NCCN宫颈癌治疗指南.ppt

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2011NCCN宫颈癌治疗指南解读宫颈癌治疗指南解读林仲秋NCCN简介简介NCCN肿瘤学临床实践指南肿瘤学临床实践指南是由是由21家世界顶家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，指南，是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。

每年更新一次。

泛的指南。

每年更新一次。

FIGO&IGCS指南指南是由世界妇产科联盟和是由世界妇产科联盟和国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世国际妇科肿瘤学会制订的指南，已在全世界广泛应用。

每三年更新一次。

界广泛应用。

每三年更新一次。

NationalComprehensiveCancerNetworkNCCN对证据和共识的分类对证据和共识的分类类：

类：

高水平证据，建议合适高水平证据，建议合适A类：

低水平证据，建议合适类：

低水平证据，建议合适B类：

低水平证据，意见不一类：

低水平证据，意见不一致，但无较大分歧。

致，但无较大分歧。

类：

类：

有较大分歧。

有较大分歧。

所有推荐都为所有推荐都为2A，除非特别注明。

，除非特别注明。

2011NCCN指南主要更新指南主要更新1.采用采用FIGO2009新分期，将新分期，将A期细分为期细分为A1期（肿瘤期（肿瘤直径直径4cm）和）和A2期（肿瘤直径期（肿瘤直径4cm）2.新增新增“放疗原则放疗原则”一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。

一节，详细论述了宫颈癌放射治疗原则。

3.对于淋巴血管腔隙受累的对于淋巴血管腔隙受累的A1期患者，期患者，2011年指南更新年指南更新为可选择：

为可选择：

次广泛子宫切除次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术，或盆腔淋巴结切除术，或有生育要求者行宫颈切除术。

有生育要求者行宫颈切除术。

4.对于对于A2期患者患者，期患者患者，2010年指南推荐的放疗方案为年指南推荐的放疗方案为“近距离放疗盆腔放疗近距离放疗盆腔放疗”，2011年指南更新为：

年指南更新为：

“近距近距离放疗离放疗盆腔放疗盆腔放疗”，将常规盆腔放疗改为选择性。

，将常规盆腔放疗改为选择性。

2011指南主要更新指南主要更新5.重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径重新缩小了宫颈广泛切除术适应症，仍推荐肿瘤直径2cm的的B1期。

期。

6.2010年指南指出，对于非中心性复发可进行年指南指出，对于非中心性复发可进行“盆腔廓清盆腔廓清术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中术或肿瘤切除并对切缘临近肿瘤或切缘阳性者给予术中放疗放疗”，2011版删去版删去“盆腔廓清术盆腔廓清术”，提示此类患者不，提示此类患者不易接受或没有必要接受盆腔廓清术。

易接受或没有必要接受盆腔廓清术。

7.对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，对于发生远处复发且病灶可切除术的患者，2010年指南年指南推荐治疗方法包括推荐治疗方法包括“放疗放疗同步化疗同步化疗”，2011年指南修年指南修改为改为“放疗放疗同步化疗同步化疗”。

8.复发或转移性宫颈癌的一线联合方案复发或转移性宫颈癌的一线联合方案“顺铂顺铂/紫杉醇紫杉醇”的的证据等级从证据等级从1类改为类改为“2A类类”。

二线方案中删除。

二线方案中删除“表柔比表柔比星星”和和“多柔比星脂质体多柔比星脂质体”，“培美曲赛培美曲赛”和和“长春瑞长春瑞滨滨”的证据等级由的证据等级由“2B级级”修改为修改为“3级级”。

2011指南主要更新指南主要更新采用了采用了FIGO2009年分期标准；年分期标准；扩大了扩大了A1期合并淋巴血管腔隙浸润患者期合并淋巴血管腔隙浸润患者保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接保守治疗治疗的指征，这些患者也可仅接受宫颈切除术；受宫颈切除术；再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用再次修订了宫颈广泛切除术的指征，采用2008年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径年指南推荐的适应症，只有肿瘤直径2cm的的B1期患者才适合接受宫颈广泛期患者才适合接受宫颈广泛切除术。

