四川地区科学技术厅.docx
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四川地区科学技术厅
附表：
四川省省级科普基地认定申请表
申报单位名称（单位盖章）
单位地址
单位法定代表人（签字）
联系人及电话
填表日期
四川省科学技术厅制
填写说明
1.严格按照报表设定的格式如实填写，不得自行增删报表栏目（内部表格可自行扩充），字体统一采用5号宋体。
2.“申报单位名称”需为法人单位名称，“申报基地名称”是指申报单位内具有科普功能的场所，可与“申报单位名称”相同。
3.报表采用A4复印纸双面打印装订，要求目录和页码标注清晰，另行提供的材料应与申报表一并装订。
4.申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。
5.市州科技行政主管部门需写明推荐理由和意见，负责人签字，并加盖市州科技行政主管部门公章后报出。
一、基本信息
申报单位名称
申报基地名称
上级主管单位
基地详细地址
通讯地址
邮政编码
法定代表人
联系人
固定电话
移动电话
传真
公共邮箱
二、基地类型（单选）
□场馆类：
展示涵盖多学科、多领域或专题性科普知识的有形互动展品为主，长期面向公众开展
科普活动的固定场所，包括科技馆、教育文化场馆以及高等院校、科研机构和其他组
织内部具有科普功能并有条件向公众开放的场馆、实验室等。
□自然保护地类：
具有突出科技内涵和科普功能的国家公园、自然保护区、森林公园、湿地公园、风景名胜区等自然资源保护场地。
□生产示范类：
在技术创新、环境保护、生物医药、食品健康、现代农业等领域，既具有行业代
表性，又具备面向公众开展科普活动能力的企业、产业园区等。
□教育培训类：
针对科普从业人员、科普志愿者、普通公众（青少年、城镇居民等）开展科普培
训和实践的机构。
□信息传媒类：
具有全省覆盖能力，以电子媒介、印刷媒介等为载体，面向公众开
展科普工作的机构。
三、科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）
□有（请附书面材料）□无
四、科普工作人员情况
专职人员数：
名；兼职人员数：
名。
专兼职
姓名
年龄
专业
学历
职称
从事科普工作年限
五、科普展示场所总面积：
m2，其中室内场馆m2，室外m2，多功能报告厅m2。
六、每年对外开放时间：
天，其中，实行优惠或免费开放时间：
天。
七、每年接待公众：
人次。
八、科普经费年度投入情况
政府投资：
万元；社会赞助：
万元。
单位自筹：
万元；其他：
万元。
九、基地对外宣传渠道
□网站/网页，网址：
微博，名称：
□微信，名称：
十、基地总体概况（包括申报单位简介、基地科普主题及特色、基地创建历程、发展愿景等，不超过1000字）。
十一、科普展示内容体系（不超过1000字，要求层次清晰）。
十二、列出展示基地科普特色的照片一套，并在每张照片下面做简要说明（照片数量不超过20张，说明文字不超过50字）。
十三、列出基地为公众提供的科普宣传品清单（限5种以内，并附样品一套）。
序号
宣传品名称
载体形式
传播量
1
2
3
4
5
十四、基地科普解说词一套（不超过2000字）。
十五、提供获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明），并在每张证书下面做简要介绍（介绍文字不超过50字）。
十六、列出近三年来基地开展的科普典型活动清单（限10个以内）。
序号
年月
活动名称
主要参与对象
取得成效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
十七、其他证明材料清单（附后）。
1.单位法人证书或营业执照及相关资质（如：
4A级旅游景区证书等）的证明材料；
2.场地设施、仪器设备等证明材料；
3.申报单位认为需要提交的其他材料。
十八、申报单位承诺书。
本单位承诺，本材料符合国家各项法律法规，填报内容真实有效，对填报内容承担一切责任。
申报单位负责人（签字）
单位（公章）
年月日
十九、市（州）科技行政主管部门或省直主管部门推荐单位意见及联系人。
主管部门负责人（签字）
单位（公章）
年月日
联系人：
联系电话：
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