心内科护理常规.docx

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心内科护理常规

第二章专科护理常规

第三节心血管内科护理常规

一、心内科疾病一般护理常规

【评估和观察要点】

1.病史：

患病及诊治经过、目前状况、相关病史、心理社会状况及生活史。

2.身体评估：

一般状态（包括生命体征、面容及表情、体位、营养状况等）、皮肤黏膜、肺部检查、心脏血管检查、腹部检查。

3.实验室及其他检查：

血液检查、心电图检查、动态血压监测、心脏影像学检查、心导管术和血管造影。

■修订【护理问题及相关因素】

1.气体交换受损与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关。

2.活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。

3.心排出量减少：

与心脏前负荷改变，心肌收缩力降低，心动过速有关。

4.疼痛：

与心肌缺血坏死有关。

5.焦虑：

与健康状况和角色功能改变，损伤性检查有关。

【护理措施】

1.注意观察血压、心率、心律变化和洋地黄制剂的副作用，严格遵守给药时间，并督促患者按时服药。

扩血管药物严格调节用量，监测血压变化。

抗凝药物注意观察患者精神状态，观察皮肤黏膜有无出血点。

2.根据患者病情决定体温、脉搏、呼吸、血压测量次数、异常脉搏应测一分钟。

3.根据患者呼吸困难程度及发生的原因选择正确的给氧方式。

4.按照医嘱要求，指导患者避免刺激性食物，不宜过饱，少食多餐。

5．做好心理护理，消除患者不必要的精神负担，与家属一起鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，降低交感神经兴奋性，减轻呼吸困难。

6.制定病人活动目标和计划，循序渐进增加活动量。

在活动耐力可及的范围内，协助和指导病人生活自理。

【健康指导】

1向患者及家属宣传有关心血管疾病的防治与急救知识。

2.鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。

3.根据疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。

患者应该按时遵医嘱用药，定期随访。

二、慢性心力衰竭护理常规

【评估和观察要点】

1.一般状态：

评估呼吸状况，脉搏快慢、节律，意识与精神状况以及是否采取半卧位或端坐位。

2.心肺：

两肺是否有湿罗音或哮鸣音，心脏是否扩大，心率是否加快。

3.其他：

有无皮肤黏膜发绀，有无颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性，水肿部位及程度，有无压疮，有无胸水、腹水征。

【护理问题及相关因素】

1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。

3.活动无耐力与心排血量下降有关。

4.潜在并发症:

洋地黄中毒

【护理措施】

1.患者有明显呼吸困难时卧床休息，对夜间阵发性呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位，保持病室安静、整洁，利于病人休息，适当开窗通风，保持排便通畅，避免排便时过度用力。

2.根据情况予以中流量或高流量吸氧，必要时予无创正压通气。

3.正确执行医嘱,严格控制输液速度和输液总量。

准确记录24小时出入水量。

有腹水者每日测量腹围。

4.做好心理护理，帮助患者稳定情绪，利于恢复。

5.给予低盐清淡易消化饮食，少量多餐。

6.遵医嘱正确使用利尿剂，观察有无低钾、低钠的表现。

7.稳定期患者制定活动计划，鼓励动态运动。

8.使用洋地黄治疗的患者需严格遵医嘱给药，密切观察有无洋地黄中毒表现。

【健康指导】

1.疾病预防指导强调积极干预各种高危诱发因素，包括控制血压、血糖、血脂异常等。

积极治疗原发病。

避免可增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒。

避免各种诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动等。

2.疾病知识指导教育家属给予积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。

饮食宜低盐、清淡、易消化富营养

三、急性心力衰竭护理常规

【评估和观察要点】

评估呼吸困难的程度，是否采取端坐卧位，有无咳粉红色泡沫痰的现象。

■修订【护理问题及相关因素】

1.气体交换受损与肺水肿淤血有关。

2.体液过多与静脉系统淤血、肾灌注不足、排尿减少有关。

【护理措施】

1.患者卧床休息，取舒适的半坐、端坐卧位。

给予低盐、低脂易消化饮食，重度心衰者限制入水量。

2.根据患者病情给予持续低流量吸氧或高流量吸氧。

必要时予无创正压通气。

3.患者急性肺水肿时，配合医师进行紧急抢救。

4.根据心衰的诱因，针对性地做好出院指导。

【健康指导】

1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗。

在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。

2.消除新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。

3.低盐、低脂饮食，忌食盐腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于6g，提倡食用低脂肪胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食，重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重，及早监测病情变化。

