐臭味多为消化不良，腥臭味见于细菌性痢疾等等第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第二节第二节护理体检第三节查阅和分析资料查阅资料查阅资料分析评价资料分析评价资料归类资料归类资料提出护理诊断提出护理诊断第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第三节第三节查阅和分析资料查阅和分析资料一、查阅资料查阅病人查阅病人目前或以往目前或以往的健康记录、门诊病历、住的健康记录、门诊病历、住院病历、实验室检查结果、影像检查报告、心电院病历、实验室检查结果、影像检查报告、心电图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充图报告、医护记录或其他的医学文献等，以补充和完善评估资料和完善评估资料第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第三节第三节查阅和分析资料查阅和分析资料二、分析评价资料核实确认资料核实确认资料分析判断资料：

分析判断资料：

比较判断，找出相关因素或危险比较判断，找出相关因素或危险因素因素第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第三节第三节查阅和分析资料查阅和分析资料三、归类资料按马斯洛的需要层次理论归类：

按马斯洛的需要层次理论归类：

可将健康资料分可将健康资料分为为55个方面个方面按戈登的功能性健康型态归类：

按戈登的功能性健康型态归类：

可将健康资料分可将健康资料分为为1111个型态个型态按按NANDANANDA分类法分类法的领域归类：

的领域归类：

可将健康资料分为可将健康资料分为1313个领域个领域第二章第二章健康评估的基本方法健康评估的基本方法第三节第三节查阅和分析资料查阅和分析资料四、提出护理诊断护理诊断的类型及构成：

护理诊断的类型及构成：

护理诊断可分为现存性护理诊断可分为现存性护理诊断、危险性护理诊断、健康性护理诊断三护理诊断、危险性护理诊断、健康性护理