c重症肺炎讲稿.ppt

1、 重重症症肺炎界定标准与肺炎界定标准与 抗菌治疗的探讨抗菌治疗的探讨 广东省人民医院呼吸科 陈正贤 肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估 重症肺炎界定标准：检验与新标准制订重症肺炎界定标准：检验与新标准制订 重症肺炎抗菌治疗探讨重症肺炎抗菌治疗探讨肺炎严重性的评估肺炎严重性的评估Pneumonia Patient Outcomes Research Tearm（PORT)的队列研究的队列研究（关于CAP)组：组：5050岁，无合并症，体检无下列异常发现岁，无合并症，体检无下列异常发现 神志改变神志改变 脉搏脉搏125/min 125/min 呼吸呼吸30/min30/min 收缩压收缩压90mmH

2、g90mmHg 体温体温3535或或4040 因因 素素 记记 分分1.1.人口学因素人口学因素 年龄年龄 男男 岁岁 女女 岁岁-10-10 护理之家居住护理之家居住 +10+10II_V组：记分组：记分(1)(1)因因 素素 记记 分分2.2.合并症合并症 肿瘤肿瘤 +30+30 肝病肝病 +20+20 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 +10+10 肾脏病肾脏病 +10+10 脑血管病脑血管病 +10+103.3.体检发现体检发现 神志改变神志改变 +20+20 呼吸频率呼吸频率30/min +2030/min +20 收缩压收缩压90mmHg +2090mmHg +20 体温体温35125

3、/min +10125/min +10II_V组：记分组：记分(2)(2)II_V组：记分组：记分(3)(3)因因 素素 记记 分分4.4.实验室和实验室和X X线所见线所见 PH7.35 +30PH7.35 +30 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 BUN30mg/dl(11mmol/L)+20 Na Na+130mmol/L +10130mmol/L +10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 Glu250mg/dl(14mmol/L)+10 PaO PaO2 260mmHg +1060mmHg +10 胸腔积液胸腔积液 +10+10结结 果果 587 0 18

4、5 0.5 772 0.1(130)1 0 225 27.1 226 27.0合计合计 944 0.6 1343 8.0 2287 5.2危险性分组与病死率危险性分组与病死率 门门 诊诊 住住 院院 合合 计计No.%No.%No.%组组 别别结结 果果危险性分组与治疗结果危险性分组与治疗结果 结结 果果门门 诊诊 其后住院其后住院%住住 院院 住入住入ICU%平均住院日平均住院日 3d(%)4-7d(%)7d(%)I组组 5.1 4.3 5.026.148.925.0 II组组 8.2 4.3 6.022.144.233.8III组组16.7 5.9 7.013.141.045.8组组20.

5、011.4 9.0 5.931.162.8组组0(1)*17.311.0 3.723.872.6合计合计 7.4 9.2 7.013.137.349.6P值值0.0010.0010.00130/min PaO2/FiO250%4条循环参数条循环参数 收缩压收缩压90mmHg或或 舒张压舒张压4h 尿量尿量30/minPaO2/FiO2250双肺受累双肺受累多叶受累多叶受累收缩压收缩压90mmHg舒张压舒张压30/min2.2.严重呼衰严重呼衰(PaO2/FiO22叶）叶）5.5.收缩压收缩压90mmHg6.6.舒张压舒张压4h（脓毒性休克）脓毒性休克）4.4.血肌酐绝对值或增加值血肌酐绝对值或

6、增加值2mg/dL，或急性肾衰需要透析或急性肾衰需要透析修改修改SCAP标准标准*的敏感性和特异性的敏感性和特异性标准标准敏感性敏感性特异性特异性阳性预测值阳性预测值阴性预测值阴性预测值1*1*78789494757595952*2*8282919165659696*标准标准1：（：（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶受累，多叶受累，PaO2/FiO2250 （2）.2条条“主要主要“标准中标准中1条（需要机械通气，脓毒性休克）条（需要机械通气，脓毒性休克）*标准标准2：（：（1）.3条条“最低最低”标准中标准中2条（收缩压条（收缩压90mmHg，多叶

7、受累，多叶受累，PaO2/FiO238.338.3 CC6767555522229090气急气急气急气急9595565622229898神志改变神志改变神志改变神志改变5555828237379090心率心率心率心率 125/min125/min1818919128288686PaOPaO2 244mmHg44mmHg3333858533338585胸腔积液胸腔积液胸腔积液胸腔积液2727878728288686Ewig S,et al.AJRCCM 1998;158:1102重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增

8、大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标准条次要标准AJRCCM 2001;163:1770重症重症HAP诊断标准诊断标准 ATS标准（标准（1995年）与年）与CAP标准相同，但呼吸频标准相同，但呼吸频 率改写需要入住率改写需要入住ICU。预计新标准会参照预计新标准会参照CAP标准标准重症VAP诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克感染性休克3.3.肾功能损害：

9、尿量肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热过高热（39 ）或体温或体温 不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或或带状核粒带状核粒 细胞细胞 0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害（排除基础肝病肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组,参考Niederman,待发表）重症重症肺炎肺炎的抗菌治疗的抗菌治疗ATSATS指南指南:根据危险因素和发病时间

