晕厥的鉴别诊断和治疗原则qss.ppt

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晕厥的鉴别诊断和治疗原则祁述善祁述善中南大学湘雅二医院心内科中南大学湘雅二医院心内科二二00六年八月六年八月第一部分第一部分:

晕厥的一般概念晕厥的一般概念什么是晕厥什么是晕厥?

突发、短暂的意识丧失伴晕倒突发、短暂的意识丧失伴晕倒突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足突然脑灌注不足与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能与猝死的不同能“醒过来醒过来醒过来醒过来”症状四大特点症状四大特点临床症状临床症状:

nn自发的意识丧失自发的意识丧失nn快速性快速性nn有先兆有先兆nn自限性、完全恢复（与猝死的差别）自限性、完全恢复（与猝死的差别）nFraminghamFramingham研究：

男性发生率为研究：

男性发生率为研究：

男性发生率为研究：

男性发生率为33，女性发，女性发，女性发，女性发生率为生率为生率为生率为3.53.5，7575岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为岁以上的老年人中的发生率为66。

n欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有欧洲大约有150150万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者万严重晕厥患者n美国大约有美国大约有美国大约有美国大约有10001000万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有万的晕厥患者，每年有5050万新万新万新万新发病例发病例发病例发病例晕厥：

一个严重的临床问题发生率不低发生率不低!

晕厥：

一个严重的临床问题占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的占全部住院病人的1-6%1-6%占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的占急诊病人的3330%30%反复发作反复发作反复发作反复发作死亡率死亡率死亡率死亡率7%7%993434为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为致猝死，一年内的死亡率为3030常见并危险!

晕厥：

一个严重的临床问题n晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量晕厥严重影响了患者的生活质量n是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因是引起老年人摔伤的常见原因n用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵n将近将近将近将近5050未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗未能明确诊断，不能给予有效治疗麻烦、费钱麻烦、费钱!

晕厥的原因晕厥的原因（晕厥门诊晕厥门诊）体位性体位性心律失常心律失常心肺器质病变心肺器质病变*1血管迷走神经血管迷走神经性性颈动脉窦颈动脉窦反射异常反射异常咳嗽咳嗽排尿后排尿后2药物诱发药物诱发肾衰肾衰3缓慢性缓慢性病窦病窦房室传导房室传导快速性快速性室速室速室上速室上速长长QT间期综间期综合征合征4主动脉狭窄主动脉狭窄肥厚梗阻性心肥厚梗阻性心肌病肌病肺动脉高压肺动脉高压5脑血管病变脑血管病变神经介导神经介导不明原因不明原因=18%56%2%20%3%1%AlboniP,etal.JACC2001;37:

1921-1928脑血管窃脑血管窃流综合征流综合征一过性脑一过性脑缺血脑缺血缺血脑缺血癫痫癫痫65years3000msorCSRT600msnnHVinterval100msnn心房起搏诱发结下阻滞心房起搏诱发结下阻滞脑脑电电图图nn非一线选用非一线选用nn鉴别晕厥和癫痫鉴别晕厥和癫痫nn癫痫癫痫发作间期也有异常发作间期也有异常nn晕厥晕厥正常正常不明原因晕厥不明原因晕厥nn仍然有死亡及损伤的危险仍然有死亡及损伤的危险nn生活质量下降生活质量下降nn反复就诊反复就诊/诊断、就诊诊断、就诊/诊断诊断明确病因明确病因53%to62%不明原因不明原因38%to47%1-4可疑阴性确诊SHD/ECGHolter确诊未确诊无SHD/ECG反复一次反复一次loopEPS确诊HUTloop心理心理VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVSECG明确确诊/不明晕厥病史+体检+心电图确诊/不明（3）危险程度评估危险程度评估nn高危高危人群人群uu心脏源性心脏源性独立高危因素独立高危因素ttSCD危险性高于非心脏源性、原因不危险性高于非心脏源性、原因不明明tt一年死亡率一年死亡率18-33%tt（非心脏（非心脏0-12%、原因不明、原因不明6%）uu合并器质性心脏病合并器质性心脏病nn神经源性神经源性预后好但反复发作预后好但反复发作/就诊就诊nn反复发作性反复发作性并不代表预后差并不代表预后差nn老年人主要看是否合并心脏病老年人主要看是否合并心脏病危险程度评估危险程度评估第三部分第三部分晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗晕厥的治疗nn一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性一旦明确诊断，治疗具有针对性uu目标目标目标目标tt降低死亡率降低死亡率降低死亡率降低死亡率tt预防复发预防复发预防复发预防复发tt改善生活质量改善生活质量改善生活质量改善生活质量nn不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议有争议有争议有争议nn病人教育病人教育病人教育病人教育器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变窦房结功能障碍窦房结功能障碍（98-02）I类适应证n窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关某些病人心动过缓与常规量药物有关n有症状变时性功能不全有症状变时性功能不全II类适应证nIIaIIa类：

