神经系统变性疾病(2学时).ppt

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神经系统变性疾病神经系统变性疾病南方医科大学南方医科大学南方医院神经内科南方医院神经内科彭郁彭郁NeurologicalDegenerativeDiseases2第一节第一节概述概述第二节第二节运动神经元病运动神经元病第三节第三节阿尔茨海默病阿尔茨海默病第四节第四节痴呆的鉴别诊断痴呆的鉴别诊断第一节概述4斯蒂芬斯蒂芬霍金霍金（1942-）1963年年肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症6月月21日日世界渐冻人日世界渐冻人日5罗纳德罗纳德里根（里根（1911-2004）1994年患年患阿尔兹海默症阿尔兹海默症（老年性痴呆）（老年性痴呆）9月月21日日世界老年痴呆日世界老年痴呆日遗传性和内源性原因造成的神经元变性和继发性脱髓鞘变化的一组慢性、多变性的进展性疾病。

概念概念遗传因素遗传因素未确定的未确定的内源性因素内源性因素神经元变性神经元变性继发脱髓鞘继发脱髓鞘自主神经自主神经系统病变系统病变认知障碍认知障碍运动神经运动神经功能障碍功能障碍7临床特点临床特点起病隐袭选择性损害一定解剖部位的一个或几个系统的神经元，病灶往往对称临床症状常缓慢进行性发展临床表现多样化，常有重叠实验室检查变化较少、无特异性影像学检查可以正常或仅有脑萎缩性变化基本病理改变基本病理改变中枢神经系统内某个或某些特定部位的神经细胞萎缩或消失胶质细胞反应无炎性细胞分类分类（根据病理损害范围及临床特征）1.大脑皮层变性：

阿尔茨海默病、额颞叶痴呆等2.基底节变性：

帕金森病、亨廷顿病、进行性核上性麻痹、纹状体-黑质变性等3.脑干小脑变性：

各种小脑性共济失调、脊髓小脑变性、橄榄-脑桥-小脑变性等4.脊髓变性：

进行性痉挛性截瘫、进行性后索变性、弗里德里希共济失调等5.运动系统变性：

各型运动神经元疾病6.自主神经系统变性：

Shy-Drager综合征、Riley-Day综合征等第二节运动神经元病1.概念MotorNeuronDisease（MND）一组选择性损害脊髓前角细胞、脑干运动神经元、大脑皮质锥体细胞和锥体束的慢性进行性疾病，临床表现为上下运动神经元损害的不同组合。

锥体细胞锥体细胞锥体束（皮质脑干束锥体束（皮质脑干束&皮质脊髓束）皮质脊髓束）脑干运动神经核团脑干运动神经核团脊髓前角脊髓前角2.病因和发病机制分子遗传机制510%ALS为家族性，90%以上为散发性已发现的致病基因主要有SOD1、TARDBP、FUS氧化应激机制兴奋性氨基酸介导的神经毒性机制其他（中毒、感染、免疫介导等）3.病理大体标本无特异性皮层大锥体细胞、脑干和脊髓前角运动细胞数目减少和变性，胶质细胞增生锥体束变性和脱髓鞘肌肉活检示失神经改变（大小不等的肌纤维聚集在一起，呈群组萎缩）4.临床表现上、下运动神经元受损症状与体征并存肌无力、肌萎缩与锥体束征的不同组合感觉、眼外肌、括约肌功能不受影响上、下运动神经元损害症状与体征症状症状体征体征上锥体束皮质核束吞咽困难、构音障碍假性球麻痹、下颌反射（+）皮质脊髓束四肢无力肌张力增高、腱反射增强、掌颌反射（+）、Hoffman征（+）、Babinski征（+）、髌阵挛、踝阵挛（+）下脑干核团疑核吞咽困难、构音障碍真性球麻痹副神经核转头、屈颈无力胸锁乳突肌、斜方肌萎缩舌下神经核伸舌无力舌肌萎缩、束颤脊髓前角颈髓上肢无力、肌肉萎缩肌肉萎缩、束颤（肉跳）、肌张力降低、腱反射减弱胸髓呼吸费力、困难腰髓下肢无力、肌肉萎缩5.临床分型根据上/下、球部/四肢的不同组合肌萎缩侧索硬化（amyotrophiclateralsclerosis,ALS）锥体束+脑干核团/脊髓前角（上、下均受累）脊肌萎缩症（spinalmuscularatrophy,SMA）脊髓前角/脑干核团（仅下运动神经元受累）原发性侧索硬化（primarylateralsclerosis,PLS）皮质脊髓束/皮质核束（仅上运动神经元受累）进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP）脑干核团/皮质核束（仅球部，上、下均可受累）5.1肌萎缩侧索硬化发病率低，年均发病率0.22.4/10万起病年龄通常在3060岁男性多见，男女比例1.42.5:

1通常以单个肢体无力起病，逐渐出现肌萎缩，远端为著，尤其是手部小肌群，无力及萎缩逐渐进展至其余肢体，可伴有肌肉束颤（肉跳）延髓麻痹通常晚期出现，但也可以一开始就以延髓麻痹起病无感觉症状，智力、眼外肌、括约肌功能不受影响第一骨间肌萎缩第一骨间肌萎缩小鱼际肌萎缩舌肌萎缩6.辅助检查肌电图急性与慢性失神经表现共存神经传导速度（NCV）无异常MRI极少数可能出现受累脊髓和脑干萎缩，排除诊断肌肉活检失神经性萎缩，排除诊断ALS肌电图表现

（一）纤颤电位正锐波静息状态：

可见纤颤电位静息状态：

可见纤颤电位&正锐波，此为急性失神正锐波，此为急性失神经表现，但亦可见于肌源性损害疾病经表现，但亦可见于肌源性损害疾病ALS肌电图表现

（二）巨大运动单位电位小力收缩：

运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相小力收缩：

运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，此为慢性失神经表现；肌源性损害与之相反表现波增加，此为慢性失神经表现；肌源性损害与之相反表现为时限缩短、波幅降低、多相波增加。

为时限缩短、波幅降低、多相波增加。

ALS肌电图表现（三）干扰相正常单纯相神经源性损害病理干扰相肌源性损害大力收缩：

募集电位为单纯相（波幅高、频率低），大力收缩：

募集电位为单纯相（波幅高、频率低），此为慢性失神经表现；而肌源性损害募集电位为病理干扰此为慢性失神经表现；而肌源性损害募集电位为病理干扰相（波幅低、频率高）。

相（波幅低、频率高）。

7.诊断（ElEscorial标准）诊断标准1）临床、肌电图或病理学检查有下运动神经元损害的证据2）临床检查有上运动神经元损害的证据3）症状或体征在一个部位内进行性扩张或扩张到其他部位排除标准1）有能解释上/下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据2）有能解释体征和电生理特点的其他疾病的影像学依据延髓、颈膨大、胸髓、腰膨大作为四个节段，如有延髓、颈膨大、胸髓、腰膨大作为四个节段，如有3/4受累则确诊运动受累则确诊运动神经元病，神经元病，2/4为拟诊，为拟诊，1/4为疑诊。

为疑诊。

8.鉴别诊断颈椎病（脊神经根型）肌萎缩多局限于上肢，伴感觉障碍胸锁乳突肌肌电图基本正常多灶性运动神经病（MMN）肯尼迪病脊髓空洞症9.治疗目前尚无有效治疗对症支持治疗气管切开，预防肺部感染间断呼吸机辅助呼吸胃造瘘药物治疗力鲁唑/力如太（riluzole）,50mg2/日口服可推迟呼吸功能障碍出现的时间，平均生存期延长数月10.预后预后极差，世界五大绝症之一患者最终多死于呼吸肌麻痹&并发呼吸道感染ALS患者生存期数月10余年,一般25年，平均3.5年SMA相对最好，PBP最差第三节阿尔茨海默病痴呆（Dementia）的概念一组以获得性、持续性的认知功能障碍为核心症状的临床综合征。

特点特点：

1.后天获得性2.症状持续进展，足以引起职业或社会功能损害3.受损害的是意识内容而非意识水平，排除嗜睡、谵妄、昏睡、昏迷、木僵等4.除认知功能障碍外，还包括其他高级脑功能障碍，如人格障碍、精神行为异常等5.病因多样1.概述Alzheimersdisease（AD），亦称老年性痴呆（SenileDementia）神经系统变性病所致的痴呆综合征临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神异常和人格障碍发病率随年龄增高而增高病程可长达数年至数十年2.流行病学3.病因和发病机制病因不明，多种假说遗传遗传FAD（familialAlzheimerdisease）为常染色体显性遗传淀粉样蛋白前体（APP）、早老素-1（PS1）、早老素-2（PS2）、载脂蛋白E（ApoE）等基因突变与AD有关AD一级亲属发病风险高,女性亲属更高一级亲属患有Down综合征环境环境文化程度低吸烟、饮酒脑外伤重金属接触史等长期用雌激素非甾体抗炎药可能有保护作用4.病理1.大体病理：

