内科护理学课件-慢性肾衰.ppt

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第五章第五章泌尿系统泌尿系统第五节第五节慢性肾衰病人护理慢性肾衰病人护理疾病概要疾病概要慢性肾衰竭慢性肾衰竭（CRF）是指慢是指慢性肾脏性肾脏病引起的病引起的GFR下降下降及以相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，及以相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称慢性肾衰。

简称慢性肾衰。

根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分根据肾损害的程度，将慢性肾衰竭分为四个阶段：

为四个阶段：

肾功能代偿期肾功能代偿期肾功能失代偿期肾功能失代偿期肾功能衰竭期肾功能衰竭期（尿毒症前期尿毒症前期）尿尿毒症期毒症期慢性肾衰竭分期慢性肾衰竭分期分期分期肾功能代肾功能代偿期偿期肾功能失代偿肾功能失代偿期期肾肾功能功能衰衰竭期竭期尿毒症期尿毒症期肾小球滤过率肾小球滤过率（比例（比例%）5050808020205050101020201010以以下下内生肌酐清除内生肌酐清除率（率（ml/minml/min）505025255050101025251010血肌血肌酐mol/Lmol/L正常正常（133-133-177177）高于正常高于正常442442443443707707707707临床症状床症状无症状无症状可可有有轻度度贫血、血、多尿和夜尿增多尿和夜尿增多多贫血血较明明显，夜尿增多，夜尿增多，水、水、电解解质紊乱，有紊乱，有轻度度胃胃肠道、心血管和中枢神道、心血管和中枢神经系系统症状症状肾衰竭晚期，衰竭晚期，临床表床表现和血和血生化异常十分生化异常十分显著著病因与发病机制病因与发病机制病因病因任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结构任何泌尿系统疾病破坏肾的正常结构和功能，均可引起肾衰。

和功能，均可引起肾衰。

原发性肾脏疾病：

原发性肾脏疾病：

慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病继发性肾脏疾病：

糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。

性肾病。

梗阻性肾脏疾病梗阻性肾脏疾病：

尿路结石、前列腺肥大等。

尿路结石、前列腺肥大等。

病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：

我国常见病因顺序：

肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。

阻性肾病。

国外常见病因顺序：

国外常见病因顺序：

糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。

肾小球肾炎、多囊肾。

发病机制发病机制发病机制11、肾单位高滤过；、肾单位高滤过；22、肾单位高代谢；、肾单位高代谢；3、肾组织上皮细胞表型转化的作用；、肾组织上皮细胞表型转化的作用；44、某些细胞因子、某些细胞因子-生长因子的作用。

生长因子的作用。

临床表现临床表现1、症状：

、症状：

慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显症状到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，到尿毒症累及人体各脏器、各系统出现代谢紊乱，症状轻重不一。

症状轻重不一。

（1）水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调1）水钠代谢紊乱：

）水钠代谢紊乱：

慢性肾衰患者，主要表现为水钠慢性肾衰患者，主要表现为水钠潴留，也可为低血容量和低钠血症；水钠潴留可表潴留，也可为低血容量和低钠血症；水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿或体腔积液；易出现血压现为不同程度的皮下水肿或体腔积液；易出现血压升高、左心衰、脑水肿；低血容量表现为低血压和升高、左心衰、脑水肿；低血容量表现为低血压和脱水。

脱水。

临床表现临床表现2）钾代谢紊乱）钾代谢紊乱GRF降至降至20-25ml/minml/min或更低，或更低，肾排排钾能力下降能力下降可出可出现现高钾血症高钾血症。

GRF降至降至20ml/minml/min时，镁排泄减少，镁排泄减少，出现轻度高镁血症。

出现轻度高镁血症。

3）代谢性酸中毒）代谢性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒肾小管泌肾小管泌H+保碱（保碱（HCO3）功能障碍）功能障碍肾小球滤过功能减退，酸性产物排泄障碍肾小球滤过功能减退，酸性产物排泄障碍临床表现临床表现4）钙磷代谢障碍）钙磷代谢障碍血磷升高：

