中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识.ppt

中华麻醉学会关于术中知晓预防和脑功能监测的专家共识.ppt

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中华麻醉学分会中华麻醉学分会关于术中知晓预防和脑功能监测关于术中知晓预防和脑功能监测专家共识专家共识郭曲练中南大学湘雅医院麻醉科2009年9月18日病人最担心麻醉病人最担心麻醉l失去失去记忆记忆ll术中知晓术中知晓ll术后疼痛术后疼痛ll术后恶心呕吐术后恶心呕吐ll死亡死亡Anestheticgoals200620062007ASA2007ASAll避免术中知晓避免术中知晓ll最佳的麻醉恢复质量最佳的麻醉恢复质量ll维持理想的血液动力学维持理想的血液动力学ll避免术后神经认知功能障碍避免术后神经认知功能障碍ll避免术后死亡率避免术后死亡率2005年年10月月ASA通过了通过了关于术中知晓和脑功能监测的指导意见关于术中知晓和脑功能监测的指导意见（PracticeAdvisoryforIntraoperativeAwarenessandBrainFunctionMonitoring）Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieorawareness,pleaserefertoASAsbrochureregardingawareness（www.asahq.org/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf）.定义和基本概念定义和基本概念术中知晓被定义为术中知晓被定义为l在全麻下的外科手术中出现了意识状态在全麻下的外科手术中出现了意识状态（conscious）（conscious）l并且在术后可以回忆并且在术后可以回忆（recall）（recall）起术中发生起术中发生的与手术相关联的事情或事件的与手术相关联的事情或事件意识意识（consciousness）（consciousness）ll定义为病人能够在他所处的环境下处理信定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态息的一种状态ll麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应病人对各类刺激有无有目的的反应-对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动ll使用了肌松药，会失去这种有目的的反应使用了肌松药，会失去这种有目的的反应回忆回忆（recall）（recall）ll指病人能够提取指病人能够提取（retrieve）（retrieve）他存贮的记忆他存贮的记忆ll通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出用语，经提示后引出ll术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性假阴性术中唤醒试验的知晓调查术中唤醒试验的知晓调查ll3030例全部唤醒例全部唤醒llBISBIS6060（716716）ll唤醒知晓率为唤醒知晓率为16.7%16.7%ll原因不清原因不清年龄、性别、年龄、性别、年龄、性别、年龄、性别、BISBISBISBIS、药量、药量、药量、药量ll术中知晓术中知晓假阴性假阴性/遗忘遗忘55例只对唤醒事件有回忆例只对唤醒事件有回忆听见麻醉医生呼唤动脚听见麻醉医生呼唤动脚无疼痛、恐惧和其它不适无疼痛、恐惧和其它不适术中最痛苦的事件为：

术中最痛苦的事件为：

导尿、打点滴、动脉穿刺导尿、打点滴、动脉穿刺或术后疼痛或术后疼痛记忆可以分类为记忆可以分类为外显记忆外显记忆（explicitmemory）（explicitmemory）内隐记忆内隐记忆（implicitmemory）（implicitmemory）ll本共识中，知晓定义为本共识中，知晓定义为“recall”recall”ll限定为外显记忆，不包括内隐记忆限定为外显记忆，不包括内隐记忆ll不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件发生的事件ll术中作梦也不认为是术中知晓术中作梦也不认为是术中知晓ll外显记忆外显记忆（explicitmemory）病人能够回忆病人能够回忆病人能够回忆病人能够回忆（recall）（recall）（recall）（recall）起全麻期间所发生的事起全麻期间所发生的事起全麻期间所发生的事起全麻期间所发生的事情或事件情或事件情或事件情或事件ll内隐记忆内隐记忆（implicitmemory）病人并不能够回忆病人并不能够回忆病人并不能够回忆病人并不能够回忆（recall）（recall）（recall）（recall）起全麻期间所发生的起全麻期间所发生的起全麻期间所发生的起全麻期间所发生的事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导事情或事件，但某些术中发生的特定事件能够导致病人术后在操作致病人术后在操作致病人术后在操作致病人术后在操作（performance）（performance）（performance）（performance）能力或行为能力或行为能力或行为能力或行为（behavior）（behavior）（behavior）（behavior）方面发生变化方面发生变化方面发生变化方面发生变化术中知晓术中知晓严格上应包括外显和内隐记忆严格上应包括外显和内隐记忆ll除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中除非发生明显的精神心理方面的障碍，术中有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测有无内隐记忆发生一般需用心理学的专门测试方法才能够分析和鉴别出来试方法才能够分析和鉴别出来ll本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆本共识术中知晓的定义不包括内隐记忆国际经典调查用语国际经典调查用语ll你睡着前能记住的最后一件事是什么？