10、根据危险因素和发病时间HAPHAP分组分组 成立诊断成立诊断 有危险因素有危险因素 无危险因素无危险因素 轻中症轻中症 重症重症 重症重症 轻中症轻中症 早发性早发性 晚发性晚发性 早发性早发性 晚发性晚发性 晚发性晚发性 早发性早发性 早发性早发性 晚发性晚发性 第第组组第第组组第第组组第第组组“核心核心”病原体病原体肺链肺链MSSAMSSA流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肠道肠道GNBGNB 大肠大肠 肺克肺克 变形变形 沙雷沙雷 “核心核心”抗生素抗生素-CS或非或非AP-CS酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂若青霉素过敏：若青霉素过敏：FQsFQs 克林克林+氨曲南氨曲南不同组别的经验性抗菌治疗

11、不同组别的经验性抗菌治疗(1)(1)第第组组同第同第组组绿脓杆菌绿脓杆菌长住长住ICUICU，激素激素长期长期ABAB治疗，治疗，COPD,COPD,结构结构性肺病性肺病Mac/FQRFPMac/FQRFP军团菌军团菌高剂量激素高剂量激素糖肽类糖肽类金葡菌金葡菌昏迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amp/sub,Amo/clAmo/cl)厌氧菌厌氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原体病原体危险因素危险因素不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(2)(2)第第组组除除“核心核心”病原体

12、外，必须覆盖多耐药菌病原体外，必须覆盖多耐药菌绿脓杆菌绿脓杆菌 APAPlactlact肠杆菌科肠杆菌科 +（产（产ESBLESBL，产产AMPCAMPC菌）菌）APAM/FQ(CIP)/ATZAPAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 糖肽类糖肽类 ATS1996ATS1996；Ding Ding MicrMicr Infect Infect DisDis 2000 2000；3726337263 不同组别的经验性抗菌治疗不同组别的经验性抗菌治疗(3)(3)关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)病原学诊断特

13、别是侵袭性技术的应用仍有争议病原学诊断特别是侵袭性技术的应用仍有争议 抗菌治疗的合理疗程未明确提供抗菌治疗的合理疗程未明确提供 耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明耐药的地区性资料和新出现的耐药问题未说明关于关于ATS-HAP指南的评价指南的评价Fiel S.Chest,2001;119:412(s)近年新药如马斯平近年新药如马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)、美罗培南、美罗培南、(曲伐沙星曲伐沙星)、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少三唑巴坦等可能具有更强疗效，而耐药相对少 见，需补充见，需补充 计算机辅助抗生素处理系统可以有效帮助临床医师计算机辅助抗生素处理系统可以有效

14、帮助临床医师 选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可选择抗生素，降低治疗费用，减少药物不良反应，可 以推荐以推荐 Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North Am 2001，85：19）单药治疗单药治疗 头孢吡肟头孢吡肟 (马斯平）、马斯平）、美罗培南、美罗培南、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶因为高耐药可能，应避免环丙、头孢他啶 或亚胺培南单药治疗或亚胺培南单药治疗HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(1)(1)HAP的经验性抗菌治疗的经验性抗菌治疗(2)(2)Cunha BA推荐方案推荐方案（Med Clin North

15、 Am 2001，85：19）联合治疗联合治疗 马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)+左氧氟沙星或左氧氟沙星或氨曲南，氨曲南，或阿米卡星，或哌拉西林或阿米卡星，或哌拉西林 美罗培南美罗培南 +同上同上避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案避免环丙沙星、头孢他啶、庆大霉素用于联合治疗方案因因为为即即使使联联合合亦亦不不能能避避免免耐耐药药；若若选选择择氨氨基基糖糖苷苷类类，优优 先先考考虑虑阿阿米米卡卡星一日一次星一日一次若若选选择择喹喹诺诺酮酮类类，优优先先考考虑虑左左氧氧氟氟沙沙星星，其其在在联联合合方方案案中中对对绿绿脓脓杆杆菌菌有良好作用（与环丙沙星相当）有良好作用（与环丙沙星相当

16、）青霉素过敏患者可选择美罗培南青霉素过敏患者可选择美罗培南,它与青霉素无交叉过敏它与青霉素无交叉过敏马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)CTZCTZCIPCIP大肠杆菌大肠杆菌99.199.197.197.193.693.6肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌96.596.590.890.892.192.1产气肠杆菌产气肠杆菌95.495.460.360.392.892.8阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌92.392.364.564.587.687.6费劳地构椽酸杆菌费劳地构椽酸杆菌98.498.466.266.284.684.6与与19971997年比较：敏感率年比较：敏感率CTZ-CTZ-产气产气 5.7%5.7%，CTZ-CTZ-枸椽酸枸椽酸 6.4%6.4%，CIP-CIP-阴沟阴沟 7.0%7.0%，其他变化，其他变化5%5%结论：结论：马斯平马斯平(头孢吡肟头孢吡肟)对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙对大肠、肺炎、产气、阴沟和枸椽酸杆菌，包括对头孢他啶和环丙耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性耐药或中介水平的菌株仍保持较高抗菌活性MRL 2000年耐药性监测年耐药性监测(