c重症肺炎讲稿.ppt

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重重症症肺炎界定标准与肺炎界定标准与抗菌治疗的探讨抗菌治疗的探讨广东省人民医院呼吸科陈正贤肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估重症肺炎界定标准：

检验与新标准制订重症肺炎界定标准：

检验与新标准制订重症肺炎抗菌治疗探讨重症肺炎抗菌治疗探讨肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估PneumoniaPatientOutcomesResearchTearm（PORT）的队列研究的队列研究（关于CAP）组：

组：

5050岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变神志改变脉搏脉搏125/min125/min呼吸呼吸30/min30/min收缩压收缩压90mmHg90mmHg体温体温3535或或4040因因素素记记分分1.1.人口学因素人口学因素年龄年龄男男岁岁女女岁岁-10-10护理之家居住护理之家居住+10+10II_V组：

记分组：

记分

（1）

（1）因因素素记记分分2.2.合并症合并症肿瘤肿瘤+30+30肝病肝病+20+20充血性心力衰竭充血性心力衰竭+10+10肾脏病肾脏病+10+10脑血管病脑血管病+10+103.3.体检发现体检发现神志改变神志改变+20+20呼吸频率呼吸频率30/min+2030/min+20收缩压收缩压90mmHg+2090mmHg+20体温体温35125/min+10125/min+10II_V组：

记分组：

记分

（2）

（2）II_V组：

记分组：

记分（3）（3）因因素素记记分分4.4.实验室和实验室和XX线所见线所见PH7.35+30PH7.35+30BUN30mg/dl（11mmol/L）+20BUN30mg/dl（11mmol/L）+20NaNa+130mmol/L+10130mmol/L+10Glu250mg/dl（14mmol/L）+10Glu250mg/dl（14mmol/L）+10PaOPaO2260mmHg+1060mmHg+10胸腔积液胸腔积液+10+10结结果果58701850.57720.1（130）1022527.122627.0合计合计9440.613438.022875.2危险性分组与病死率危险性分组与病死率门门诊诊住住院院合合计计No.%No.%No.%组组别别结结果果危险性分组与治疗结果危险性分组与治疗结果结结果果门门诊诊其后住院其后住院%住住院院住入住入ICU%平均住院日平均住院日3d（%）4-7d（%）7d（%）I组组5.14.35.026.148.925.0II组组8.24.36.022.144.233.8III组组16.75.97.013.141.045.8组组20.011.49.05.931.162.8组组0

（1）*17.311.03.723.872.6合计合计7.49.27.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/minPaO2/FiO250%4条循环参数条循环参数收缩压收缩压90mmHg或或舒张压舒张压4h尿量尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压30/min2.2.严重呼衰严重呼衰（PaO2/FiO22叶）叶）5.5.收缩压收缩压90mmHg6.6.舒张压舒张压4h（脓毒性休克）脓毒性休克）4.4.血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值或增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析或急性肾衰需要透析修改修改SCAP标准标准*的敏感性和特异性的敏感性和特异性标准标准敏感性敏感性特异性特异性阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值1*1*78789494757595952*2*8282919165659696*标准标准1：

（：

（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250

（2）.2条条“主要主要“标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准标准2：

（：

（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO238.338.3CC6767555522229090气急气急气急气急9595565622229898神志改变神志改变神志改变神志改变5555828237379090心率心率心率心率125/min125/min1818919128288686PaOPaO2244mmHg44mmHg3333858533338585胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液2727878728288686EwigS,etal.AJRCCM1998;158:

1102重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准主要标准主要标准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大50%3.脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰次要标准次要标准1.呼吸呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压60mmHg诊断：

诊断：

1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准AJRCCM2001;163:

1770重症重症HAP诊断标准诊断标准ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准相同，但呼吸频标准相同，但呼吸频率改写需要入住率改写需要入住ICU。

预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准重症VAP诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：

尿量肾功能损害：

尿量50%1.1.过高热过高热（39）或体温或体温不升（不升（36）2.Wbc11x109/L或或带状核粒带状核粒细胞细胞0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）和药物性损害）诊断：