切除术。

宫颈癌分期宫颈癌分期仍然根据临床评估。

仍然根据临床评估。

采用采用2009FIGO临床分期。

临床分期。

淋巴血管腔隙浸润淋巴血管腔隙浸润（LVSI）不影响分不影响分期。

期。

但有些专家认为：

但有些专家认为：

IA1期出现期出现LVSI，应按，应按IB1治疗。

治疗。

治疗分类治疗分类A1期期A2期期B1期，期，A1期期B2期，期，A2期期部分部分B2,A2、B、A、B、期期意外发现浸润性宫颈癌意外发现浸润性宫颈癌IA1期：

首次治疗期：

首次治疗无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：

无淋巴血管腔隙浸润者，可选择：

筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术有有生生育育要要求求或或无无法法手手术术者者，可可行行锥锥切切，切切缘阴性者术后随访观察；缘阴性者术后随访观察；有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：

有淋巴血管腔隙浸润者，可选择：

次广泛子宫切除次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术有生育要求者行宫颈切除术有生育要求者行宫颈切除术几个概念几个概念筋膜外子宫切除术（筋膜外子宫切除术（Piver型）型）次广泛子宫切除术（次广泛子宫切除术（Piver型）型）广泛子宫切除术（广泛子宫切除术（Piver型）型）IA2期：

首次治疗可选择期：

首次治疗可选择1.广泛子宫切除广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主主动脉旁淋巴结取样；动脉旁淋巴结取样；2.近距离放疗近距离放疗盆腔放疗（盆腔放疗（A点剂量为点剂量为7580Gy）；）；3.有生育要求者，可采用宫颈广泛切有生育要求者，可采用宫颈广泛切除术除术+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主动脉旁淋主动脉旁淋巴结取样。

巴结取样。

淋巴结切除的几个概念淋巴结切除的几个概念盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术主动脉旁淋巴结切除术淋巴结切除、取样、活检淋巴结切除、取样、活检盆腔淋巴结盆腔淋巴结（包括宫旁、（包括宫旁、骶前淋巴结）骶前淋巴结）主动脉旁主动脉旁淋巴结淋巴结淋巴结手术的几个概念淋巴结手术的几个概念切除（清扫）切除（清扫）取样取样活检活检切切除除取取样样活检活检在在NCCN宫颈癌指南中宫颈癌指南中盆腔淋巴结盆腔淋巴结切除切除主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结取样取样出于出于“早期早期”和和“保护功能保护功能”的考虑，宫旁和阴的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于道的切除范围相当于型（次广泛）子宫切除术型（次广泛）子宫切除术宫宫颈颈广广泛泛切切除除范范围围B1B1和和A1A1期期:

首次治疗可选择首次治疗可选择1.广广泛泛子子宫宫切切除除+盆盆腔腔淋淋巴巴结结切切除除主主动动脉脉旁旁淋巴结取样；淋巴结取样；2.盆盆腔腔放放疗疗+近近距距离离放放疗疗，A点点剂剂量量8085Gy；3.要要求求保保留留生生育育功功能能的的B1期期患患者者，肿肿瘤瘤直直径径2cm可可行行宫宫颈颈广广泛泛切切除除术术+盆盆腔腔淋淋巴巴结结切除切除主动脉旁淋巴结取样。

主动脉旁淋巴结取样。

4.未绝经未绝经45岁鳞癌：

可保留卵巢岁鳞癌：

可保留卵巢宫颈广泛切除术适应症宫颈广泛切除术适应症2011NCCN指南重大修订指南重大修订Ib1期期20082009201020112cm2cm4cm2cm出于出于“早期早期”和和“保护功能保护功能”的考虑，宫旁和阴的考虑，宫旁和阴道的切除范围相当于道的切除范围相当于II型（次广泛）子宫切除术型（次广泛）子宫切除术原原来来手手术术范范围围如果病灶如果病灶24cm，建议宫旁切除范围按，建议宫旁切除范围按型（广泛）子宫切型（广泛）子宫切除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题除术的手术范围并以经腹手术为妥，还需考虑术后生育力问题手手术术范范围围B2B2期和期和A2A2期期:

首次治疗可选择首次治疗可选择1.盆盆腔腔放放疗疗+包包含含顺顺铂铂的的同同期期化化疗疗（指指顺顺铂铂单单药药或或顺顺铂铂加加5-FU）+近近距距离离放放疗疗，A点点总总剂剂量量85Gy（1级证据）级证据）2.广广泛泛子子宫宫切切除除+盆盆腔腔淋淋巴巴结结切切除除+主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结取样（结取样（2B级证据）级证据）3.盆盆腔腔放放疗疗+包包含含顺顺铂铂的的同同期期化化疗疗+近近距距离离放放疗疗，A点点总总剂剂量量7580Gy，放放疗疗结结束束后后行行辅辅助助性性子子宫切除术（宫切除术（3级证据）级证据）术后处理：

