神经系统疾病的辅助诊断方法.ppt

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第四章第四章神经系统疾病的神经系统疾病的辅助诊断方法辅助诊断方法（TheSpecialTechniquesfor（TheSpecialTechniquesforNeurologicDiagnosis）NeurologicDiagnosis）第一节第一节脑脊液检查脑脊液检查（Cerebrospinalfguid,CSF）脑脊液（脑脊液（CerebrospinalCerebrospinalfguidfguid，CSFCSF）是无色透明的液体，主要由）是无色透明的液体，主要由侧脑室脉络丛分泌，存在于脑室及侧脑室脉络丛分泌，存在于脑室及蛛网膜下腔内，经室间孔（蛛网膜下腔内，经室间孔（MonroMonro孔）进入第三脑室、中脑导水管、孔）进入第三脑室、中脑导水管、第四脑室。

最后经第四脑室的中间第四脑室。

最后经第四脑室的中间孔（孔（LuschkaLuschka）和两个侧孔）和两个侧孔（MagendieMagendie孔），流到脑和脊髓表孔），流到脑和脊髓表面的蛛网膜下腔和脑池。

面的蛛网膜下腔和脑池。

大部分的CSF经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收至上矢状窦（superiorlongitudinalsinuses），小部分经脊神经根间隙吸收。

成人成人CSFCSF总量为总量为110200ml110200ml，平均，平均130ml130ml，生，生成成速度为速度为0.35ml/min0.35ml/min，每，每天约生成天约生成500ml500ml。

CSFCSF每天可更新每天可更新3434次。

次。

在急性在急性/慢性炎症、脑水肿和脉络慢性炎症、脑水肿和脉络丛乳头瘤时，丛乳头瘤时，CSFCSF分泌分泌明显增多明显增多，达，达到到50006000ml/d50006000ml/d。

正常情况下，血脑屏障正常情况下，血脑屏障（blood-drainbarrierblood-drainbarrier，BBBBBB）使）使血液中的各种化学成分选择性地进血液中的各种化学成分选择性地进入入CSFCSF中。

若中。

若BBBBBB破坏，其通透性破坏，其通透性增高，可使增高，可使CSFCSF成分发生改变。

成分发生改变。

脑毛细血管超微结构模式图脑毛细血管超微结构模式图内皮细胞是构成血脑屏障的主要结构内皮细胞是构成血脑屏障的主要结构11、中枢、中枢系统炎性病变（脑膜炎或系统炎性病变（脑膜炎或脑炎脑炎）22、脱髓鞘疾病、脱髓鞘疾病33、蛛网膜下腔出血、蛛网膜下腔出血44、脑膜癌病、脑膜癌病55、中枢系统血管炎、中枢系统血管炎

（一）腰椎穿刺

（一）腰椎穿刺适应证适应证66、颅内转移瘤、颅内转移瘤77、脊髓病变；、脊髓病变；88、多发性神经根病变；99、脊髓造影和鞘内药物治疗等。

特别是怀疑蛛网膜下腔出血而头颅特别是怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CTCT尚不能证实时；诊断及鉴别诊断脊髓病尚不能证实时；诊断及鉴别诊断脊髓病变和多发性神经根病变变和多发性神经根病变;脊髓造影和鞘脊髓造影和鞘内药物治疗等。

内药物治疗等。

11、颅内压升高并有明显的视乳头水、颅内压升高并有明显的视乳头水肿者；肿者；22、怀疑后颅窝肿瘤者；、怀疑后颅窝肿瘤者；33、穿刺部位有化脓性感染或脊椎结、穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核者；核者；22、禁忌证、禁忌证44、脊髓压迫症：

脊髓机能即将丧失的临界状态者；55、血液系统疾病出血倾向者；66、使用肝素等药物有出血倾向者；77、血小板50000/mm3者。

腰穿后腰穿后低颅压头痛低颅压头痛。

持续。

持续2828天，头痛以额、枕部为著，可天，头痛以额、枕部为著，可伴颈部和后背痛，咳嗽、喷嚏伴颈部和后背痛，咳嗽、喷嚏或站立时症状加重，严重者可或站立时症状加重，严重者可有恶心、呕吐和耳鸣。

平卧位有恶心、呕吐和耳鸣。

平卧位使头痛减轻，应大量饮水，必使头痛减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水。

要时静脉输入生理盐水。

33、并发症、并发症（二二）常规检查常规检查11、压力、压力

（1）

（1）常规压力测定常规压力测定:

