慢性心衰的防治及进展.ppt
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慢性心衰的防治及进展衡阳市中心医院心内科刘小平诊疗措施推荐类别证据水平的分级诊疗措施推荐类别类：
已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。
类:
关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。
a类:
指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；b类:
指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。
类：
已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。
证据水平的分级A级:
为证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析B级:
为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究C级:
为专家共识和（或）证据来自小型研究。
心衰发生发展的机制|心衰发生发展的基本机制是心肌重构。
|心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。
心衰发生发展的机制50年代80年代：
|初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用|血液动力学异常与症状相关；|与心衰进展、长期预后、死亡率无关90年代至今|初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化|导致心室射血/充盈功能低下慢性心衰的分类|收缩性心衰LVEF40%|舒张性心衰EA慢性心衰分类的进展|左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）2007年欧洲心脏病学会心力衰竭与超声组发表了有关左室射血分数（LVEF）正常的心力衰竭诊断的专家共识：
|HFNEF的概念：
HFNEF通常是指舒张期心衰（DHF），由于左室松弛缓慢或左室疆硬导致舒张功能不全引起的心力衰竭。
然而HFNEF不全是DHF，也可见于收缩性心衰（SHF），其与症状的相关性超过LVEF。
而且，虽然其左室整体收缩功能保留，但HFNEF患者存在心肌组织多普勒（TD）速度降低，TD速度比LVEF更敏感。
在缺乏区别左室舒张功能不全的情况下，对于心力衰竭不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或心力衰竭伴保留的LV射血功能（HFPEF），而不称为DHF5050年年代代8080年年代代纠纠正正血血液液动动力力学学异异常常“强强心心、利利尿尿、扩血管扩血管”，一直被认为是经典的，一直被认为是经典的“心衰常规治疗心衰常规治疗”50506060年代年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：
大大改善水肿利尿剂：
大大改善水肿60607070年代年代血管扩张剂：
降低后负荷血管扩张剂：
降低后负荷阻断心衰的正反馈机制阻断心衰的正反馈机制NONO降低前负荷降低前负荷减轻肺淤血减轻肺淤血70708080年代年代AMPAMP依赖性正性肌力药（依赖性正性肌力药（inodilatorinodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰治疗决策的演变90年代2001-修复衰竭心肌的生物学性质阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：
从短期的、血液动力学/药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变收缩性心衰的阶段性治疗策略阶段阶段A（前心衰阶段前心衰阶段）阶段阶段B（前临床心衰阶段）前临床心衰阶段）阶段阶段C（临床心衰阶段）临床心衰阶段）阶段阶段D（难治性终末期心难治性终末期心衰阶段）衰阶段）心衰的高发危险人群但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合征等已发展成结构性心脏病，例如：
左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等，尚无心衰的症状和（或）体征患者已有基础的结构性心脏病以往或目前有心衰的症状和（或）体征患者有进行性结构性心脏病虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预控制危险因素和积极治疗高危人群原发病可选择性应用ACEI或ARB包括所有阶段A的措施对所有患者均应使用ACEI或ARB选择性应用受体阻滞剂冠心病：
血运重建术瓣膜狭窄或反流瓣膜置换或修补术ICD可应用于MI后包括所有阶段A的措施对所有患者均应使用ACEI与受体阻滞剂限盐、利尿剂地高辛CRT与醛固酮受体拮抗剂包括所有阶段A、B、C的措施心脏移植、左室辅助装置静脉滴注正性肌力药以缓解症状如果肾功能不全严重,超滤法或血液透析药物治疗|利尿剂、|ACEI（或ARB）|受体阻滞剂。
为进一步改善症状、控制心率等，|地高辛应是第4个联用的药物。
|醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。
一、利尿剂（类，A级）|
（一）在心衰治疗中的地位|所有这些观察均证明，对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
（二）临床应用1适应证：
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用阶段C、D的患者。
2、起始和维持：
|通常从小剂量开始，使体重每日减轻0.51.0kg。
|一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即以最小有效剂量长期维持。
在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。
|噻嗪类在肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。
3、对利尿剂的反应和利尿剂抵抗：
对利尿剂的治疗反应取决于药物浓度和进入肾小管的时间过程。
当心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应即出现利尿剂抵抗对策：
静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（1040mg/h）。
2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100-250g/min。
5、不良反应：
电解质丢失神经内分泌的激活|对策：
利尿剂应与ACEI以及体阻滞剂联合应用低血压和氮质血症|利尿剂过量心衰恶化减少利尿剂用量。
维持所用的利尿剂+多巴胺|心衰时利尿剂应用要点利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体者，均应给予利尿剂（类，A级）。
阶段B患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。
利尿剂必需最早应用。
因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）。
襻利尿剂应作为首选。