4.严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别是服用利尿剂时应观察24h的尿量情况，服用地高辛者应注意服药前数脉搏。

5.密切观察病情变化，定期随访。

四、心绞痛护理常规

【评估和观察要点】

1.疼痛的部位、性质、程度、持续的时间和用药后疼痛有无缓解。

2.心电图的演变过程。

■修订【护理问题及相关因素】

1.疼痛：

胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

3.潜在并发症：

心肌梗死。

4.知识缺乏：

缺乏控制诱因因素及预防心绞痛发作的知识。

【护理措施】

1.心绞痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息。

不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

2.安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量。

3.给氧。

2-4l/min.

4.评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

5.心绞痛发作时给予病人舌下含服硝酸甘油，用药后注意观察病人胸痛变化情况。

对于心绞痛发作频繁者，可遵医嘱给予硝酸甘油静滴，但应控制滴速，并告知病人及家属不可擅自调节滴速，以防低血压发生。

应用他汀内药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。

采用强化降脂治疗时，应注意监测药物的安全性。

6.疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作的诱因，保持排便通畅，调节饮食、禁烟酒。

保持心境平和。

7.评估患者活动受限程度。

8.制定活动计划，根据病人的活动能力制定合理的活动计划，鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，对于规律性发作的劳力性心绞痛，可进行预防用药。

9.监测病人活动中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，如出现异常情况应立即停止活动，并给予硝酸甘油、吸氧等处置。

【健康指导】

1.指导病人合理膳食，摄入低热量、低脂、低胆固醇饮食，多食蔬菜、水果、粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少食多餐，戒烟戒酒，适量运动，以有氧运动为主，注意运动的强度和时间因病情和个体差异而不同，必要时需要在监测下进行。

2.教育病人调整心态，减轻精神压力。

逐渐改变急躁易怒性格，保持心理平衡，告知病人及家属过劳、情绪激动、饱餐、用力排便、寒冷刺激等都是心绞痛的诱因，注意避免。

3.指导病人出院后遵医嘱服药，不要擅自减药量，自我监测药物的不良反应。

硝酸甘油应存放在棕色瓶内，药瓶开封后每6个月更换一次，以确保疗效。

4.教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛时立即停止活动或舌下含服硝酸甘油。

告知病人定期复查心电图，血压、血糖、血脂、肝功能等。

五、心肌梗死护理常规

【评估和观察要点】

1.病史：

心肌梗死发病特点及目前病情，发病诱因，胸痛发作的特征和时间、患病的治疗经过（有无心绞痛发作史）、危险因素评估（病人的年龄、性别、职业、家族史，是否有高血压、糖尿病、血脂异常，是否有吸烟、高脂饮食等不良生活习惯）、心理社会状况（心肌梗死时胸痛异常剧烈，病人可有濒死感）。

2.身体评估：

观察病人的精神意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压有无异常及其程度、注意心率、心律、心音的变化，有无奔马律、心脏杂音及肺部啰音等。

3.体征：

心肌梗死病人心率多增快、也可减慢、心律不齐；心尖部第一心音减弱，可闻及“奔马律”。

4.实验室检查：

心电图是否有心肌梗死的特征性、动态性变化，对下壁心肌梗死者应加做右胸导联，判断有无右心室梗死。

血液检查、血清心肌坏死标志物也可用于MI特征性诊断标准。

■修订【护理问题及相关因素】

1.疼痛：

胸痛与心急缺血坏死有关。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

3.有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。

4.潜在并发症：

猝死。

5.潜在并发症：

心力衰竭。

【护理措施】

1.保持环境安静，限制探视，告知病人及家属休息可降低心肌耗氧量，利于缓解疼痛。

取得合作。

2.起病后4-12小时内给予流质饮食，减轻胃扩张，随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。

3.鼻导管给氧2-5L/min，增加心肌氧的供应减轻缺血和疼痛。

4.心理护理：

疼痛发作时应有专人陪伴允许病人表达内心感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。

5.遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。

■修订6：

询问患者是否有溶栓禁忌症，协助医生做好血常规、血型检查，观察溶栓疗效是否成功（心电图ST段2小时内回降>50%，2小时内出现再灌注性心律失常突然改变或消失，cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现）。