通常用测压管通常用测压管进行检查。

侧卧位的正常压力为进行检查。

侧卧位的正常压力为8018OmmH8018OmmH22OO，2OOmmH2OOmmH22OO提示颅提示颅闪压增高闪压增高（极度肥胖者压力极度肥胖者压力220mmH220mmH22OO为增高为增高）。

CSFCSF压力测定压力测定应包括初压应包括初压（取取CSFCSF之前之前）和终压和终压（取取CSFCSF之后之后）。

22、压颈试验（、压颈试验（QueckenstedtQueckenstedttesttest）压颈试验有指压法和压力计法。

（1）压腹试验：

压颈试验前先作该试验。

当穿刺针头确实在椎管内时，用手掌深压腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降。

（2）指压法：

用手指压迫颈静脉后迅速放松，观察其压力的变化。

（3）压力计法：

将血压计气带轻缚）压力计法：

将血压计气带轻缚于病人颈部，测定初压后，迅速充气于病人颈部，测定初压后，迅速充气至至20mmHg、40mmHg和和60mmHg，记录记录CSF压力变化直至压力不再上升压力变化直至压力不再上升为止，然后迅速放气，记录为止，然后迅速放气，记录CSF压力压力至不再下降为止。

正常情况下，压颈至不再下降为止。

正常情况下，压颈后后CSF压力迅速上升压力迅速上升100200mmH2O以上，解除压颈后，压力迅速下降至以上，解除压颈后，压力迅速下降至初压水平。

初压水平。

（4）压颈试验阳性：

如在穿刺部位以上的椎管完全梗阻时，压颈时压力不上升，剖分梗阻则上升、下降缓慢。

如压迫一侧颈静脉，CBF压力不上升，但压迫对侧上升正常，常提示该梗阻侧的横窦闭塞。

（5）禁忌：

怀疑后颅窝肿瘤或颅内压升高者，禁行压颈试验，以免发生脑疝。

（3）（3）临床意义：

临床意义：

压力高见压力高见于脑水肿、颅内占位于脑水肿、颅内占位性病变、感染、急性脑卒中、性病变、感染、急性脑卒中、静脉窦血栓形成、良性颅内压静脉窦血栓形成、良性颅内压增高，以及心衰、肺功能不全增高，以及心衰、肺功能不全及肝昏迷等。

及肝昏迷等。

压力低压力低见于低颅压、脱水、脊见于低颅压、脱水、脊髓蛛网膜下腔梗阻、髓蛛网膜下腔梗阻、CSFCSF漏等。

漏等。

22、性状、性状（11）正常正常是无色透明是无色透明液体液体。

（22）血性）血性或粉红色，可用三管试验法或粉红色，可用三管试验法鉴别，三管连续接取鉴别，三管连续接取CSFCSF，前后各管前后各管为均匀一致的血色为新鲜出血，见于为均匀一致的血色为新鲜出血，见于蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血;前后各管的颜色依前后各管的颜色依次变淡可为穿刺损伤出血。

次变淡可为穿刺损伤出血。

血性血性CSFCSF离心后颜色变为无色，可为新鲜出血离心后颜色变为无色，可为新鲜出血或副损伤或副损伤;液体黄色提示陈旧性出血液体黄色提示陈旧性出血。

CSFCSF云雾状，由于细菌感染引起细云雾状，由于细菌感染引起细胞数增多所致，见于各种化脓性脑胞数增多所致，见于各种化脓性脑膜炎膜炎米汤样米汤样/放置后纤维蛋白膜形成，放置后纤维蛋白膜形成，见于结核性脑膜炎，此现象称为蛛见于结核性脑膜炎，此现象称为蛛网膜样凝固网膜样凝固。

CSFCSF呈黄色，离体后不久自动凝固呈黄色，离体后不久自动凝固如胺样，称为如胺样，称为弗洛因综合征弗洛因综合征,是是CSFCSF蛋白质过多所致，常见椎管梗阻。

蛋白质过多所致，常见椎管梗阻。

33、细胞数、细胞数正常正常CSFCSF白细胞数白细胞数0505个个/mm/mm33，多为单个核细胞。

白细胞增多，多为单个核细胞。

白细胞增多见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变，见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变，涂片涂片检查如发现致病的细菌、真菌及检查如发现致病的细菌、真菌及脱落的瘤细胞等，有助于诊断脱落的瘤细胞等，有助于诊断。

44、PandyPandy试验试验:

CSF:

CSF定性试验。

利周定性试验。

利周CSFCSF中球蛋白能与饱和石炭酸结合形中球蛋白能与饱和石炭酸结合形成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量成不溶性蛋白盐的原理，球蛋白含量越高反应越明显，通常作为蛋白定性越高反应越明显，通常作为蛋白定性的参考试验，可出现假阳性反应。

的参考试验，可出现假阳性反应。

（三三）生化检查生化检查11、蛋白质、蛋白质正常人蛋白质含量为正常人蛋白质含量为0.150.45/L（l5-45mg/dl）0.150.45/L（l5-45mg/dl），脑池液脑池液为为0.10.25g/L（l025mg/dl）0.10.25g/L（l025mg/dl），脑室，脑室液为液为0.050.15g/L（5-15mg/dl）0.050.15g/L（5-15mg/dl）。

蛋白质蛋白质增高增高见于中枢神经系统感染、见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、格脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症、格林林-巴利综合征、听神经瘤、糖尿病巴利综合征、听神经瘤、糖尿病性神经根神经病、粘液性水肿和全性神经根神经病、粘液性水肿和全身性感染身性感染等。

等。

蛋白质降低蛋白质降低（0.15g/L）（0.15g/L）见于腰穿或硬膜损伤见于腰穿或硬膜损伤引起引起CSFCSF丢失、身体极度虚弱和丢失、身体极度虚弱和营养不良者。

营养不良者。

22、糖、糖CSFCSF糖含量取决干血糖糖含量取决干血糖水平。

水平。

正常值正常值：

2.54.4mmol/L（5075mg/dl）2.54.4mmol/L（5075mg/dl），为血，为血糖的糖的50%70%50%70%。

异常值异常值：

CSFCSF糖糖2.25mmol/L（45mg/dl）200%200%。

4各波的起源：

各波的起源：

I波起于听神经；波起于听神经；波耳波耳蜗核，部分为听神经颅内段；蜗核，部分为听神经颅内段；波上橄榄波上橄榄核；核；波外侧丘系及其核团（脑桥中、上波外侧丘系及其核团（脑桥中、上部分）；部分）；波下丘的中央核团区。

波下丘的中央核团区。

5临床应用临床应用

（1）客观评价听觉检查不合作者；）客观评价听觉检查不合作者；

（2）判断婴幼儿和癔病患者有无听）判断婴幼儿和癔病患者有无听觉功能障碍；觉功能障碍；（33）辅助诊断多发性硬化；）辅助诊断多发性硬化；（44）动态观察脑干血管病时脑干受累）动态观察脑干血管病时脑干受累的情况，帮助判断疗效和预后；的情况，帮助判断疗效和预后；（55）术中监护桥脑小脑角肿瘤手术；）术中监护桥脑小脑角肿瘤手术；（66）监测耳毒性药物对听力的影响；）监测耳毒性药物对听力的影响；（77）判断意识障碍病人的转归；）判断意识障碍病人的转归；（88）诊断脑死亡）诊断脑死亡。

44、运动诱发电位、运动诱发电位（motorevoked（motorevokedpotential,MEP）potential,MEP）指通过经颅磁刺激大脑皮层运动细指通过经颅磁刺激大脑皮层运动细胞、脊髓及周围神经运动通路，在胞、脊髓及周围神经运动通路，在相应的肌肉上记录的复合肌肉动作相应的肌肉上记录的复合肌肉动作电位，该方法能客观测定运动中枢电位，该方法能客观测定运动中枢通路的传导时间。

通路的传导时间。

上肢磁刺激的部位是大脑皮层相应上肢磁刺激的部位是大脑皮层相应运动区、运动区、C7C7棘突和棘突和ErbErb点等，记录部点等，记录部位是上肢肌肉；下肢刺激部位为大位是上肢肌肉；下肢刺激部位为大脑皮层运动区、胸脑皮层运动区、胸1212和和LlLl及腘窝等，及腘窝等，记录部位多为短屈肌和胫前肌等。

记录部位多为短屈肌和胫前肌等。

主要检测主要检测MEPMEP的指标为各段潜伏期和的指标为各段潜伏期和中枢运动传导时间（中枢运动传导时间（CMCTCMCT）。

临床）。

临床应用于诊断运动神经通路病变。

应用于诊断运动神经通路病变。

（五）事件相关电位（五）事件相关电位（event-event-relatedpotentialsrelatedpotentials，ERPERP）是人对外界或环境刺激的心理反应，也称内源性事件相关电位，为长潜伏期电位（潜伏期在100