第二十八章胰岛素及降血糖药.ppt

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第二十八章第二十八章胰岛素及降血糖药胰岛素及降血糖药胰腺胰岛胰岛1.A1.A1.A1.A高血糖素高血糖素高血糖素高血糖素升血糖升血糖升血糖升血糖2.2.2.2.BB胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素降血糖降血糖降血糖降血糖3.3.3.3.DD生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素调节调节调节调节AAAABBBB等细胞等细胞等细胞等细胞4.PP4.PP胰多肽胰多肽胰多肽胰多肽抑制抑制抑制抑制胃肠运动胃肠运动胃肠运动胃肠运动胆囊收缩胆囊收缩胆囊收缩胆囊收缩胰液分泌胰液分泌胰液分泌胰液分泌胰岛细胞胰岛细胞糖尿病糖尿病糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。

糖尿病是一种全身慢性代谢性疾病。

在遗传和环境因素共同作用下，是在遗传和环境因素共同作用下，是由于胰岛素分泌绝对或由于胰岛素分泌绝对或/和相对不足，和相对不足，胰岛素的生物效应降低，引起的以胰岛素的生物效应降低，引起的以高血糖为高血糖为特征的一组代谢病。

特征的一组代谢病。

持续的高血糖会引起多器官的损害、持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心、脑、肾及血管等的病理改经、心、脑、肾及血管等的病理改变。

变。

病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关病因与免疫功能紊乱、遗传、环境等因素的改变有关症状是症状是症状是症状是“三多一少三多一少三多一少三多一少”，即多饮、多尿、多食及消瘦。

，即多饮、多尿、多食及消瘦。

，即多饮、多尿、多食及消瘦。

，即多饮、多尿、多食及消瘦。

临床特征临床特征临床特征临床特征糖耐量降低，血糖过高，糖尿等糖耐量降低，血糖过高，糖尿等糖耐量降低，血糖过高，糖尿等糖耐量降低，血糖过高，糖尿等型糖尿病-胰岛素依赖性糖尿病（insulindependentdiabetesmellitus，IDDM）型糖尿病-非胰岛素依赖型糖尿病non-insulindependentdiabetesmellitusNIDDM）治疗原则治疗原则合理控制血糖合理控制血糖有效预防治疗并发症有效预防治疗并发症第一节第一节胰岛素胰岛素由胰岛由胰岛BB细胞分泌，由两条多肽链细胞分泌，由两条多肽链组成的酸性蛋白质。

组成的酸性蛋白质。

药用胰岛素多从猪、牛的胰腺提药用胰岛素多从猪、牛的胰腺提取。

可成取。

可成为抗原引起过敏反应。

为抗原引起过敏反应。

目前通过目前通过DNADNA重组技术人工合成重组技术人工合成胰岛素，也可将猪胰岛素改造获得胰岛素，也可将猪胰岛素改造获得人胰岛素。

人胰岛素。

皮下注射为主皮下注射为主【药动学药动学】靶器官：

靶器官：

肝脏肝脏骨骼肌骨骼肌脂肪组织脂肪组织糖代谢糖代谢脂肪代谢脂肪代谢蛋白质代谢蛋白质代谢长时间作用长时间作用其他其他【药理作用药理作用】1.1.胰胰岛岛素素能能使使GLUTGLUT从从细细胞胞内内重重新新分分布布到到细细胞胞膜膜，增增加加转转运运体体的的合合成成并并且且提提高高其其活活性性，促促进进全全身身组组织织对对葡葡萄萄糖糖的的摄摄取取和和利利用用，抑抑制糖原分解和糖异生，使制糖原分解和糖异生，使血糖降低。

食物食物食物食物氧化分解氧化分解氧化分解氧化分解肝糖原肝糖原肝糖原肝糖原糖原合成糖原合成糖原合成糖原合成糖异生糖异生糖异生糖异生转变成脂肪、氨基酸转变成脂肪、氨基酸转变成脂肪、氨基酸转变成脂肪、氨基酸血糖80120mg%糖原分解和糖异生葡萄糖酵解和氧化葡萄糖转运糖原合成糖转变为脂肪血糖去路血糖来源血糖血糖2.2.脂肪代谢脂肪代谢：

促进合成：

促进合成,抑制分解抑制分解游离脂游离脂肪酸和酮体生成减少肪酸和酮体生成减少3.3.核酸、核酸、蛋白质代谢蛋白质代谢：

抑制分解、促进合：

抑制分解、促进合成成钾离子转运：

激活钾离子转运：

激活NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶,促促KK+内流内流,增高细胞内增高细胞内KK+浓度。