血磷升高：

由于肾小球滤过率下降，血磷升高。

由于肾小球滤过率下降，血磷升高。

血钙降低血钙降低

（1）钙磷乘积恒定，血磷升高，血钙降低）钙磷乘积恒定，血磷升高，血钙降低

（2）维生素）维生素D羟化障碍，肠道吸收钙减少（羟化障碍，肠道吸收钙减少（3）体）体内毒物滞留肠道，使肠粘膜受损，吸收钙减少内毒物滞留肠道，使肠粘膜受损，吸收钙减少（4）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠道）血磷升高，刺激甲旁素分泌增多，抑制肠道对钙进行重吸收。

对钙进行重吸收。

5）高镁血症高镁血症临床表现临床表现

（2）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱）蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱:

氮质血症、低白蛋白血症；氮质血症、低白蛋白血症；糖代谢紊乱：

糖耐量减低糖代谢紊乱：

糖耐量减低（多见多见）和低血糖；和低血糖；脂肪代谢紊乱：

高胆固醇血症、高甘油三酯血症；脂肪代谢紊乱：

高胆固醇血症、高甘油三酯血症；维生素代谢紊乱：

常见，维生素维生素代谢紊乱：

常见，维生素A增高、维生素增高、维生素B6和叶酸缺乏。

和叶酸缺乏。

临床表现临床表现（3）心血管表现）心血管表现心血管病变是肾衰最常见的死因。

心血管病变是肾衰最常见的死因。

1）高血压和左心室肥大：

大部分病人有不同程度高）高血压和左心室肥大：

大部分病人有不同程度高血压，个别可为恶性高血压。

血压，个别可为恶性高血压。

2）心力衰竭：

是常见死亡原因之一。

与水钠潴留及）心力衰竭：

是常见死亡原因之一。

与水钠潴留及高血压有关。

高血压有关。

3）尿毒症心肌病：

的病因可能与代谢废物的潴留和）尿毒症心肌病：

的病因可能与代谢废物的潴留和贫血等有关。

有心律失常。

贫血等有关。

有心律失常。

4）心包炎：

心包积液多为血性。

）心包炎：

心包积液多为血性。

5）动脉粥样硬化：

冠心病是死亡原因之一。

）动脉粥样硬化：

冠心病是死亡原因之一。

（4）呼吸系统症状：

）呼吸系统症状：

酸中毒时呼吸深而长，酸中毒时呼吸深而长，体液过多时可引起肺水肿。

体液过多时可引起肺水肿。

（5）血液系统表现）血液系统表现1）贫血：

属正细胞正常色素性贫血。

主要原因有：

）贫血：

属正细胞正常色素性贫血。

主要原因有：

肾脏产生红细胞生成激素（肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少。

）减少。

铁摄入不足。

铁摄入不足。

血透时失血及经常性的抽血检查。

血透时失血及经常性的抽血检查。

肾衰时红细胞的生存时间缩短。

肾衰时红细胞的生存时间缩短。

叶酸缺乏。

叶酸缺乏。

尿毒症毒素对骨髓的抑制。

尿毒症毒素对骨髓的抑制。

2）出血倾向：

皮下出血、鼻出血、月经过多等。

出）出血倾向：

皮下出血、鼻出血、月经过多等。

出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。

血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。

3）白细胞异常：

中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能）白细胞异常：

中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。

力减弱，容易发生感染。

（6）神经、肌肉系统表现）神经、肌肉系统表现早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷等。

现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷等。

晚期病人常有周围神经病变，感觉神经较运动神经晚期病人常有周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。

显著。

（7）胃肠道表现）胃肠道表现食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有食欲不振是常见的早期表现，病人可出现口腔有尿味、恶心、呕吐。

尿味、恶心、呕吐。

（8）皮肤症状）皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状，可能与甲旁亢有关。

尿毒症皮肤瘙痒是常见症状，可能与甲旁亢有关。

尿毒症病人面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称病人面部肤色常较深且萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。