诊断：

11条主要标准或条主要标准或22条次要标准条次要标准主要标准主要标准次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症重症肺炎肺炎的抗菌治疗的抗菌治疗ATSATS指南指南:

根据危险因素和发病时间根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组成立诊断成立诊断有危险因素有危险因素无危险因素无危险因素轻中症轻中症重症重症重症重症轻中症轻中症早发性早发性晚发性晚发性早发性早发性晚发性晚发性晚发性晚发性早发性早发性早发性早发性晚发性晚发性第第组组第第组组第第组组第第组组“核心核心”病原体病原体肺链肺链MSSAMSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB大肠大肠肺克肺克变形变形沙雷沙雷“核心核心”抗生素抗生素-CS或非或非AP-CS酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：

若青霉素过敏：

FQsFQs克林克林+氨曲南氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗

（1）

（1）第第组组同第同第组组绿脓杆菌绿脓杆菌长住长住ICUICU，激素激素长期长期ABAB治疗，治疗，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQRFPMac/FQRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amp/sub,Amo/clAmo/cl）厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗

（2）

（2）第第组组除除“核心核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌绿脓杆菌APAPlactlact肠杆菌科肠杆菌科+（产（产ESBLESBL，产产AMPCAMPC菌）菌）APAM/FQ（CIP）/ATZAPAM/FQ（CIP）/ATZ不动杆菌不动杆菌MRSAMRSA糖肽类糖肽类ATS1996ATS1996；DingDingMicrMicrInfectInfectDisDis20002000；3726337263不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗（3）（3）关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价FielS.Chest,2001;119:

412（s）病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议抗菌治疗的合理疗程未明确提供抗菌治疗的合理疗程未明确提供耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价FielS.Chest,2001;119:

412（s）近年新药如马斯平近年新药如马斯平（头孢吡肟头孢吡肟）、美罗培南、美罗培南、（曲伐沙星曲伐沙星）、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少见，需补充见，需补充计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可以推荐以推荐CunhaBA推荐方案推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：

19）单药治疗单药治疗头孢吡肟头孢吡肟（马斯平）、马斯平）、美罗培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶或亚胺培南单药治疗或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗

（1）

（1）HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗

（2）

（2）CunhaBA推荐方案推荐方案（MedClinNorthAm2001，85：

19）联合治疗联合治疗马斯平马斯平（头孢吡肟头孢吡肟）+左氧氟沙星或左氧氟沙星或氨曲南，氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林美罗培南美罗培南+同上同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因因为为即即使使联联合合亦亦不不能能避避免免耐耐药药；若若选选择择氨氨基基糖糖苷苷类类，优优先先考考虑虑阿阿米米卡卡星一日一次星一日一次若若选选择择喹喹诺诺酮酮类类，优优先先考考虑虑左左氧氧氟氟沙沙星星，其其在在联联合合方方案案中中对对绿绿脓脓杆杆菌菌有良好作用（与环丙沙星相当）有良好作用（与环丙沙星相当）青霉素过敏患者可选择美罗培南青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏它与青霉素无交叉过敏马斯平马斯平（头孢吡肟头孢吡肟）CTZCTZCIPCIP大肠杆菌大肠杆菌99.199.197.197.193.693.6肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌96.596.590.890.892.192.1产气肠杆菌产气肠杆菌95.495.460.360.392.892.8阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌92.392.364.564.587.687.6费劳地构椽酸杆菌费劳地构椽酸杆菌98.498.466.266.284.684.6与与19971997年比较：

敏感率年比较：

敏感率CTZ-CTZ-产气产气5.7%5.7%，CTZ-CTZ-枸椽酸枸椽酸6.4%6.4%，CIP-CIP-阴沟阴沟7.0%7.0%，其他变化，其他变化5%5%结论：

结论：

马斯平马斯平（头孢吡肟头孢吡肟）对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL2000年耐药性监测年耐药性监测（