医疗质量管理核心制度.docx

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医疗质量管理核心制度

医疗管理核心制度

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一、首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。

若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。

坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。

被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二、三级医师查房制度

1.科主任、正副主任医师查房制度

科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。

1.1查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

1.2抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。

1.3利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。

1.4对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。

1.5听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高科室管理工作水平。

2.主治医师查房制度

2.1主治医师查房每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加。

主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成。

2.2对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。

2.3对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。

2.4对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

2.5对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。

2.6对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

2.7检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。

同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。

2.8决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。

2.9注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3.住院医师查房制度

3.1住院医师每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。

3.2对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。

3.3及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。

3.4向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。

3.5检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

3.6作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

4.院领导（行政各科室负责人）查房，每周1次，按院领导分工深入科室，检查工作，听取意见，发现问题，及时解决。

院长和业务副院长主要检查科室业务建设和医疗质量情况，并对科主任查房质量作出讲评，医务科科长每周业务查房一次。

三、病例讨论制度

1.临床病例（临床病理）讨论

1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。

临床科室与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

1.3举行临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

1.4开会时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

会议结束时由主持人作总结。

1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2.出院病例讨论

2.1医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2.2出院病例讨论会可以分科举行（由科主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。

2.3.1记录内容有无错误或遗漏。

2.3.2是否按规律顺序排列。

2.3.3确定出院诊断和治疗结果。

2.3.4是否存在问题，取得那些经验教训。

3.疑难病例讨论会：

3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加。

3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

4.术前病例讨论会：

4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

4.4讨论情况记入病历。

中等以上手术，也要进行相应讨论。

5.死亡病例讨论会：

5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告做出后一周内进行。

5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训。

5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

四、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科间会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一般要在当天内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3.急诊会诊：

被邀请的人员，必须随请随到（10分钟内）。

4.科内会诊：

由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：

由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6.院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。

