科室高质量管理系统台账总.docx
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科室高质量管理系统台账总
******医院
科室质量管理台账
科室:
时间:
年度
****医院
科室质量管理台账目录
一、医疗质量控制活动登记本:
二、急危重症抢救记录本:
三、危重疑难病例讨论记录本:
四、死亡病例讨论记录本:
五、术前讨论记录本:
六、科务会记录本
七、业务学习、培训记录本:
八、危急值接获登记本:
九、业务查房反馈登记本:
十、医疗差错登记本:
****医院
医疗质量控制登记本
科室医疗质量控制小组成员
组长:
质控医师:
成员:
科室质控小组职责
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量控制小组,并设有专职质控医师;科主任是科室质量控制第一责任人;
2、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责;
3、在医务处的指导下,负责本科室医疗质量控制检查工作,抓好科内诊疗质量、核心制度的落实及医疗文件书写质量;
4、做好科室的质量自测自评,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,自我查找医疗隐患,自评工作优劣。
科室质控小组工作制度
1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控;
2、质控小组的活动应至少每个月一次,对应本月质控重点内容认真分析评判本科室质量动态,总结归纳,对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控活动记录;
3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量和安全意识;
4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,提出整改措施并实施。
()月份科室医疗质量控制活动记录
检查时间
记录人
主持人
参加
人员
重点
自查
内容
1、医疗文书书写;2、值班、交接班;3、三级医师查房;
4、危重、疑难、死亡、术前病例讨论;
5、危重患者抢救;6、临床输血管理;
存在
问题
改进
措施
效果评价
质控医师
科主任
****医院
急危重症抢救记录本
危重患者抢救制度
一、对危重患者的抢救,必须统一指挥,明确分工,密切配合,严密观察,详细记录。
结束后要认真总结经验。
二、凡昏迷、休克、大出血、中毒、严重脱水、高热.惊厥、窒息、严重创伤、严重内脏(脑、心、肺、肝、脾、肾等)损伤、衰竭等,均属抢救范围。
三、科内抢救由科主任、高级职称医师或主治医师组织实施;门、急诊抢救由门诊或急诊科主任组织实施。
遇有重大抢救,由医务处组织实施,院领导亲临现场指导。
四、门、急诊病员抢救,执行首诊医师、首诊科室负责制。
就近的医师均有责任参与急救。
需入院救治、诊断不明者由首诊科室收容或机关指令性收容。
五、在医师未到达之前,护士可酌情先予急救(如止血、给氧、人工呼吸、气管插管、心电监护、吸痰、洗胃、输液等),抢救中的口头医嘱,护士必须复述一遍,并得到认可,方能执行。
六、抢救中要随时做好与病员亲属的沟通和告知工作,并签署必要的知情同意书。
家属拒绝主要检查、主要抢救措施,要告知、签字。
七、及时书写抢救记录。
因抢救而未能及时记录的,抢救结束后6小时内如实补记,并加注明。
八、各科室应根据情况准备必要的急救用品,指定专人管理,定期检查。
抢救药品要及时补充、按期更换,急救器材性能良好,保证可以随时使用。
危重患者抢救记录表
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断
抢救开始
时间
抢救结束
时间
抢救结果
参加抢救人员
姓名
职称
病情变化情况:
抢救经过:
记录人:
年月日时分
****医院
危重疑难病例讨论记录本
危重疑难病例讨论制度
一、危重病员和入院三天不能明确诊断者,治疗组应及时组织讨论;入院一周不能明确诊断者,科室应及时组织讨论。
二、入院后一周以上仍不能明确诊断,病情危重、治疗或手术难度大且复杂、涉及二个以上专科者,科室报医务处后组织全院讨论。
