学生心理健康档案记录表.docx

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汾湖职高心理咨询室档案资料

学生心理健康档案记录表

年月

学生基本信息

姓名

班级

性别

出生年月

健康状况

既往病史

家庭住址及

联系方式

家庭基本情况

家庭人口

是否独生子女

父亲

年龄

职业

文化程度

母亲

年龄

职业

文化程度

家庭其他成员情况说明

家庭收入

（经济状况）

（）万元

家庭类型

核心/单亲/

离异/留守

主要表现：

主要问题归类（在后面空格中打√）

同伴交往与矛盾

考试焦虑

挫折

亲子矛盾

学习压力

自我概念

师生矛盾

学习动力

个性缺陷

班干部的苦恼

学习习惯

不良行为

青春期的苦恼

学习烦恼

情绪问题

升学择业

休闲消费

询问

危机

其他

关注程度评估

□一般关注

□重点关注

□跟踪关注