浓度。

4.4.长时间作用长时间作用：

影响基因转录。

：

影响基因转录。

55其其他他作作用用：

加加快快心心率率、加加强强心心肌肌收收缩缩、减少肾血流减少肾血流细胞外细胞外细胞内细胞内IRS-1IRS-1酪氨酸激酶活性域酪氨酸激酶活性域（内含酪内含酪氨酸蛋白激酶氨酸蛋白激酶tyrosinetyrosineproteinproteinkinase,TPKkinase,TPK）ATPTyrTyrP生物效应生物效应ADPP胰岛素结合位点胰岛素结合位点胰岛素胰岛素胰岛素受体结构及信号转导示意图胰岛素受体结构及信号转导示意图PPP作用机制作用机制【作用机制作用机制】临床应用临床应用II型糖尿病型糖尿病IIII型糖尿病型糖尿病:

饮食控制或口服降血糖药无效者。

饮食控制或口服降血糖药无效者。

发生各种急性或严重并发症的糖尿病发生各种急性或严重并发症的糖尿病合并重度感染、消耗性疾病、妊娠、分娩创伤合并重度感染、消耗性疾病、妊娠、分娩创伤等的各型糖尿病。

等的各型糖尿病。

【临床应用临床应用】1.1.糖尿病糖尿病2.其他：

其他：

高钾血症高钾血症极化液治疗早期心梗、细胞内低极化液治疗早期心梗、细胞内低K+者：

者：

防治心梗、心肌缺血等的心律防治心梗、心肌缺血等的心律失常失常表表28-1P385【制剂制剂】注射部位注射部位选择选择脂肪脂肪组织较多的注射部位。

组织较多的注射部位。

臀后部臀后部大腿外上方大腿外上方腹部（离脐腹部（离脐11厘米之外）厘米之外）臂部臂部无针注射器无针注射器无针注射器无针注射器是一种通过压力注是一种通过压力注是一种通过压力注是一种通过压力注射的设备，它的原理是通过高射的设备，它的原理是通过高射的设备，它的原理是通过高射的设备，它的原理是通过高压使液体药品通过一个极细的压使液体药品通过一个极细的压使液体药品通过一个极细的压使液体药品通过一个极细的孔后，产生一个液体柱，穿透孔后，产生一个液体柱，穿透孔后，产生一个液体柱，穿透孔后，产生一个液体柱，穿透皮肤喷射到皮下。

它的优点是皮肤喷射到皮下。

它的优点是皮肤喷射到皮下。

它的优点是皮肤喷射到皮下。

它的优点是消除了被注射者对针头的恐惧，消除了被注射者对针头的恐惧，消除了被注射者对针头的恐惧，消除了被注射者对针头的恐惧，消除了疼痛。

无针注射技术在消除了疼痛。

无针注射技术在消除了疼痛。

无针注射技术在消除了疼痛。

无针注射技术在欧美国家百年前就已诞生，但欧美国家百年前就已诞生，但欧美国家百年前就已诞生，但欧美国家百年前就已诞生，但没有被大量应用，现在它的体没有被大量应用，现在它的体没有被大量应用，现在它的体没有被大量应用，现在它的体积制造的很小，而且注射效果积制造的很小，而且注射效果积制造的很小，而且注射效果积制造的很小，而且注射效果也大大提高。

也大大提高。

也大大提高。

也大大提高。

胰岛素应用的注意事项胰岛素应用的注意事项餐前餐前2030分钟注射分钟注射注射后注射后30分钟必须分钟必须进食进食经常经常更换更换注射部位注射部位注射剂量要注射剂量要准确准确养成养成监测监测血糖的好习惯血糖的好习惯1.1.低血糖反应低血糖反应低血糖反应低血糖反应最重要和最常见最重要和最常见最重要和最常见最重要和最常见的不良反应的不良反应.胰岛素胰岛素-过量、未按时进餐或运动过多所致。

过量、未按时进餐或运动过多所致。

-血糖血糖3.5mmol/L3.5mmol/L，饥饿、出汗、心悸、头痛，饥饿、出汗、心悸、头痛，情绪不稳情绪不稳-及早发现，严重者立即注射及早发现，严重者立即注射50%50%葡萄糖葡萄糖-鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症鉴别低血糖昏迷、酮症酸中毒昏迷及非酮症性糖尿病昏迷性糖尿病昏迷【不良反应不良反应】2.2.2.2.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应：

