外科护理学-胸部损伤病人的护理.ppt

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第三十三章第三十三章胸部损伤胸部损伤病人的护理病人的护理第一节第一节概概述述一、一、解剖生理解剖生理二、二、分类分类

（一）闭合性损伤

（一）闭合性损伤

（二）开放性损伤

（二）开放性损伤三、三、临床表现临床表现四、诊断四、诊断五、五、治疗治疗胸膜二、二、分分类类

（一）闭合性损伤

（一）闭合性损伤

（二）开放性损伤

（二）开放性损伤三、临床表现三、临床表现

（一）症状

（一）症状1.胸痛胸痛2.呼吸困难呼吸困难3.咯血咯血4.休克休克

（二）体征

（二）体征1.望：

胸壁表面、运动情况望：

胸壁表面、运动情况2.触：

压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等触：

压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等3.叩：

积气鼓音、积液浊音叩：

积气鼓音、积液浊音4.听：

呼吸音减弱或消失听：

呼吸音减弱或消失五、治五、治疗疗

（一）非手术治疗

（一）非手术治疗1.镇痛，抗感染。

镇痛，抗感染。

2.保持呼吸道通畅。

胸穿、闭式引流、封闭伤口等。

保持呼吸道通畅。

胸穿、闭式引流、封闭伤口等。

3.抗休克等治疗。

抗休克等治疗。

（二）手术治疗

（二）手术治疗持续出血、大量漏气、持续出血、大量漏气、心脏压塞心脏压塞、胸腹联合伤、存有异物。

胸腹联合伤、存有异物。

第二节第二节肋骨骨折肋骨骨折一、病因一、病因二、病理生理二、病理生理三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断四、治疗四、治疗一、病一、病因因1.外来暴力：

直接暴力、间接暴力外来暴力：

直接暴力、间接暴力2.病理性骨折：

恶性肿瘤、营养不良、长期激素病理性骨折：

恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗治疗3.老年人骨质疏松：

咳嗽、打喷嚏老年人骨质疏松：

咳嗽、打喷嚏二、病理生理二、病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。

气肿或引起咳血痰、咯血。

骨折断端刺破肋间血管骨折断端刺破肋间血管出血。

出血。

撕破动脉撕破动脉引起喷射性出血。

引起喷射性出血。

多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。

多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。

第二节第二节肋骨骨折肋骨骨折概念：

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸概念：

多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼反常呼吸运动吸运动：

吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，：

吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸连枷胸。

三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断

（一）症状

（一）症状局部疼痛局部疼痛，咯血。

多根多处肋骨骨折者，咯血。

多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。

可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。

（二）体征

（二）体征局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。

端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。

（三）并发症（三）并发症气胸、血胸。

气胸、血胸。

（四）胸部（四）胸部X线检查或线检查或CT可确诊可确诊四、治四、治疗疗

（一）闭合性单处肋骨骨折：

固定、止痛、防治并发症一）闭合性单处肋骨骨折：

固定、止痛、防治并发症。

（二）闭合性多根多处肋骨骨折：

（二）闭合性多根多处肋骨骨折：

1.止痛、固定或局部加压包扎；止痛、固定或局部加压包扎；2.处理合并症处理合并症反常呼吸：

包扎固定、牵引固定、手术内固反常呼吸：

包扎固定、牵引固定、手术内固定。

定。

3.保持呼吸道通畅，防止感染。

保持呼吸道通畅，防止感染。

4.建立人工气道，维持呼吸功能。

建立人工气道，维持呼吸功能。

（三）开放性肋骨骨折：

清创缝合，包扎固定，合并气胸、（三）开放性肋骨骨折：

清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。

应用抗生素，预防感染。

血胸者行胸膜腔闭式引流。

应用抗生素，预防感染。

第三节第三节气气胸胸概念概念：

胸膜腔内积气称为：

胸膜腔内积气称为气胸气胸。

分类分类：

一、闭合性气胸一、闭合性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸三、张力性气胸三、张力性气胸一、一、闭合性气胸闭合性气胸（一一）概概念念：

空空气气经经肺肺或或胸胸壁壁的的伤伤道道进进入入胸胸膜膜腔腔，伤伤道道迅迅速速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。

闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。

（二）

（二）特点特点：

不再继续发展：

不再继续发展（三）（三）临床表现临床表现和诊断和诊断1.小量气胸：

无明显症状。

小量气胸：

无明显症状。

2.大量气胸：

胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈大量气胸：

胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。

鼓音、听诊呼吸音减弱。

3.胸部胸部x线检查：

肺萎陷、胸膜腔积气、积液。

线检查：

肺萎陷、胸膜腔积气、积液。

一、一、闭合性气胸闭合性气胸（四）治疗原则（四）治疗原则1.小量气胸：

无需治疗。

小量气胸：

无需治疗。

2.大量气胸：

胸穿、胸膜腔闭式引流。

大量气胸：

胸穿、胸膜腔闭式引流。

3.抗感染。

抗感染。

二、开放性气胸二、开放性气胸

（一）

（一）概念概念：

胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，：

胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。

至出现呼吸、循环功能严重障碍。

（二）

（二）特点特点：

继续漏气：

继续漏气（三）病理生理（三）病理生理（四）（四）临床表现临床表现和诊断和诊断1.症状：

胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。

症状：

胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。

2.体征：

胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出体征：

胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶嘶嘶”声。

胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。

声。

胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。

伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。

3.胸部胸部X线检查：

伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。

线检查：

伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。

二、开放性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸二、开放性气胸（五）治（五）治疗疗1.急救处理急救处理紧急封闭伤口紧急封闭伤口抽气减压抽气减压2.专科处理专科处理