7.制定个体化运动处方，解释运动的重要性，评估进行康复训练的适应症。

8.指导病人采取通便措施，合理饮食，及时增加富含纤维素的食物和水果，蔬菜的摄入，出现排便困难，可用开塞露或低压盐水灌肠。

9.严密监测心电监护，及时发现心率、心律的变化，准备好急救药物和抢救设备。

【健康指导】

1.疾病知识指导指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。

疾病恢复后调节饮食，减少再发，积极随诊，了解并登记患者吸烟情况，劝导病人戒烟，实施戒烟计划。

2.心理指导告诉家属对病人积极配合和支持，创造一个良好的身心修养环境，生活中避免对其施加压力。

3.康复指导加强运动康复教育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后运动康复锻炼。

另外加强家属心肺复苏的基本技术以备急用。

4.用药指导和病情监测采取形式多样的健康教育途径，强调药物治疗的必要性，高值药物的用法、作用和不良后果，发护嘱卡和个人用药手册，定期电话随访，使病人“知、信、行”统一做到不断自我校正，提高用药依从性。

□新增

六、IABP术后护理常规

【评估和观察要点】

1评估患者全身状况、生命体征、血常规及血型、尿常规、凝血时间等相关指标。

2评估双侧足背动脉、股动脉搏动情况并做好标记、股动脉区有无血管杂音。

3.密切观察伤口情况，注意有无渗血、肿胀、痕斑、穿刺部位远端血供情况。

4、密切观察患者的心率、心律、血压变化、心排出量、心脏指数，按医嘱予心电监护及血压监测，一旦出现紧急情况，积极配合医生进行抢救。

【护理问题及相关因素】

1.空气栓塞与气囊破裂有关。

2.压疮与加压制动有关。

3有感染的危险。

3潜在并发症：

出血、血肿。

5焦虑：

与健康状况和角色功能改变，损伤性操作有关。

【护理措施】

1.术前向患者及其家属交待IABP的必要性和重要性，介绍手术大致过程可能出现的并发症，争取尽早手术。

完善各项常规检查，必要时备血。

2.股动脉穿刺区备皮，术前常规遵医嘱给予抗血小板聚集药物与地西泮等镇静药物。

3.备齐术中用物，抢救物品、器械、药品。

4.给予留置导尿，建立静脉通路以备术中急用。

5术中记录患者生命体征、心率、心律，以利于术后评价效果。

密切监测患者意识、血压呼吸，一旦出现紧急情况，配合医生抢救。

5.术后嘱患者卧床休息，肢体制动，插管侧大腿弯曲不应超过30度，床头抬高也不应超过30度，以防导管打折或移位。

6.协助做好生活护理和基础护理，定时协助病人翻身、拍背，减少坠积性肺炎及压疮的发生。

对意识不清的病人应注意安全护理。

7.每小时使用肝素盐水冲洗测压管道，以免局部血栓形成，注意严格无菌操作，每小时检查穿刺局部有无出血和血肿情况，每小时观察病人足背动脉、病人的皮肤温度和自我感觉。

8.仔细观察和发现反搏有效的征兆，反搏满意者表现为神志清醒，尿量增加，中心静脉压和左心房压在正常范围内、升压药物剂量大幅度减少甚至完全撤除。

根据病情逐渐减少主动脉球囊反搏比率，密切观察。

【健康指导】

1.合理休息、适当活动，嘱患者充分休息限制体力活动，避免情绪激动和紧张。

2.指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，尤其注意补充富含维生素C的食物，戒烟酒及刺激性食物。