异源蛋白和制剂不纯所致异源蛋白和制剂不纯所致异源蛋白和制剂不纯所致异源蛋白和制剂不纯所致3.3.3.3.胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗定义定义定义定义分类分类分类分类急性型急性型急性型急性型慢性型慢性型慢性型慢性型胰岛素抵抗（又称耐受性）急性抵抗性（急性抵抗性（acuteresistanceacuteresistance）：

）：

常由于机体处于应激状态所致。

-血中抗胰岛素物质。

-pH胰岛素和胰岛素受体亲和力。

-酮症酸中毒妨碍葡萄糖的摄取和利用，胰岛素作用锐减，需短时间增加胰岛素剂量数百甚至数千单位。

-治疗：

消除诱因并在短时间内增加Ins用量慢性抵抗性（慢性抵抗性（慢性抵抗性（慢性抵抗性（chronicresistancechronicresistancechronicresistancechronicresistance）：

）：

）：

）：

临床上常指每日需用临床上常指每日需用Ins200UIns200U以上，且无并发症者以上，且无并发症者-受体前异常（抗体产生）：

体内产生了抗受体前异常（抗体产生）：

体内产生了抗InsIns抗抗体，其与体，其与InsIns结合后，妨碍结合后，妨碍InsIns向靶位转运。

向靶位转运。

可用免疫抑制剂或改用人胰岛素可用免疫抑制剂或改用人胰岛素-受体数目减少：

高受体数目减少：

高InsIns血症、老年，肥胖，肢血症、老年，肥胖，肢端肥大症及尿毒症时，靶细胞上的端肥大症及尿毒症时，靶细胞上的InsIns受体数受体数目减少；酸中毒时受体与目减少；酸中毒时受体与InsIns亲和力下降。

亲和力下降。

-受体后失常：

靶细胞膜上葡萄糖转运系统以及受体后失常：

靶细胞膜上葡萄糖转运系统以及某些酶系统失常。

某些酶系统失常。

-可换用其它动物可换用其它动物InsIns或改用高纯度或改用高纯度InsIns，并适当，并适当调整剂量。

调整剂量。

4.4.其他其他脂肪萎缩第二节第二节口服降糖药口服降糖药糖尿病口服药物治疗的种类糖尿病口服药物治疗的种类增加胰岛素分泌量和速度：

增加胰岛素分泌量和速度：

磺脲类、非磺脲类磺脲类、非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂减少肝糖产生：

减少肝糖产生：

双胍类双胍类改变营养物质在消化道的吸收：

改变营养物质在消化道的吸收：

糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂增加胰岛素敏感性：

增加胰岛素敏感性：

噻唑烷二酮类、双胍类、噻唑烷二酮类、双胍类、微量元素微量元素减少胰岛素的降解：

减少胰岛素的降解：

胰岛素降解抑制剂胰岛素降解抑制剂口服降糖药物磺脲类磺脲类双胍类双胍类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂其他：

微量元素、胰岛素降解抑制剂、胰岛素其他：

微量元素、胰岛素降解抑制剂、胰岛素分泌强化药、脂质代谢调节药、减肥药、升糖分泌强化药、脂质代谢调节药、减肥药、升糖激素拮抗药、中草药等激素拮抗药、中草药等各类口服降糖药的作用部位诺诺和和龙龙（瑞瑞格格列列奈奈）磺脲类磺脲类胰腺胰腺胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损葡萄糖葡萄糖葡葡萄萄糖糖苷苷酶酶抑抑制制剂剂肠肠道道高血糖高血糖HGPHGP肝脏肝脏葡萄糖摄取葡萄糖摄取肌肉肌肉二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂二甲双胍二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂理想降糖药促进胰岛素的分泌，而不增加促进胰岛素的分泌，而不增加BB细胞胰岛素的细胞胰岛素的合成（主要机制）。

合成（主要机制）。

长期治疗有改善周围组织胰岛素敏感性、增加长期治疗有改善周围组织胰岛素敏感性、增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合。

胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合。

增加肌肉细胞内葡萄糖的运转和糖原合成酶的增加肌肉细胞内葡萄糖的运转和糖原合成酶的活性，减少肝糖产生。

活性，减少肝糖产生。

一、促胰岛素分泌剂一、促胰岛素分泌剂

（一）磺酰脲类

（一）磺酰脲类

（一）磺酰脲类

（一）磺酰脲类1942194219421942年年年年JanbonJanbonJanbonJanbon及同事注意到某些磺胺药可使实及同事注意到某些磺胺药可使实及同事注意到某些磺胺药可使实及同事注意到某些磺胺药可使实验动物产生低血糖。

这些观察很快展开，验动物产生低血糖。

这些观察很快展开，验动物产生低血