你睡着前能记住的最后一件事是什么？

ll你醒来后能记住的第一件事是什么？

你醒来后能记住的第一件事是什么？

ll这两点之间你能记住什么？

这两点之间你能记住什么？

ll手术中你做梦了吗？

手术中你做梦了吗？

ll关于手术最坏的事是什么？

关于手术最坏的事是什么？

术中知晓的有关记忆可能延迟术中知晓的有关记忆可能延迟ll如果知晓对病人没造成影响如果知晓对病人没造成影响病人可能不自动报告病人可能不自动报告ll术中知晓的记忆可能延迟术中知晓的记忆可能延迟ll只有只有1/31/3的知晓病例是在出的知晓病例是在出PACUPACU前确定的前确定的ll1/31/3的知晓病例是在术后的知晓病例是在术后1122周才报告的周才报告的SandinRH,etal.Lancet2000;355:

707-11SandinRH,etal.Lancet2000;355:

707-11术中知晓的确定术中知晓的确定ll确定一个病人是否发生了术中知晓，确定一个病人是否发生了术中知晓，ll除听取病人的陈述外，除听取病人的陈述外，ll需要与参与麻醉的医生核实，需要与参与麻醉的医生核实，ll还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，还需一个由若干专家组成的小组来鉴别，ll确定出知晓、可疑知晓。

确定出知晓、可疑知晓。

术中知晓的发生率术中知晓的发生率USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center（19576例例）ll25252525例例例例（0.13%）（0.13%）（0.13%）（0.13%）术中明确知晓术中明确知晓术中明确知晓术中明确知晓ll46464646例例例例（0.23%）（0.23%）（0.23%）（0.23%）可能知晓可能知晓可能知晓可能知晓ll1182118211821182例例例例（6%）（6%）（6%）（6%）术中做梦术中做梦术中做梦术中做梦ll美国每年美国每年美国每年美国每年20,000,00020,000,00020,000,00020,000,000例麻醉，例麻醉，例麻醉，例麻醉，意味每年有意味每年有意味每年有意味每年有26000260002600026000例，例，例，例，病人术中发生知晓病人术中发生知晓病人术中发生知晓病人术中发生知晓国内调查结果国内调查结果10,93110,931例例/25/25医院医院ll术后术后22次随访：

次随访：

知晓知晓4646例，例，0.41%0.41%怀疑知晓怀疑知晓4747例，例，0.41%0.41%做梦做梦355355例，例，3.3.1919%XuL,etal.2009麻醉中知晓麻醉中知晓严重并发症严重并发症llPost-TraumaticStressDisorderPost-TraumaticStressDisorderll3050%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健康问题心理和行为异常心理和行为异常心理和行为异常心理和行为异常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年ll严重精神严重精神/法医学问题法医学问题ll已发展成为一个社会问题已发展成为一个社会问题ASAClosedClaimsAnalysisll4183closedmalpracticeclaims,79（1.9%）awareness（1999）ll129（1.9%）casesofawarenessin6811claims（2006）llUS平均赔付平均赔付$18000（$84万万）麻醉下的记忆麻醉下的记忆的研究的研究l麻醉下听觉是最后消失的感觉麻醉下听觉是最后消失的感觉l听觉是接受术中事件的最重要通道听觉是接受术中事件的最重要通道l脑功能成像和神经电生理技术脑功能成像和神经电生理技术麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础中潜伏期听觉诱发电位中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）ll发生时段早于记忆形成的时段发生时段早于记忆形成的时段不能反映记忆过程不能反映记忆过程不能反映记忆过程不能反映记忆过程但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系ll监测的是听觉而不是对声音的感知监测的是听觉而不是对声音的感知无需认知和记忆过程参与无需认知和记忆过程参与无需认知和记忆过程参与无需认知和记忆过程参与ll在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受声音，但其对声音的反应还在不能感受声音，但其对声音的反应还在不能感受声音，但其对声音的反应还在不能感受声音，但其对声音的反应还在术中知晓发生机理和可能危险因素术中知晓发生机理和可能危险因素ll全麻下为什么会发生术中知晓，原因还全麻下为什么会发生术中知晓，原因还不十分清楚不十分清楚ll可能导致术中知晓的危险因素可能导致术中知晓的危险因素部分来自文献研究和个案报告，部分属部分来自文献研究和个案报告，部分属于专家（包括美国于专家（包括美国ASAASA专家）的经验判断专家）的经验判断知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素病史和麻醉史病史和麻醉史ll有知晓发生病史有知晓发生病史ll大量或滥用药物大量或滥用药物ll慢性疼痛病人用大剂量阿片药史慢性疼痛病人用大剂量阿片药史ll已知困难气道已知困难气道llASA4-5ASA4-5级级ll血流动力学储备受限血流动力学储备受限知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素外科手术外科手术ll心脏手术心脏手术ll剖腹产剖腹产ll创伤手术创伤手术ll急症手术急症手术知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素麻醉管理麻醉管理ll麻醉维持期用