3.预防感冒：

增强体质，注意保暖，预防感冒，如再次感冒应及时治疗。

4.出院后遵医嘱服用药物，了解药物的剂量用法和不良反应。

5．生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。

6．少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。

应适当控制糖类食品、食盐。

7．治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。

8.定期复查，一旦出现胸痛气促不适，应立即到医院就诊。

七、冠状动脉造影术护理常规

【评估和观察要点】

1、评估全身情况，抽血检查肝、肾功能、电解质、凝血指标等。

2、密切观察伤口情况，注意有无渗血、肿胀、痕斑、穿刺部位远端血供情况。

3、密切观察患者的心率、心律、血压变化，按医嘱予心电监护及血压监测。

■修订【护理问题及相关因素】

1.疼痛与疾病和手术操作有关。

2尿潴留与不习惯床上排便有关。

3.潜在并发症：

出血。

【护理措施】

1.术前指导：

备皮，更换衣服，勿穿内衣内裤，送导管室前排尿。

2.告知患者术中配合，如术中有心悸，胸闷不适立即告知医生，做好安慰解释工作，并给予相应处置。

3、经股动脉穿刺者，弹性绷带加压包扎8h，平卧12h，注意伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动。

经桡动脉穿刺者，卧床休息3~4h，注意伤口及桡动脉搏动情况，止血器予定时放气，指导手指适当做屈伸运动，腕关节勿弯曲、避免自行放气及拆除止血器。

4、嘱患者多饮水，根据病情及心功能情况8h内饮水2000~3000ml并做好记录，促进造影剂排出。

5、协助做好生活护理。

【健康指导】

1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。

2、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。

应适当控制糖类食品、食盐。

3、适当参加体力劳动和体育活动，如散步、打太极拳、做广播操等。

4、肥胖者要逐步减轻体重。

5、治疗高血压、糖尿病、高脂血症等与冠心病有关的疾病。

八、经皮冠状动脉腔内介入治疗（PCI）护理常规

【评估和观察要点】

1、评估全身情况，抽血检查肝、肾功能、电解质、凝血指标等。

2、密切观察伤口情况，注意有无渗血、肿胀、痕斑、穿刺部位远端血供情况，发现异常立即报告医生并协助处理。

3、密切观察患者的心率、心律、血压变化，按医嘱予心电监护及血压监测。

4.重点监测导管定位时、造影时、球囊扩张时及有可能出现再灌注心律失常时心电及血压的变化，如有异常，报告医生。

【护理问题及相关因素】

1.疼痛与疾病和手术操作有关。

2尿潴留与不习惯床上排便有关。

3.潜在并发症：

出血。

4.潜在并发症：

心肌梗死。

【护理措施】

■修订1.术前口服血小板聚集药物（择期PTCA者术前晚饭后开始口服肠溶阿司匹林和氯吡格雷。

对于行急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。

）

2、取舒适体位。

3、进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便在书中能顺利配合，术前备皮，更换衣服，勿穿内衣内裤，送导管室前排尿。

4、经股动脉穿刺者，弹性绷带加压包扎8h，平卧12h，注意伤口及足背动脉搏动情况，术肢制动。

经桡动脉穿刺者，卧床休息3~4h，注意伤口及桡动脉搏动情况，止血器予定时放气，指导手指适当做屈伸运动，腕关节勿弯曲、避免自行放气及拆除止血器。

5、嘱患者多饮水，根据病情及心功能情况8h内饮水2000~3000ml并做好记录，促进造影剂排出。

6、协助做好生活护理。

■修订7.术后常规给予低分子肝素皮下注射，注意观察有无出血倾向，如有渗血，牙龈出血、鼻出血、血尿等。

【健康指导】

1、生活要有规律，避免精神过度紧张和情绪波动。

2、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏等，多吃鱼、蔬菜、水果，豆类及其制品。

应适当控制糖类食品、食盐。

3、支架植入术后遵医嘱予抗血小板聚集药：

波立维75mg每日1次，肠溶阿司匹林0.lg每日1次。

告知患者肠溶阿司匹林和波立维的主要副作用有胃肠道刺激及出血，必须在饭后服用。

4.有效控制冠心病的各种危险因素，遵医嘱继续服用降压、降糖、调脂及抗凝药，巩固PCI的疗效，预防再狭窄发生。

定期门诊随访，定期监测出凝血时间等。