类：

u有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率4040bpmbpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显但症状和心动过缓之间的关联不明显uu不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全（C）C）C）C）nIIbIIb类：

类：

心率经常心率经常100毫秒毫秒）（B）u起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞（B）症状症状（晕厥晕厥）症状症状（晕厥晕厥）ICD-适应证适应证（98-02）II类适应证类适应证n因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因（A）n自发性持续性室速合并器质性心脏病合并器质性心脏病（B）B）n不明原因的晕厥不明原因的晕厥,合并电生理诱发出持续性合并电生理诱发出持续性VT,血流动力学不稳血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受定，药物无效、不能耐受（B）n非持续性室速非持续性室速,有冠脉疾病有冠脉疾病,心梗病史、合并左室功能低下心梗病史、合并左室功能低下,电电生理检查诱发出持续性生理检查诱发出持续性VT/VF,I类抗心律失常药不抑制类抗心律失常药不抑制（BA）nn自发性持续性室速，自发性持续性室速，无器质性心脏病，其它治疗困难无器质性心脏病，其它治疗困难（C）C）ICD-适应证适应证（98-02）nnIIII类适应证类适应证nnIIbIIbu临床推测心脏停跳是由于临床推测心脏停跳是由于VF引起引起,而由于其它原因不能行电而由于其它原因不能行电生理检查生理检查（C）u等待心脏移植，因室速产生严重症状等待心脏移植，因室速产生严重症状（晕厥晕厥晕厥晕厥）（）（C）C）u家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病综合征、肥厚性心肌病（B）u非持续性室速，合并冠脉疾病非持续性室速，合并冠脉疾病,心梗病史、左室功能低下者心梗病史、左室功能低下者,电生理检查诱发出持续性电生理检查诱发出持续性VT/VF（B）uu不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常常常常（C）C）ICD-适应证适应证（98-02）nII类适应证nIIb不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+STRBBB+ST抬高抬高（BrugadaBrugada）（C）（C）晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定（无创、有创无创、有创）（）（C）C）第四部分：

特殊类型晕厥第四部分：

特殊类型晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥NeurallyNeurally-MediatedReflexSyncope-MediatedReflexSyncope（NMS）神经介导性晕厥神经介导性晕厥（NMS）vv分类分类分类分类nn血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS）（VVS）nn颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征（CSS）（CSS）nn场景性场景性场景性场景性晕厥晕厥晕厥晕厥排尿性排尿性排尿性排尿性、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽、吞咽吞咽吞咽吞咽、见血见血见血见血vv机制机制机制机制nn基本机制基本机制基本机制基本机制:

不当的不当的不当的不当的、过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射过强的神经反射nn临床临床临床临床机制机制机制机制:

心率减慢心率减慢血压下降血压下降神经介导性晕厥CSSVVS类型:

-心脏抑制型-混合型类型:

-血管抑制型类型:

-心脏抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神经反射分类/分型起搏治疗起搏治疗起搏治疗起搏治疗占晕厥总数的占晕厥总数的26%60%40%颈颈动脉窦按摩动脉窦按摩（CSM）nn先右后先右后先右后先右后左左左左nn按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断按摩而不是阻断nn按摩时间按摩时间按摩时间按摩时间5-105-10秒秒秒秒nn立位或卧位立位或卧位立位或卧位立位或卧位nn记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压记录心电及血压3秒长间隙50mmHg收缩压下降症状CarotidSinus+血管迷走性晕厥uu可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率可通过倾斜试验诊断，阳性率为为为为5050，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为9090，异丙，异丙，异丙，异丙肾可肾可肾可肾可提高诊断率提高诊断率提高诊断率提高诊断率uu低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳低血压、心动过缓、心脏停跳uu75%75%的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型的患者为心脏抑制型和混合型和混合型和混合型和混合型uu已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益治疗有助益治疗有助益治疗有助益神经介导性晕厥的特点分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁50岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型（65%）心脏抑制型（60%）血管抑制型（25%）混合型（20%）心脏抑制型（10%）血管抑制型（20%）治疗宣教及药物起搏治疗常需起搏治疗ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994心律失常心律失常%病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症2525病窦综合症病窦综合症病窦综合症病窦综合症+AVAV阻滞阻滞阻滞阻滞1010AVAV阻滞阻滞阻滞阻滞4242房颤房颤房颤房颤+AVAV阻滞阻滞阻滞阻滞1313颈动