术后处理：

淋巴结阴性淋巴结阴性无高危因素：

观察无高危因素：

观察原发肿瘤大、深层间质浸润原发肿瘤大、深层间质浸润和和/或淋巴血管腔隙侵犯：

盆或淋巴血管腔隙侵犯：

盆腔放疗腔放疗（1类类）顺铂同期化疗顺铂同期化疗（2B）术后处理：

术后处理：

盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同包含顺铂的同期化疗期化疗（1类类）阴道近距阴道近距离放疗（阴道切缘阳性离放疗（阴道切缘阳性）盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性盆腔淋巴结、切缘、宫旁阳性术后处理：

主动脉旁淋巴结阳性术后处理：

主动脉旁淋巴结阳性先做胸部先做胸部CT/PETv无远处转移：

主动脉旁淋巴结放疗无远处转移：

主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂包含顺铂的同期化疗的同期化疗+盆腔放疗盆腔放疗近距离放疗近距离放疗v有远处转移：

可疑处活检有远处转移：

可疑处活检活检阴性：

主动脉旁淋巴结放疗活检阴性：

主动脉旁淋巴结放疗+包含顺铂的同期包含顺铂的同期化疗化疗+盆腔放疗盆腔放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗活检阳性：

全身治疗活检阳性：

全身治疗个体化放疗个体化放疗B,A,B,A影像学检查影像学检查无淋巴结转移：

无淋巴结转移：

盆腔放疗盆腔放疗+顺铂同期化疗顺铂同期化疗（1类类）+近距离放疗近距离放疗B,A,B,A可选择：

可选择：

先进行影像学评估先进行影像学评估vCT/MR/PET进行手术分期进行手术分期盆腔放疗盆腔放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗（1级证据）级证据）+阴道近距离放疗。

阴道近距离放疗。

B,A,B,A影像学检查影像学检查无淋巴结转移：

无淋巴结转移：

盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性主动脉旁阴性盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性主动脉旁阳性有远处转移有远处转移B,A,B,A影像学检查影像学检查有淋巴结转移：

有淋巴结转移：

盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性主动脉旁阴性v盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+包含顺铂的同包含顺铂的同期化疗期化疗（1类类）主动脉旁淋巴结放疗主动脉旁淋巴结放疗v腹膜后淋巴结切除腹膜后淋巴结切除主动脉旁阴性：

盆腔放疗主动脉旁阴性：

盆腔放疗+近距离放疗近距离放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗（1类类）主动脉旁阳性：

延伸野放疗主动脉旁阳性：

延伸野放疗+近距离放疗近距离放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗B,A,B,A影像学检查影像学检查盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阳性：

主动脉旁阳性：

考虑腹膜后淋巴结切除，术后考虑腹膜后淋巴结切除，术后延伸野放疗延伸野放疗+包含顺铂的同期化包含顺铂的同期化疗疗+近距离放疗近距离放疗有远处转移：

可疑处活检，全有远处转移：

可疑处活检，全身治疗身治疗个体化放疗个体化放疗B,A,B,A影像学检查影像学检查B,A,B,A手术分期手术分期腹膜外或腹腔镜下淋巴结切腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除除（2B）v阴性：

盆腔放疗阴性：

盆腔放疗+包含顺铂包含顺铂的同期化疗的同期化疗（1类类）+近距离近距离放疗放疗v阳性：

见淋巴结情况阳性：

见淋巴结情况B,A,B,A淋巴结情况淋巴结情况盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性/主动脉旁阴性：

盆腔主动脉旁阴性：

盆腔放疗放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗（1类类）+近距近距离放疗离放疗主动脉旁阳性：

先做全身影像学检查主动脉旁阳性：

先做全身影像学检查无远处转移：

盆腔放疗无远处转移：

盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+包含顺铂的同期化疗包含顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗有远处转移：

可疑处活检有远处转移：

可疑处活检v活检阴性：

盆腔放疗活检阴性：

盆腔放疗+主动脉旁放疗主动脉旁放疗+包含包含顺铂的同期化疗顺铂的同期化疗+近距离放疗近距离放疗v活检阳性：

全身治疗活检阳性：

全身治疗个体化放疗个体