弥漫性脑萎缩，脑回变窄、脑沟变宽，尤以颞、顶、前额叶为著，脑室异常扩大。

2.三大特征病理表现：

老年斑，神经元纤维缠结，广泛的神经元细胞缺失3.其他病理改变：

海马锥体细胞颗粒空泡变性，轴索、突触异常断裂，血管淀粉样变等4.1大体病理4.2老年斑（senileplaques，SP）-淀粉样蛋白等细胞外沉积物残存神经元轴突组成的50200m球形结构，形似菊花4.3神经元纤维缠结（neurofibrillarytangles,NFTs）过磷酸化tau蛋白和泛素的细胞内沉积物，存在于神经元胞浆中。

5.临床表现隐匿起病，缓慢进展，逐渐加重三个症状群：

日常生活能力丧失，行为症状和认知能力损害生活能力下降导致病人需要专人护理，确诊后一般还能生存510年AD的三大症候群日常生活（日常生活（ADL）行为（行为（Behaviour）认知（认知（Cognition）认知障碍（Cognition）记忆障碍近记忆力，个人经历记忆，生活中重大事件定向障碍（时间、地点）语言障碍视空间能力受损计算能力下降判断和解决问题能力下降精神及行为异常（Behaviour）情感/心境恶劣：

抑郁、焦虑、欣快、易激惹、情感易变淡漠/退缩：

兴趣减少主动性差，因长久保持一种想法以决定其行为，使意志能力丧失言语增多，反复提问，重复收敛游荡、尾随、日夜倒错幻觉/妄想：

多疑、被窃、嫉妒、被害、不忠激越/攻击：

拒绝帮助，甚至出现以往从未有过的暴力行为失抑制日常生活能力下降（ADL）基本生活能力穿衣吃饭，吃药大小便，个人卫生，洗澡应用工具能力打电话，购物，管理钱财，烹调，整理家务，洗衣，吃药，坐车。

6.辅助检查影像学脑萎缩、脑室扩大海马区血流和代谢降低脑电图早期波幅降低、节律减慢晚期弥漫性慢波，普通波的背景上重叠着波神经心理学检查MMSE、ADAS-cog、HDS、CDR、GDS脑脊液检查基因检查7.诊断标准（DSM-IV标准标准）进展性多个认知功能缺损，包括以下两项记忆障碍，包括学习新知识和回忆旧知识均有障碍一个或数个下列功能障碍，如失语、失用、失认以及执行功能障碍以上认知功能障碍导致患者社会活动和职业能力明显减退，不能胜任以往工作认知功能丧失为逐渐起病，并缓慢持续进展认知缺陷，排除其他原因（中枢神经系统及系统性）无意识障碍（谵妄），并不能由其他精神疾病解释美国精神病学会精神障碍诊断美国精神病学会精神障碍诊断&统计手册统计手册7.诊断标准（诊断标准（NINCDS-ADRAD标准）标准）临床检查和认知量表检查确定有痴呆2个或2个以上认知功能缺损，且进行性恶化无意识障碍4090岁起病，多见于65岁以后排除其他引起进行性记忆和认知功能损害的系统性疾病和脑部疾病美国神经病学美国神经病学语言障碍语言障碍&卒中卒中-老年性痴呆和相关疾病学会老年性痴呆和相关疾病学会8.治疗非药物治疗支持治疗生活护理药物治疗改善认知功能胆碱能制剂：

安理申NMDA受体拮抗剂：

美金刚脑代谢保护剂控制精神症状9.预后早期诊断可使患者从容地计划从工作岗位退休，安排理财，与医生和家人讨论未来医疗问题。

晚期患者需要照看，防止鲁莽行为自伤或伤及家人。

病程通常持续510年，常死于营养不良、肺部感染和褥疮并发症。

第四节痴呆的鉴别诊断血管性痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆额颞叶痴呆路易体痴呆路易体痴呆正常颅压性脑积水正常颅压性脑积水1.血管性痴呆血管性痴呆（VascularDementia，VD）是指各种脑血管病引起的获得性认知功能障碍综合征有卒中史，急性起病，波动性病程，阶梯式恶化，智能损害呈斑片状缺损局灶性体征影像学检查示多发性梗死灶，脑白质疏松VD与AD的鉴别要点血管性痴呆VD阿尔茨海默病AD性别男性多见女性多见病程波动性进展持续进展自觉症状常见，头痛、肢体麻木等少认知功能斑片状损害，人格相对保留全面性痴呆，人格崩溃伴随症状局灶性神经系统症状体征精神行为异常CT/MRI脑梗死或出血灶脑萎缩SPECT局限性、非对称性血流低下颞顶叶对称性血流低下