为尿毒症面容。

（9）肾性骨营养不良）肾性骨营养不良（简称肾性骨病）简称肾性骨病）依常见顺序排列包括：

纤维囊性骨炎、肾性骨软化依常见顺序排列包括：

纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

（10）内分泌失调）内分泌失调肾衰时内分泌功能出现紊乱。

病人常有性功能障碍。

肾衰时内分泌功能出现紊乱。

病人常有性功能障碍。

（11）易于并发感染）易于并发感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。

以与机体免疫功能低下、白细胞功能异常等有关。

以肺部和尿路感染常见。

肺部和尿路感染常见。

2、体征、体征血压升高、几乎都有贫血、心脏扩大、心包血压升高、几乎都有贫血、心脏扩大、心包摩擦音。

摩擦音。

肾病面容3、实验室及其他检查、实验室及其他检查

（1）血液检查血液检查红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白红细胞计数下降，血红蛋白浓度降低，白细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率细胞计数升高或降低，血小板正常或减少，红细胞沉降率多增快。

内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。

多增快。

内生肌酐清除率降低，血肌酐及血尿素氮增高。

血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及血浆清蛋白降低、血钙降低、血磷增高及pH值降低等。

值降低等。

（2）尿液检查尿液检查夜尿增多，尿比重降低。

尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗夜尿增多，尿比重降低。

尿沉渣中有红细胞、白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。

粒管型及蜡样管型等。

（3）影像学检查影像学检查超声或超声或X线检查可见双肾缩小。

线检查可见双肾缩小。

治疗要点治疗要点治疗基本对策：

治疗基本对策：

坚持病因治疗；坚持病因治疗；避免避免或消除或消除CRF急剧恶化的因素；急剧恶化的因素；阻断或抑制阻断或抑制肾肾单位损害渐进单位损害渐进发展发展的各种径，的各种径，保护健存保护健存肾肾单位单位1.1.治疗基础疾病治疗基础疾病有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕肾有些引起肾衰的基础疾病在治疗后有可逆性，哪怕肾病变有轻微改善，肾功能也可有不同程度的改善。

病变有轻微改善，肾功能也可有不同程度的改善。

此外糖尿病、急性肾小球肾炎的及时治疗；控制感染；此外糖尿病、急性肾小球肾炎的及时治疗；控制感染；解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。

解除尿路梗阻；纠正心力衰竭和水电解质紊乱等。

2.必需氨基酸的应用必需氨基酸的应用必需氨基酸指的是人体自身不能必需氨基酸指的是人体自身不能合成或合成速度不能满足人体需要，必须从食物中合成或合成速度不能满足人体需要，必须从食物中摄取的氨基酸。

它是人体（或其它脊椎动物）必不摄取的氨基酸。

它是人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不有合成的，必须从食物中补充可少，而机体内又不有合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。

共有八种：

赖氨酸、色的氨基酸，称必需氨基酸。

共有八种：

赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。

氨酸、缬氨酸。

如果如果GRF10ml/min,ml/min,各种原因不各种原因不能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用能透析、摄入蛋白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸（必需氨基酸（EAA）。

3、对症治疗、对症治疗

（1）高血压：

）高血压：

24小时持续、有效地控制高血压，小时持续、有效地控制高血压，对保护靶器官有重要作用，也是延缓、停止或逆对保护靶器官有重要作用，也是延缓、停止或逆转慢性肾衰主要因素之一。

血压应控制在转慢性肾衰主要因素之一。

血压应控制在120130/7580mmHg以下。

可用以下。

可用限盐限水、利尿限盐限水、利尿剂、剂、ACEI、CCB、受体阻滞剂、透析。

受体阻滞剂、透析。

（2）感染：

感染：

应用敏感且肾毒性小的抗生素。

应用敏感且肾毒性小的抗生素。

代谢性酸中毒代谢性酸中毒一般口服碳酸氢钠，一般口服碳酸氢钠，CO2结合力结合力13.5mmol静脉用碳静脉用碳酸氢钠，同时补钙，酸氢钠，同时补钙，口服活性维生素口服活性维生素D3、碳酸钙或葡碳酸钙或葡萄糖酸钙。

萄糖酸钙。

贫血贫血重组人重组人类促红细胞生成素是类促红细胞生成素是特效药特效药，同时，同时补充叶酸和补充叶酸和铁剂均能改善肾衰贫血，严重时输新鲜血。

铁剂均能改善肾衰