（1）清创缝合）清创缝合

（2）胸膜腔闭式引流）胸膜腔闭式引流（3）剖胸探查）剖胸探查（4）预防及处理并发症：

）预防及处理并发症：

给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。

给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。

三、张力性气胸三、张力性气胸

（一）

（一）概念概念：

又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，：

又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困进行性呼吸困难难，大汗淋漓，休克等。

，大汗淋漓，休克等。

（二）

（二）病因病因：

肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管：

肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，破裂，医源性医源性。

（三）（三）病理生理病理生理：

三、张力性气胸三、张力性气胸（四）（四）临床表现临床表现和诊断和诊断1.症状症状极度呼吸困难极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息昏迷、休克、窒息。

2.体征体征气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。

3.胸部胸部x线检查线检查肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。

侧。

4.穿刺：

高压气体向外冲症状好转又加重。

穿刺：

高压气体向外冲症状好转又加重。

三、张力性气胸三、张力性气胸（五）治（五）治疗疗1.急救处理急救处理：

立即排气减压。

：

立即排气减压。

2.专科处理：

专科处理：

（1）胸膜腔闭式引流术）胸膜腔闭式引流术

（2）剖胸探查）剖胸探查（3）应用抗生素）应用抗生素闭合性气胸闭合性气胸开放性气胸开放性气胸张力性气胸张力性气胸病因病因胸膜腔压力胸膜腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀极度呼吸困难、紫绀休克休克，胸穿有，胸穿有高压气高压气体向外冲体向外冲三种气胸比较三种气胸比较第四节第四节血血胸胸一、一、定义定义胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。

胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。

二、二、临床表现和诊断临床表现和诊断

（一）小量血胸

（一）小量血胸可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。

可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。

（二）中量和大量血胸

（二）中量和大量血胸休克症状，胸腔积液。

休克症状，胸腔积液。

（三）血胸并发感染（三）血胸并发感染感染症状。

感染症状。

（四）胸部（四）胸部x线检查线检查胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平（五）胸穿抽得血液可确诊。

（五）胸穿抽得血液可确诊。

第四节第四节血血胸胸三、治三、治疗疗（一一）非非进进行行性性血血胸胸：

小小量量自自然然吸吸收收；胸胸穿穿，胸胸膜腔闭式引流。

膜腔闭式引流。

（二）进行性血胸：

抗休克，同时手术探查。

（二）进行性血胸：

抗休克，同时手术探查。

（三三）凝凝固固性性血血胸胸：

出出血血停停止止后后手手术术，对对已已感感染染者按脓胸处理。

者按脓胸处理。

第五节第五节护护理理一、一、胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理二、胸膜腔闭式引流病人的护理二、胸膜腔闭式引流病人的护理一、一、胸部损伤病人的护理胸部损伤病人的护理护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施护理措施健康教育健康教育护理评估护理评估

（一）健康史一）健康史1.一般资料一般资料2.受伤史受伤史

（二）身体状况

（二）身体状况（三）心理和社会支持状况（三）心理和社会支持状况护理诊断护理诊断1.气体交换受损气体交换受损2.心输出量减少心输出量减少3.疼痛疼痛4.焦虑焦虑/恐惧恐惧5.清理呼吸道无效清理呼吸道无效6.潜在并发症潜在并发症肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞肺不张、肺部或胸腔感染、心脏压塞护理措施护理措施

（一）现场急救

（一）现场急救

（二）维持正常呼吸功能

（二）维持正常呼吸功能（三）病情观察（三）病情观察（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量（五）减轻疼痛与不适（五）减轻疼痛与不适（六）预防感染（六）预防感染（七）床旁急救（七）床旁急救（八）心理护理（八）心理护理

（一）现场急救

（一）现场急救1、连枷胸：

加压包扎。

连枷胸：

加压包扎。

2、开放性气胸：

立即封闭伤口。

、开放性气胸：

立即封闭伤口。

3、大量闭合性气胸或张力性气胸：

立即穿刺抽、大量闭合性气胸或张力性气胸：

立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。

气或胸膜腔闭式引流。

（二）维持呼吸功能

（二）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息保持呼吸道通畅，预防窒息2.吸氧吸氧3.病情稳定者给予半卧位病情稳定者给予半卧位4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽咳嗽排痰排痰5.遵医嘱使用祛痰药遵医嘱使用祛痰药6.雾化吸入雾化吸入7.协助病人翻身、扶坐、协助病人翻身、扶坐、拍背拍背，减少肺部并发症，减少肺部并发症8.必要时吸痰必要时吸痰9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸（三）病情观察（三）病情观察1.严密观察生命体征的变化。

严密观察生命体征的变化。

2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。

节律、幅度。

3.有无气管移位、皮下气肿。

有无气管移位、皮下气肿。

4.有无心包填塞征象有无心包填塞征象（四）维持正常心输出量（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。

迅速建立静脉通路。

2.合理补液，维持水、