三、科室内讨论会由主管医师提出,科室主任或带组医师同意并主持,科室全体医师及有关护士参加,必要时可邀请有关科室派人参加。
四、讨论时,由主管医师报告病情,主治医师提出需要讨论和解决的问题,与会者在仔细检查病员的基础上,要充分发表意见。
主持者要归纳总结与会者意见并提出明确的诊疗方案,主管医师记录并整理,在上级医师审查后记入病程记录。
五、讨论记录内容:
1、时间、地点、主持人、参加人员。
2、经治医师报告病历。
3、讨论目的。
4、讨论意见(每人发言记录)。
5、结论或主持人意见。
6、记录者签名。
疑难(危重)病例讨论
姓名
性别
年龄
科别
住院号
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
讨论目的
1、对本病例的诊断、治疗;2、目前存在的问题,针对存在问题所采取的措施;3、可能出现的意外情况、并发症及预防措施、疗效评估等。
**主管医师汇报病情:
**医师:
**主治医师:
**副主任医师:
**主任医师:
主持人意见小结:
****医院
死亡病例讨论记录本
死亡病例讨论制度
1、凡住院死亡包括入院不足24小时死亡和已经住院但未来得及办好住院手续死亡者,都要组织召开死亡病例讨论会。
2、凡死亡病例,一般应在死后一周内召开,特殊病例24小时内进行。
尸检病例,在得到病理报告后进行,但不迟于二周。
3、讨论会由科主任或带组医师主持,科室全体医护人员参加,必要时请有关科室参加。
主管医师报告病史,与会人员分析讨论,主持者归纳小结。
4、死亡病例讨论程序:
1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录;
2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救经过、可能的死亡原因;
3、讨论内容应包括:
诊断、治疗、护理及抢救经过,死亡原因及工作中的不足和经验教训,是否争取尸检等;
5、讨论会指定专人记录并整理,书写死亡讨论记录,经科主任审查后,归入病案;
6、死亡比例讨论记录如实记录讨论内容并由专人保存备查。
死亡病例讨论
姓名
性别
年龄
科别
住院号
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
讨论目的
1、对死亡原因的判定;2、评价诊断治疗及其他相关行为;3、可总结的经验及应吸取的教训,制定提高和改进措施。
**主管医师汇报病情:
**医师:
**主治医师:
**副主任医师:
**主任医师:
主持人意见小结:
****医院
术前病例讨论记录本
术前病例讨论制度
一、中等以上手术都应进行术前病例讨论。
特别是病情较重,基础病较多,病情复杂,手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。
二、讨论会由科主任或带组医师主持,主管医师首先对检查、诊断及依据、手术适应证、术前准备、手术方案、麻醉方式、家属和病员的意见、术中可能发生的问题及对策、术中用血的选择、术后主要治疗及护理措施等简明扼要地汇报,进行逐一讨论。
主持者小结并确定手术方案,术者及助手人选。
三、讨论会由主管医师记录,按“病案书写基本规范”要求书写术前讨论记录。
四、讨论结果及所确定的诊疗方案应及时告知病员或家属,并签署手术同意书。
术前病例讨论
姓名
性别
年龄
科别
住院号
时间
地点
主持人
记录人
参加人员
(手术医师、麻醉医师、责任护士)
讨论目的
术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外、防范措施及术后观察事项、护理要求等。
**主管医师汇报病情:
**医师:
**主治医师:
**副主任医师:
**主任医师:
主持人意见小结:
签名:
****医院
科务会记录本
科务会管理制度
1、科务会内容:
1、传达贯彻医院、公司以及上级卫生行政部门的各种会议精神;
2、组织本科室人员学习政治理论、有关法律法规、业务知识等;
3、研究科室年度工作要点、阶段工作计划、培训计划等;
4、通报根据规定不需要在科务会上研究的其他行权事项;
5、其他需要科务会讨论、研究、决定的事项;
3、科务会根据需要随时召开,每周最少一次;
4、科务会由科室全体人员参加,科室工作人员如遇特殊情况不能参加,科务会主持人应将会议议题通知未参加人员并征求意见。
5、科务会议题由主持人提出;
6、科务会实行科主任负责制。