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）。
利尿剂通常从小剂量开始，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。
长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。
出现利尿剂抵抗时按上述方法处理。
二血管紧张素转换酶抑制剂（I类，A级）机制：
ACEI是RAAS抑制剂中研究得最多、最深入的药物，对心衰、CHD、动脉粥样硬化、糖尿病等具有多种有益的机制：
抑制RAAS。
作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。
（一）临床应用：
1、所有慢性收缩性心衰患者，包括B、C、D各个阶段人群和NYHA、心功能各级患者（LVEF40%），都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（类，A级）。
2、阶段A人群可考虑用ACEI来预防心衰。
3、医师和患者都应了解和坚信以下事实：
应用ACEI的主要目的是减少死亡和住院，症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACEI仍可减少疾病进展的危险性。
ACEI治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。
（二）禁忌证和须慎用ACEI的情况绝对禁忌：
对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管性水肿导致的喉头水肿无尿性肾功能衰竭妊娠妇女双侧肾动脉狭窄；慎用：
血肌酐显著升高265.2mol/L（3mg/dl）；高钾血症（5.5mmol/L）有症状性低血压（收缩压90mmHg）。
左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。
表1治疗慢性心衰的ACEI及其剂量起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid1020mg,bid福辛普利510mg/d40mg/d赖诺普利2.55mg/d3035mg/d培哚普利2mg/d48mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d12.5mg/d苯那普利2.5mg/d510mg，bid（三）制剂目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。
（四）应用方法1起始剂量和递增方法：
ACEI应用的基本原则|从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔12周剂量倍增一次|2、维持应用:
一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。
突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。
|3、目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用。
|4、ACEI一般与受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。
（五）不良反应ACEI有两方面的不良反应：
与Ang抑制:
低血压、肾功能恶化与缓激肽积聚1低血压:
。
2肾功能恶化:
因而起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后需定期复查。
处理：
ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测；如果肌酐增高30%50%，为异常反应，ACEI应减量或停用，待肌酐正常后再用。
停用某些肾毒性药物。
肾功能异常患者以选择经肝肾双通道排泄的ACEI为好。
3高血钾：
4咳嗽5血管性水肿：
喉头水肿（六）ACEI在心衰的应用要点1、全部CHF患者必须应用ACEI，包括阶段B无症性心衰和LVEF40%45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。
2、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补充钾盐。
3、ACEI与受体阻滞剂合用有协同作用。
ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对CHD患者利大于弊。
4、ACEI的应用方法：
采用临床试验中所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。
从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍。
滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。
注意ACEI禁忌证与副作用三受体阻滞剂（类，A级）
（一）机理CHF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害。
人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度已足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而1受体信号转导的致病性明显大于2、1受体。
这就是应用受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。
“短期”“药理学”效应很强的负性肌力作用长期治疗的“生物学”效应受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应，长期治疗（3个月时）则一致逆改善心功能，LVEF增加；治疗412个月，能降低心室肌重和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或转
（二）循证医学证据|迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。
入选者均有收缩功能障碍（LVEF35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和MI后心衰患者。
|结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。
（三）临床应用|1适应证
（1）所有慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心力衰竭或NYHA级的患者（LVEF40%），均必需应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。
NYHA级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。
（2）应尽早开始应用受体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而受体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。
（3）应告知患者：
症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良
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