应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。

会诊由申请科主任主持。

必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。

也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊：

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。

会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

五、急危重病人抢救及报告制度

1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形式及时报告医疗管理部门或医院总值班。

2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。

3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或医院总值班并安排专人协调抢救事宜，

4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。

凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

六、手术分级管理制度

为了确保手术及高风险有创操作安全和质量，规范各科室、医师的手术及有创操作管理，制定本制度。

1.手术及有创操作分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

依据其技术难度、复杂性和风险度，将分为四级：

1.1四级手术：

技术难度大、手术过程复杂、风险度大的手术。

1.2三级手术：

技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

1.3二级手术：

技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

1.4一级手术：

技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

2.手术医师分级

依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。

2.1住院医师

2.1.1住院医师：

从事住院医师岗位3年以内。

2.1.2高年资历住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上。

2.2主治医师

2.2.1主治医师：

从事主治医师岗位3年以内。

2.2.2高年资历主治医师：

从事主治医师岗位工作3年以上。

2.3副主任医师

2.3.1副主任医师：

从事副主任医师岗位工作3年以内。

2.3.2高年资副主任医师：

从事副主任医师工作3年以上者。

2.4主任医师

2.4.1主任医师：

从事主任医师工作3年以内。

2.5.2资深主任医师：

从事主任医师工作3年以上。

3.各级医师手术权限

3.1住院医师：

在上级医师指导下，可主持一级手术。

3.2高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3.3主治医师：

可主持二级手术。

3.4高年资主治医师：

可主持三级手术。

3.5副主任医师：

可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

3.6高年资副主任医师：

可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。

3.7主任医师：

可主持四级手术及一般新技术、新项目手术。

3.8资深主任医师：

主持四级手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

3.9对资格准入技术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

3.10新聘任各级医师开展手术前应有高一级的医师带教考核一定例数的手术，或由医学会专业委员会进行考核认定。

3.11任何级别手术医师的手术权限均不可超出所规定的手术权限。

4.手术权限

4.1在设备及技术条件允许情况下，可施行卫生行政主管部门规定的所有级别手术。

4.2单列有施行手术资格准入规定的，必须获得相应类别手术的资格准入授权，如器官移植等。

4.3对外聘及脱离本专业临床工作2年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

5.手术审批权限

手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术及不同情况、不同类别手术的审批权限。

5.1常规手术

5.1.1四级手术：

科主任审批。

5.1.2三级手术：

科主任审批。

5.1.3二级手术：

副主任医师以上审批。

5.1.4一级手术：

主治医师以上审批。

5.2资格准入技术

资格准入技术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。

由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。

已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。

该类手术申请需科主任审核签字，必要时报医务科和分管院长审批。

5.3高度风险手术

高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。

须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科或业务副院长审批。

5.4急诊手术

预期手术的级别在值班医生权限级别内时，可通知并施行手术。

若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。

原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。

但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。

急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示，情况允许即请上级医生参与手术。

5.5新技术、新项目、科研手术

5.5.1一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。

5.5.2高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报卫生厅审批。

七、查对制度

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2.手术室

2.1接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。

2.2实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。

2.3手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

2.4凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

2.5除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据。

3.药房

3.1配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.血库

4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

逐步推广使用条形码进行核对。

4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5.检验科

5.1采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。

5.4检验后，查对目的、结果。

5.5发报告时，查对科别、病房。

6.病理科

6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

6.4发报告时，查对单位。

7.医学影像科

7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

7.3使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏情况。

7.4发报告时，查对科别、病房。

8.理疗科及针灸室

8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9.供应室

9.1准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。

9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。

10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）。

10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

10.2诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

10.3发报告时查对科别、病房。

11.其他科室

应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

八、分级护理制度

1．特级护理

1.1病情依据：

1.1.1病情危重，随时需要进行抢救的患者。

1.1.2各种复杂或新开展的大手术后的患者。

1.1.3严重外伤和大面积烧伤的患者。

1.1.4某些严重的内科疾患及精神障碍者。

1.1.5入住各类ICU（重症监护病房）的患者

1.2护理要求：

1.2.1除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。

1.2.2严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

1.2.3制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

1.2.4重症患者的生活护理均由护理人员完成。

1.2.5备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

1.2.6观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

2．一级护理

2.1病情依据：

2.1.1重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

2.1.2生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

2.2护理要求：

2.2.1随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2.2.2加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

2.2.3定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

2.2.4观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

2.2.5观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

3．二级护理

3.1病情依据：

3.1.1急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；

3.1.2慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

3.2护理要求：

3.2.1定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压；

3.2.2协助、督促、指导患者进行生活护理。

3.2.3按要求做好一般护理记录单的书写。

4．三级护理

4.1病情依据：

生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

4.2护理要求：

4.2.1按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；

4.2.2定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；

4.2.3进行健康教育及康复指导。

九、病历书写基本规范与管理制度

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是：

1.病案首页：

准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2.入院记录：

2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.2一般项目填写齐全。

2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7有专科或重点检查：

具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3.病程记录：

3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2日常病程记录要求：

3.2.1对病危患者每天至少记录一次病程记录。

3.2.2对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.2.3对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.2.4病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.2.5要记录更改重要医嘱的原因。

3.2.6要记录辅助检查结果异常的处理措施。

3.2.7要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.2.8要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.3会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4.上级医师首次查房记录：

主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5.上级医师日常查房记录要求：

5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6.手术科室相关记录（含介入诊疗）

6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

6.2术前一天病程记录/术前小结。

6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。

6.5术后首次病程记录要及时完成。

6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7.辅助检查：

7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。

7.2手术前、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8.医嘱单的基本要求：

8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9.知情同意书：

9.1手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

9.3住院期间应按规定进行医患沟通，沟通的时间、地点、内容、参加人员等应如实填写在《医患沟通记录单》上，要有患者或家属签名。

10.出院记录：

10.1内容包括：

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。

10.2与交出院患者联