在对议题进行充分讨论的基础上,由科主任作出最后决定。
7、参加科务会的人员应当按时出席会议,因故不能出席会议的,须向科主任请假;
8、科室工作人员必须认真执行科务会决定,不得擅自改变。
如在实际执行中遇到问题需要改变原决定的,应当提交科务会重新讨论决定;
9、科务会记录要详实。
会议记录包括:
1)、会议名称;2)、会议时间地点;3)、会议议题;4)、会议主持人;5)、出席与缺席会议人员姓名;6)、会议记录人;7)、会议讨论发言记录,要记录每位与会人员发言及不同意见及争论;8)、会议决议及通过决议的情况。
十、会议记录要归档保存备查。
科务会记录本
时间
地点
主持人
记录人
科务会主要内容
参会人员签名:
科务会记录本
时间
地点
主持人
记录人
科务会主要内容
参会人员签名:
****医院
业务学习培训记录本
业务学习制度
一、临床、医技科室业务学习,两周至少一次,具体时间根据各科室情况进行安排。
二、学习内容以“三基”、诊疗指南、操作规范、新技术、新知识培训及相关法律法规为主。
三、科室做好业务学习、培训记录,个人做好业务学习笔记,医务处定期检查并抽查个人学习笔记。
业务学习、培训记录本
时间
地点
主持人
记录人
学习主要内容
参会人员签名:
业务学习、培训记录本
时间
地点
主持人
记录人
学习主要内容
参会人员签名:
****医院
危急值管理登记本
“危急值”管理制度
一、危急值的定义:
“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时,表明患者可能已处于危险边缘。
此时,如果临床医师能及时得到检查信息,迅速给予有效的干预措施或治疗,可能挽救患者生命;否则就有可能出现严重后果,危及患者安全甚至生命,这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。
二、凡检验科、放射科、超声科、心功能科等科室检查出的结果为“危急值”,应及时复核一次,同时电话报告临床科室,并按要求记录,如两次复查结果相同,且确认仪器设备正常,标本采集、运送无误,方可将报告送到临床科室。
三、临床科室仅医务人员能接有关“危急值”报告的电话,并按要求复述一遍结果后,认真记录报告时间、检查结果、报告者。
四、护士在接获“危急值”电话时,除外,还应立即将检查结果报告主管医师(或当班医师),记录汇报时间、汇报医师姓名。
五、 医师接获“危急值”报告后,应根据该患者的病情,结合“危急值”的报告结果,对该患者的病情做进一步了解,对“危急值”报告进行分析和评估。
对进一步的抢救的治疗措施(如用药、手术、会诊、转诊或转院等)做出决定;并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况,处理时间(记录到时与分);若为住院医师有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况。
危急值报告记录单
患者姓名
性别
年龄
检查项目
危急值情况
报告接获科室
报告
接获人
时间
报告人
签名
注:
登记时间具体到分钟。
危急值接获记录单
患者
姓名
性别
年龄
检查项目
危急值情况
报告
科室
报告人
接获人
签名
接获时间
汇报医
师姓名
汇报时间
注:
登记时间具体到分钟。
****医院
业务查房反馈登记本
****医院
医疗差错、事故讨论登记本
医疗差错、事故登记报告处理制度
一、发生医疗差错、事故时,应立即向医务处口头报告,并将时间、经过、性质、处理意见,整理成书面材料,上报医务处。
二、医疗差错或事故发生后,必须迅速采取积极有效的处理和防范措施。
三、问题发生后先由科内负责组织讨论、处理,必要时医务处可派人协助解决。
四、如形成纠纷,科内指定专门人员接待家属。
五、如需提交医院讨论决定的事项,由科室负责提供材料,所提供的材料必须确切,并附有科室的讨论意见,由医务处组织进行审议,提出处理意见,交院务会讨论决定。
六、相关责任人和所属科室应写出今后整改措施,送医务处备案。
各科室都应建立差错事故登记制度,建立差错事故登记本,对所发生的差错事故应及时讨论,总结教训,做好记录,防止类似情况再次发生。
差错事故讨论登记表
讨论日期:
年月日
当事人姓名
科别
事件发生时间
患者姓名
性别
年龄
临床诊断
主持人
参加人
差错事故发生经过及后果
讨论分析
问题性质及处理意见
防范措施