纤维支气管镜在ICU的应用.ppt

纤维支气管镜在ICU的应用.ppt

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纤维支气管镜在ICU的应用,林国,内镜的发展史,1853年Desormeanx内镜（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx的内镜进行食管检查1897年killian使用食管镜成功的从气道内取出骨性异物，被称为“气管支气管镜之父”1962年池田茂人引进了玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查，开创了纤维支气管镜技术现在：

纤维支气管镜、电子支气管镜、电视硬支气管镜共用,纤维支气管镜的结构,目镜、操作部、弯曲部、尖端部、导光部、连接部、吸引管、弯曲钮附件包括：

冷光源、示教镜、照相机、显示器、录像机、转录器、摄像机、毛刷、活检钳、吸引针等。

光导纤维束支气管镜远端的放大图像,支气管镜示意图,纤支镜构照图,纤维支气管镜是ICU重要的诊治工具,和普通病房的区别对象：

多为气管插管患者目的：

围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面。

内容重点：

ICU内，尤其是气管插管患者的纤维支气管镜操作,纤维支气管镜下的正常气管结构,正常气管的结构：

气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。

全长：

10-13cm分段：

颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15-20mm支气管镜检的定位标志：

气管隆嵴,气管支气管的分段,气管支气管分段图,支气管树图谱,气管支气管的分段,肺段支气管再往下分为细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管,支气管镜下气管支气管的正常的表现,会厌,声门,声门,气管,隆突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,左上叶上部

（1）,左上叶上部

（2）,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,支气管镜下气管支气管常见异常的表现,操作过程中对人体生理的影响极其监护,呼吸力学的影响高气道压高PEEP高气道压力影响因素：

长气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关在非插管病人仅占全部气管面积的1015%。

5.7mm纤支镜占9mm气管插管面积的40%占7mmtrachealtube的66%。

因此，操作前应充分考虑插管导管内径及纤支镜外径。

气管导管会对纤支镜造成损伤，特别是当纤支镜回撤时，边缘锐利的导管前端易损伤纤支镜。

应使用润滑剂.功能残气量（FRC）增加30%，第一秒用力呼气量（FEV1）减少40%，,气体交换和血流动力学的改变,CO,HR（50%）,BPmyocardialoxygendemandandriskofcardiacischemia2/3of107ptsPaO230%,6%majorarrythmiain120sprocedureTrouilletetal.Chest1990;97:

927-93317%ofpts50yearsoldhadST-segmentchangeMatotetal.Chest1997;112:

1454-1458ICP（81%）,from12to38mmHgKerwinetal.JTrauma2000;48:

878-882,监护的指标和方法,一般情况的观察：

神志、意识、是否有发绀、出汗、烦躁呼吸：

频率、动度、呼吸音循环：

脉搏、血压心电监护：

心肌缺血、心律失常、SPO2呼吸机参数：

潮气量、吸氧浓度、气道压、PEEP等、血气监测,机械通气患者应用纤维支气管镜的指导原则和监护措施,适应证和禁忌证,适应证,适应证和禁忌证,禁忌证,评估呼吸音、啰音，有无鼻腔出血、呼吸道梗阻,医嘱确定纤支镜吸痰,患者准备：

检查心电监护、氧饱和度导联连接是否正常；清醒患者予解释，烦躁患者适当束缚；病床拉出，床头留出一定空间；去枕平卧位；开放气道,用物准备：

两个弯盘分别盛有石蜡油、纱布与酒精、纱布；2瓶500ml生理盐水（其中一瓶去铝盖）；50ml注射器；负压吸引器；冷光源；纤支镜；灭菌手套；呼吸皮囊；氧气,石蜡油润滑鼻腔；戴无菌手套；将纤支镜连接冷光源；负压吸引器；试吸引器负压大小；用石蜡油润滑纤支镜头端；助手固定患者头部，必要时给予肢体制动或药物镇静,若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理盐水注入纤支镜侧孔,经鼻腔或经鼻（口）气管插管进行纤支镜吸痰,整个吸痰过程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧饱和度及鼻腔出血情况，并及时报告给操作者；患者紫绀氧饱和度下降明显时暂停操作，予高流量氧气接呼吸皮囊给氧；整个过程中注意心理护理，与患者沟通，取得配合,吸痰完毕，按需要予给氧或继续接呼吸机辅助通气；将患者头偏向一侧，予吐出口鼻腔分泌物,听诊肺部呼吸音，评估吸痰效果,冲洗纤支镜，用物整理，床位整理,操作注意事项,麻醉充分，必要时追加麻药，控制总量。

先健侧后患侧，病灶不明确时，先右侧后左侧操作过程始终要保持视野位于支气管腔中央操作过程始终密切关注生命征、血氧相关指标,诊断方面应用,肺部感染肺部阴影：

感染？

非感染？

感染性病变细菌？

真菌？

获取病原学的较理想方法：

经纤维支气管镜肺泡灌洗（BAL）经纤维支气管镜保护性毛刷刷检（PSB）,诊断方面应用,气管食管瘘诊断和定位出血评估气道损伤、气道梗阻的判定,治疗方面的应用,纤维支气管镜引导下普通气管插管途径：

经口、经鼻（男性7.5号，女性7号）优点：

直视下保证安放部位的准确禁忌症：

呼吸暂停或者接近停止安插双腔气管插管更换气管插管解除大气道梗阻；痰液粘稠量多、坏死组织脱落、血凝块堵塞、异物肺不张治疗（支气管吸引、支气管灌洗）,操作并发症及其防治,麻药过敏询问过敏史使用1%-2%利多卡因，最大量为400mg，多次小剂量追加高浓度吸氧，保持气道通畅肌注地塞米松、肾上腺素、异丙嗪出血预防：

PLT、凝血全套、做好麻醉治疗：

安静休息、肾上腺素局部注射、止血药低氧血症高浓度吸氧、缩短检查时间,操作并发症及其防治,感染纤维支气管镜消毒先健侧后患侧抗生素的使用心脏并发症询问有无心脏病史心电图心电监护喉头水肿及支气管挛原因：

局麻不充分、局部刺激防治：

充分麻醉，减少刺激控制哮喘发作给氧、解痉平喘、镇静、使用激素气胸,谢谢！